Xử trí vết thương vùng mặt - Bộ y tế 2015

I. ĐẠI CƯƠNG

- Vùng mặt là nơi đóng vai trò quan trọng về chức năng, thẩm mỹ. Vì vậy, xử trí vết thương vùng mặt cũng nhằm vào hai mục tiêu trên.

- Từ ngoài vào trong, vùng mặt gồm:

•  Lớp da, tổ chức dưới da
•  Lớp cơ mặt
•  Hệ thống mạch máu, thần kinh
•  Cấu trúc xương

- Trong đó, mũi là bộ phận trung tâm của mặt, đóng vai trò quan trọng về thẩm mỹ.

II. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán vết thương vùng mặt thường không khó, bệnh nhân thường đến viện sau tai nạn với vết rách da, chảy máu vùng mặt. Với bất kì tổn thương nào vùng mặt, việc đầu tiên là đánh giá chức năng sinh tồn theo các bước ABC (đường thở, hô hấp, tuần hoàn). Việc xử trí tùy thuộc mức độ tổn thương.

1. Hỏi bệnh

• Nhân viên y tế cần hỏi người nhà về khoảng tỉnh của bệnh nhân, tình trạng tri giác từ sau khi chấn thương, loại trừ chấn thương sọ não.
• Khai thác cơ chế chấn thương: với chấn thương đầu di động, thường có nhiều tổn thương kèm theo, cần kiểm soát kỹ, tránh bỏ sót thương tổn.
• Hỏi về nơi xảy ra tai nạn: vết thương do ngã vào đầm, ruộng thường có mặt của vi khuẩn kị khí.

2. Khám lâm sàng

− Cơ năng: có thể khó thở, ho sặc nếu tổn thương gây cản trở đường thở, tràn máu vào vùng hạ họng, thanh quản. Bệnh nhân đau vùng vết thương, với tổn thương vỡ nhãn cầu, bệnh nhân đau dữ dội khi chạm vào nhãn cầu. Các rối loạn chức năng khác như: song thị, há miệng hạn chế, ngạt tắc mũi.

− Thực thể:

+ Nhìn: đánh giá vị trí thương tổn, bờ vết thương, mức độ bẩn, dị vật, biến dạng của vùng mặt, lõm nhãn cầu khi có vỡ nhãn cầu, vết bầm tím ngoài da.

+ Sờ: phải theo trình tự, nhẹ nhàng, so sánh hai bên.

• Vùng ổ mắt: sờ các bờ ổ mắt.
• Vùng thái dương mỏm tiếp: tìm các điểm đau chói, di lệch xương.
• Sờ nắn sàn mũi qua cửa mũi trước.
• Sờ nắn cung hàm trên dọc theo rãnh tiền đình lợi môi từ phần dưới gò má bên này sang bên kia.
• Tìm di động bất thường.

+ Thăm dò độ sâu của vết thương: việc thăm dò này có thể thực hiện tại phòng băng hoặc trong lúc mổ.

3. Cận lâm sàng

− Xquang: phim blondeau: đánh giá tổn thương tháp mũi, ngành lên xương hàm trên, xương chính mũi, xoang trán, xoang hàm.

• Phim Hirzt: đánh giá tổn thương xoang sàng, xoang bướm, cung gò má.
• Phim sọ nghiêng: đánh giá xương chính mũi, ngành lên xương hàm trên, vùng tiền đình mũi, xương hàm dưới.

− CT vùng mặt: có giá trị cao trong đánh giá thương tổn xương vùng mặt. Có thể thấy di lệch xương, hình ảnh mờ các xoang do tổn thương, xác định vùng tổn thương nguy hiểm như thành sau xoang trán, trần sàng, hố sàng, xoang bướm, ống thị giác.

III. CHẨN ĐOÁN PHÂN LOẠI

1. Chẩn đoán vết thương phần mềm

•  Phân loại tổn thương: loại giập nát, xước trợt da, loại thủng da sâu tới tổ chức bên dưới hoặc tổn thương kèm liệt các nhánh thần kinh cảm giác, vận động.
•  Phân loại theo mức độ nhiễm bẩn: vết thương chứa dị vật, vết thương mất chất, vết thương hoại tử...

2. Chẩn đoán phân loại chấn thương sọ mặt

Chấn thương sọ mặt được chia thành ba tầng:

2.1. Tầng trên

Gồm những chấn thương vào tầng trán và vùng ổ mắt.

2.2. Tầng giữa

Rất phức tạp, phân loại:

2.2.1. Những chấn thương ảnh hưởng đến khớp nhai

− Đường vỡ ổ răng hàm trên.

− Đường vỡ Lefort I: cắt qua các huyệt răng hàm trên, qua xoang hàm, sàn hốc mũi và chân vách ngăn.

− Đường vỡ ngang qua mặt: gồm hai đường vỡ:

•  Đường vỡ Lefort II: bắt đầu từ lồi củ xương hàm, chạy thẳng lên trên, vào trong, cắt qua phần cao của xoang hàm, qua sàn ổ mắt, thành trong ổ mắt và vùng mũi sàng.
•  Đường vỡ Lefort III: đường vỡ phân ly sọ mặt.

