Ung thư thanh quản - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG

•  Ung thư thanh quản là các khối u ác tính xuất phát từ biểu mô thanh quản (gồm ba tầng).
•  Ung thư thanh quản thuộc vùng đường hô hấp - tiêu hóa trên (V.A.D.S).
•  Ở Việt Nam ngày càng gặp nhiều thể ung thư thanh quản đơn thuần hơn là ung thư hạ họng. Ung thư thanh quản đứng hàng thứ hai sau ung thư vòm mũi họng, đại đa số là nam (96,9%), tập trung ở độ tuổi 45-65.

2. NGUYÊN NHÂN

Các yếu tố nguy cơ gây ung thư thanh quản gồm:

•  Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là thuốc lá và rượu, sự phối hợp giữa rượu - thuốc lá càng làm tăng nguy cơ cao hơn.
•  Một số yếu tố nguy cơ ít quan trọng hơn như trào ngược dạ dày, phóng xạ, thoát vị thanh quản, u nhú thanh quản...
•  Một số viêm thanh quản mạn tính (bạch sản, hồng sản) là những viêm thanh quản có nguy cơ cao, bởi vì có nguy cơ chuyển thành thành ác tính từ 10-40%.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán lâm sàng

3.1.1. Triệu chứng cơ năng

- Khàn tiếng: là triệu chứng sớm và chủ yếu, biểu hiện với giọng khàn, kéo dài và tăng dần, điều trị nội khoa không đỡ. Tính chất khàn thô, cứng (rè, giọng cứng như gỗ).

- Các dấu hiệu cơ năng khác:

•  Ho khan, rồi ho khạc đờm nhầy lẫn máu.
•  Khó chịu ở họng, cảm giác như có dị vật.
•  Rối loạn về nuốt: có khi khối u lan ra ngoài thanh quản đến hạ họng gây ra nuốt vướng, nghẹn, đau.
•  Khó thở thanh quản: khi khối u lan rộng che lấp lòng thanh quản.

3.1.2. Triệu chứng thực thể

- Hạch cổ: thường xuất hiện muộn hạch cổ nhóm II, III, tuy nhiên có thể xuất hiện sớm trong ung thư vùng thượng thanh môn. Cần đánh giá vị trí, số lượng, độ chắc, và sự di động của hạch cổ.

- Soi thanh quản:

•  Soi thanh quản gián tiếp bằng gương soi thanh quản.
•  Soi thanh quản bằng ống mềm qua đường mũi hoặc bằng ống cứng 70-90o: quan sát thấy khối u ở dây thanh, khối u thường ở dạng u sùi, loét, hoặc có khi thâm nhiễm, chỉ biểu hiện thay đổi tính chất, màu sắc niêm mạc.
•  Soi thanh quản trực tiếp: soi treo thanh quản và đánh giá dưới kính hiển vi phẫu thuật hoặc dùng các ống nội soi 0, 30 700, cho phép đánh giá chính xác hơn sự lan rộng của u, nhất là ở các vùng khó nhìn thấy như hạ thanh môn, mép trước dây thanh, chân sụn thanh thiệt, buồng thanh thất.

- Trong trường hợp khối u to, có thể làm bít lấp thanh môn, cần phải mở khí quản trước khi soi.

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. Sinh thiết để xác định bản chất khối u và xác định chẩn đoán

3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

•  Chụp X quang phổi hay chụp cắt lớp ngực: để đánh giá di căn phổi.
•  C.T. scan và MRI với tiêm thuốc cản quang, cho phép đánh giá sự lan của khối u, đặc biệt ở các vị trí mép trước dây thanh, hạ thanh môn, các khoang của thanh quản như khoang giáp móng thanh thiệt, khoang cạnh thanh môn, hoặc sự lan của u đến hạ thanh môn, sụn giáp, sụn nhẫn. Bên cạnh đó có thể đánh giá tình trạng hạch cổ.
•  Siêu âm vùng cổ: phát hiện các hạch cổ mà không khám thấy trên lâm sàng.
•  Panendoscopy: thường làm trước khi phẫu thuật, soi kiểm tra toàn bộ thanh khí thực quản, đánh giá lan rộng của khối u đồng thời Pan cho phép phát hiện các ung thư thứ hai xuất hiện đồng thời ở trên đường hô hấp, tiêu hóa trên.
•  PET scan với mục đích phát hiện các ổ di căn, phân biệt tái phát với các tổn thương hoại tử sụn do tia hoặc các di chứng do điều trị, phát hiện các ổ ung thư thứ hai...

