Ung thư tế bào đáy - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG

• Là loại u ác tính gồm những tế bào giống với tế bào ở lớp đáy của thượng bì. Nguồn gốc thực sự của ung thư tế bào đáy còn chưa rõ ràng.
• Đây là loại ung thư da hay gặp nhất, chiếm khoảng 75% các loại ung thư da. Bệnh thường gặp ở người trên 50 tuổi.

2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

a) Ánh nắng mặt trời

Tia cực tím được cho là nguyên nhân chủ yếu gây ung thư tế bào đáy. Chùm tia cực tím có thể tác động trực tiếp hay gián tiếp gây nên sai lệch quá trình tổng hợp ADN trong quá trình phân chia tế bào. Những sai lệch này luôn được sửa chữa một cách kịp thời, nhưng vì một lý do nào đó không được sửa chữa, các tế bào phát triển không kiểm soát gây ung thư.

b) Những biến đổi về gen

• Gen p53 mã hóa cho protein p53 có tác dụng ức chế sự phát triển của các tế bào u. Ở những người bệnh có gen p53 không hoạt động, khả năng bị ưng thư da cao.
• Gen BRAF là gen mã hóa của protein thuộc họ raf/mil có vai trò điều hòa sự dẫn truyền thông tin trong tế bào theo hệ thống MAP kinase/ERKs trong quá trình phân chia và biệt hóa của tế bào. Đột biến của gen này thường gây một số loại ung thư như u lympho không-Hodgkin, ung thư trực tràng, ung thư phổi, ung thư tuyến giáp và ung thư tế bào hắc tố.
• Gen "patched" nằm trên chromosome thứ 9, có tác dụng trực tiếp làm tăng cường quá trình chết theo chương trình (apoptosis) của các tế bào u.

3. CHẨN ĐOÁN

a) Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và xét nghiệm mô bệnh học.

- Lâm sàng

+ Thể u

• Là thể hay gặp nhất trong các thể của ung thư tế bào đáy.
• Vị trí chủ yếu ở vùng đầu, cổ và nửa trên thân mình.
• Thường bắt đầu là u nhỏ, mật độ chắc, trên có giãn mạch, không ngứa, không đau, tiến triển chậm, tăng dần về kích thước, lan ra xung quanh, thâm nhiễm, xâm lấn đến các tổ chức dưới da. Tổn thương có thể loét, dễ chảy máu, đóng vảy tiết đen, bờ nổi cao với các sẩn bóng, chắc được gọi là “hạt ngọc ung thư”.
• Hình ảnh mô bệnh học có lớp thượng bì bị phá hủy. Các tế bào ung thư có nhân thẫm màu, hình bầu dục sắp xếp thành khối, giới hạn rõ, được bao bọc xung quanh bởi các bó xơ.

+ Thể nông

• Tổn thương dát, sẩn màu hồng hoặc đỏ nâu, có vảy da, trung tâm tổn thương thường lành.
• Bờ hơi nổi cao giống như sợi chỉ.
• Vị trí thường gặp là ở vùng thân và ít có xu hướng xâm lấn.
• Trên hình ảnh mô bệnh học thấy các tế bào ung thư khu trú ở thượng bì, có thể xâm lấn xuống trung bì nông.

+ Thể xơ

• Thường gặp ở vùng mũi hoặc trán.
• Thương bằng phẳng với mặt da, đôi khi thành sẹo lõm, thâm nhiễm, trên có các mạch máu giãn, giới hạn không rõ ràng với da lành.
• Thể này có tỉ lệ tái phát rất cao sau điều trị.
• Trên hình ảnh mô bệnh học thấy các tế bào ung thư thẫm màu x en kẽ các tế bào xơ, giới hạn không rõ, đôi khi xâm lấn xuống trung bì sâu.
• Các thể trên đây đều có thể loét hoặc tăng sắc tố.

- Cận lâm sàng: sinh thiết bờ tổn thương làm mô bệnh học để chẩn đoán xác định.

b) Chẩn đoán giai đoạn

Xác định giai giai đoạn của ung thư theo phân loại TNM của AJCC (American Joint Commitee on Cancer): T (Tumour) -u, N (Lymph node)-hạch, M (Distant metastases)-di căn xa.

• Giai đoạn o: ToNoMo
• Giai đoạn I: T1N0M0
• Giai đoạn II: T bất kỳ, N1-3, M0
• Giai đoạn III: T bất kỳ, N bất kỳ, M1

c) Chẩn đoán phân biệt

• Lupus lao: tổn thương cơ bản là các củ lao, màu đỏ nâu ấn kính có màu vàng, châm kim dễ dàng như châm vào bơ. Xét nghiệm mô bệnh học có tổn thương thành nang. Các xét nghiệm khác như nuôi cấy hoặc PCR để xác định chẩn đoán.
• Lupus ban đỏ kinh diễn: bệnh thường gặp ở phụ nữ trung niên. Tổn thương là dát đỏ, giới hạn rõ ở vùng da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Vảy trên thương tổn dày, khó bong. Khi lấy bỏ lớp vảy có thể thấy hiện tượng teo da, dày sừng quanh nang lông.
• Ung thư tế bào hắc tố: trường hợp ung thư tế bào đáy có tăng sắc tố rất dễ nhầm với ung thư tế bào hắc tố. Ung thư tế bào hắc tố rất ác tính, thường tiến triển nhanh, hiện tượng tăng sắc tố không đồng nhất.
• Bệnh Paget ngoài vú: tổn thương là dát đỏ, giới gạn rõ thường gặp ở bộ phận sinh dục, không ngứa, không đau, tiến triển lâu và có thể liên quan với ung thư vùng tiết niệu sinh dục. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết làm mô bệnh học.