Ngoài những nét chính của đường vỡ trên còn gặp những biến dạng khác của đường vỡ.

− Đường vỡ dọc: đi qua chính giữa mặt, bắt đầu từ khớp mũi trán, chạy thẳng xuống dưới giữa hai xương chính mũi, cắt qua vách ngăn mũi, sàn mũi và cung răng hàm trên.

− Các dạng vỡ không điển hình: Bao gồm các đường vỡ ngang, dọc, xiên hoặc phối hợp.

2.2.2. Những chấn thương không làm dịch chuyển cung răng và khớp nhai

2.3. Tầng dưới

Gồm những chấn thương vào xương hàm dưới.

IV. XỬ TRÍ

Trường hợp cấp cứu: bệnh nhân khó thở do tổn thương gây cản trở đường thở, tràn máu vào đường thở thì có thể đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu.

1. Xử trí vết thương phần mềm

•  Cần thực hiện càng sớm càng tốt sau chấn thương. Trong thời gian chờ phẫu thuật, vết thương cần được giữ ẩm bằng cách dùng gạc thấm đẫm huyết thanh phủ lên vết thương.
•  Làm sạch vết thương, thăm dò đến tận đáy vết thương, loại bỏ hết dị vật.
•  Với vết thương không mất chất: cắt lọc tiết kiệm, khâu phục hồi theo bình diện giải phẫu, phẫu thuật phải cố gắng đưa vết sẹo vào vùng giáp ranh giữa hai đơn vị da cạnh nhau.
•  Vết thương mất chất: có thể dùng vạt mũi trán, vạt mũi má hay vạt da tại chỗ tùy vị trí tổn thương.
•  Vết thương bầm giập chỉ cần chườm lạnh.
•  Vết thương được coi là sạch khi không bị xuyên thủng qua lớp biểu bì, không chứa dị vật trong lớp biểu bì.

2. Tổn thương xương

2.1. Chấn thương tầng trên sọ mặt

− Loại vỡ xoang trán không di lệch: loại này thường không gây rách niêm mạc xoang nên ít khả năng hình thành u nhầy xoang trán thứ phát. Nếu không kèm các biến chứng khác thì không bắt buộc phải phẫu thuật, tuy nhiên cần theo dõi chặt chẽ cả về lâm sàng và điện quang.

− Vỡ xoang trán có di lệch hoặc lún xương mà độ lún sâu hơn chiều dày thành trước xoang trán phải được phẫu thuật để tránh tai biến do viêm xoang gây ra. Những mảnh vỡ tách rời thành xoang phải được nâng lên, niêm mạc bong phải được đặt trở lại.

− Các loại phẫu thuật như:

•  Phẫu thuật xoang trán có giới hạn.
•  Phẫu thuật xoang trán mở rộng.
•  Phẫu thuật loại trừ xoang trán (sọ hóa xoang trán).

2.2. Chấn thương tầng giữa sọ mặt

• Những đường gãy xương hàm trên không di lệch, khớp nhai bình thường: việc phẫu thuật có thể không đặt ra nhưng cần cố định hai cung hàm, ăn qua sonde để tránh di lệch thứ phát do co kéo.
• Đường gãy có di lệch nhẹ kèm gãy răng: đặt nẹp cung răng bắc cầu qua phần răng gãy, chỉ thép được buộc chắc vào 2 – 3 răng lành ở hai bên răng gãy. Cung răng hàm trên được buộc cố định vào cung răng hàm dưới. Đặt sonde ăn qua vị trí mất răng.
• Đường gãy di lệch mất gần như toàn bộ các răng hàm: đặt nẹp qua cung răng bị gãy, buộc nẹp vào cung răng hàm dưới rồi cố định hai cung răng bằng chỉ thép. Trường hợp vỡ xương khẩu cái kèm theo phải cố định bằng nẹp vít trước.
• Đường vỡ qua sàn ổ mắt phải sử dụng đường rạch da dưới mi mắt, đường rạch cho phép ta xử lý chấn thương bờ dưới ổ mắt và sàn ổ mắt.
• Đường gãy làm tổn thương phức hợp liên quan đến vùng Zygoma: đường rạch vuông góc với đuôi mắt, ngay trên bờ ngoài ổ mắt. Trường hợp vỡ vùng Zygoma làm nhiều mảnh, lan rộng vào thành ngoài ổ mắt nên sử dụng đường rạch Unterberger (qua hai thái dương, vòm đỉnh trán, vết rạch phải chừa lại màng xương). Cố định xương bằng nẹp vít.
• Những trường hợp gãy phức tạp đôi khi cần phối hợp các đường rạch để bộc lộ tổn thương.

2.3. Chấn thương tầng dưới sọ mặt

• Phương pháp chỉnh hình: áp dụng với gãy thân xương hàm dưới còn răng: các phương pháp như: buộc dây, nắn chỉnh hình bằng cung kim loại.
• Phẫu thuật: mục đích cố định các đoạn gãy của xương hàm dưới không còn răng.
• Cố định răng vào cung kim loại sau đó có thể treo vào bờ hố lê, ổ mắt, gò má hoặc mấu ngoài của xương trán.