3.3. Chẩn đoán giai đoạn

Theo phân loại quốc tế TNM:

•  Tis
•  T1: Khối u giới hạn dây thanh.
•  T1a: khối u ở một dây thanh
•  T1b: Khối u lan hai dây thanh
•  T2: Khối u ở hai dây thanh, lan lên thượng thanh môn hoặc xuống hạ thanh môn, vận động dây thanh bình thường.
•  T3: Khối u làm cố định sụn phễu, dây thanh.
•  T4: Khối u lan rộng ra ngoài thanh quản.

3.4. Chẩn đoán phân biệt

Lao thanh quản, các u lành tính của thanh quản: như papilloma, sacoidose, polyp, hạt xơ...

4. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

4.1. Đối với khối u T1 thanh môn

− Chủ yếu là điều trị bằng phẫu thuật, có thể phẫu thuật với laser CO2, phẫu thuật này được thực hiện dưới soi treo vi phẫu, thường không phải mở khí quản. Trong trường hợp khối u lan nhiều vào mép trước dây thanh có thể phẫu thuật bằng phương pháp mở sụn giáp cắt dây thanh hoặc cắt thanh quản trán bên.

• Phẫu thuật ở giai đoạn T1 này thường không nặng nề, nhất là với phương tiện vi phẫu thuật thanh quản với laser CO2, chất lượng giọng vẫn giữ khá tốt, tránh được các biến chứng do tia xạ.

− Xạ trị: thường được chỉ định cho khối u T1b, lan rộng cả hai dây thanh. Liệu trình tia xạ phải mất 6 tuần, phương pháp này giúp bảo tồn thanh quản tốt hơn. Nếu thất bại có thể vớt lại bằng phẫu thuật. Biến chứng sớm là nuốt đau, phù nề thanh quản. Biến chứng muộn là xơ thanh quản, hoại tử sụn, hay suy giáp. Tỷ lệ sarcoma do tia xạ thấp.

4.2. Đối với ung thư thanh quản T2

• Phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trên nhẫn: Phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trên nhẫn kiểu CHEP cho các ung thư giai đoạn T2, một số T3. Phẫu thuật này giúp có thể lấy hết bệnh tích mà vẫn giữ được chức năng của thanh quản.
• Hiện nay với các trung tâm có hệ thống chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán giải phẫu bệnh lý tốt, có thể phẫu thuật bằng laser CO2 trong một số trường hợp khối u T2.
• Xạ trị: thường chỉ định trong các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật hoặc bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật.

4.3. Ung thư giai đoạn muộn T3, T4

- Điều trị chủ yếu hiện nay ở Việt Nam vẫn là cắt bỏ thanh quản toàn bộ kèm nạo vét hạch cổ, phối hợp với tia xạ sau mổ. Liều tia vào diện u là 60-70Gy, vào hạch cổ là 50Gy nếu hạch âm tính và 60-70Gy nếu hạch có di căn.. Khó khăn nhất là bệnh nhân bị mất thanh quản, không thể nói được.

- Tuy nhiên với sự phát triển vấn đề phục hồi phát âm: Lắp van phát âm khí thực quản, tập nói giọng thực quản hoặc sử dụng thanh quản điện có thể giúp cho bệnh nhân lấy lại được giọng nói.

•  Một xu hướng khác cho điều trị ung thư thanh quản giai đoạn muộn là vẫn bảo tồn thanh quản với hoá xạ trị đồng thời, protocol hoá chất gồm Cisplatin và 5 FU
•  Xạ trị đơn thuần chỉ áp dụng cho những trường hợp ung thư lan rộng, không còn khả năng phẫu thuật, hoặc những trường hợp bị tái phát tại chỗ, di căn xa như một trị liệu vớt vát.

5. TIẾN TRIỂN

- Tại chỗ và vùng:

•  Lên băng thanh thất qua buồng Morgagnie.
•  Lên cao hơn: xâm lấn vào sụn nắp thanh thiệt, đáy lưỡi.
•  Xuống hạ thanh môn, khí quản.
•  Sang bên đối diện (thường gặp lan qua mép trước).
•  Ra ngoài: vào xoang lê, máng họng thanh quản - hạ họng.
•  Ra sau: vào miệng thực quản.
•  Ra ngoài da...
•  Di căn hạch cổ.

- Di căn xa: phổi, gan, thận, xương...

- Ở giai đoạn muộn: bệnh nhân có thể bị suy kiệt, nhiễm độc bởi ung thư..

6. TIÊN LƯỢNG

•  Phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh.
•  Phụ thuộc vào chọn lựa phương pháp điều trị đúng và triệt để.
•  Tiên lượng sống sau 5 năm đạt trên 60%.
•  Tiên lượng xấu khi xuất hiện ung thư thứ hai.