4. ĐIỀU TRỊ

a) Nguyên tắc điều trị

• Loại bỏ triệt để tổ chức ung thư.
• Điều trị phủ tổn khuyết, đảm bảo chức năng và thẩm mỹ sau khi cắt bỏ tổn thương u.

b) Điều trị cụ thể

Loại bỏ tổ chức ung thư

* Phẫu thuật

- Nguyên tắc: loại bỏ triệt để tổ chức ung thư.

- Các biện pháp phẫu thuật

+ Phẫu thuật cắt bỏ rộng tổn thương

• Cắt bỏ cách bờ tổn thương: ít nhất là 0,5 cm
• Độ sâu: cần cắt bỏ đến tổ chức mỡ dưới da

+ Phẫu thuật MOHs: phẫu thuật cắt bỏ từng lớp và kiểm tra tình trạng tổ chức u trên lát cắt ở các vị trí bằng kính hiển vi sau khi nhuộm Hematoxyline-Eosine. Những vị trí còn tế bào ung thư sẽ được tiếp tục cắt bỏ cho đến tổ chức da lành. Đây là một phương pháp điều trị tế bào đáy cho kết quả tốt, giúp cho bác sĩ xác định ngay được việc loại bỏ hết tổ chức ung thư trong quá trình phẫu thuật, tiết kiệm được tổ chức da lành xung quanh và giảm tối đa mức độ tái phát của bệnh. Tuy nhiên, phẫu thuật Mohs đòi hỏi các trang thiết bị hiện đại. Người bệnh phải trải qua nhiều lần phẫu thuật, tốn kém về thời gian và kinh phí.

+ Điều trị phủ tổn khuyết

• Phẫu thuật tạo hình phủ tổn khuyết sử dụng các vạt da tại chỗ hoặc từ xa, vá da toàn bộ hay da mỏng.
• Để lành sẹo tự nhiên.

* Các biện pháp điều trị khác hoặc độc lập hoặc kết hợp với phẫu thuật

- Nitơ lỏng với nhiệt độ -196OC

- Laser CO2 làm bốc bay tổ chức u

- Đốt điện

- Xạ trị

+ Tia xạ chiếu ngoài

• Tia X hoặc tia Gamma (télécobalt)
• Liều chiếu không quá 2Gy/buổi
• Thời gian 10-30 buổi/3-6 tuần
• Tổng liều không quá 60Gy.
• Chiếu cách bờ tổn thương 1-1,5cm.

+ Tịa xạ bên trong: cấy vào khối u sợi Iridium 192

- Quang hóa liệu pháp (photo dynamic therapy- PDT):

• Dùng 5-méthylaminolévunilate (MAL)
• Chiếu laser màu 635 nm

- Điều trị hóa chất tại chỗ: sử dụng một trong các thuốc sau:

• Fluouracin (5FU) 5%: ống 20g, bôi 1-2 lần/ngày lên tổn thương trong thời gian 3-4 tuần.
• Imiquimod kem 5%, mỗi ngày bôi một lần, thoa nhẹ lên tổn thương khi bôi thuốc, rửa sạch sau 6 tiếng đồng hồ. Mỗi tuần bôi 3 ngày. Thời gian điều trị tối đa 16 tuần.

- Theo dõi sau điều trị

- Mục đích

• Phát hiện tái phát
• Phát hiện tổn thương ung thư mới

- Thời gian theo dõi

• Năm đầu sau phẫu thuật theo dõi 3 tháng/lần
• Sau đó 6 tháng/lần

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Ung thư tế bào đáy tiến triển chậm, tổn thương có thể lan rộng, xâm lấn tổ chức xung quanh gây biến dạng và làm rối loạn chức năng của một số cơ quan bộ phận như mũi, miệng và mắt. Nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời, cắt bỏ rộng tổn thương, tiên lượng của bệnh rất tốt.

6. PHÒNG BỆNH

• Tránh ánh nắng mặt trời: mặc quần áo dài tay, mang mũ rộng vành, sử dụng kem chống nắng đúng quy cách.
• Chẩn đoán và điều trị sớm các ung thư tế bào đáy mới xuất hiện.
• Khám định kỳ 1-2 lần/ năm để phát hiện tình trạng tái phát hoặc các tổn thương ung thư mới ở các đối tượng có nguy cơ cao như nông dân, ngư dân, công nhân các nông lâm trường...