THAI CHẾT LƯU TRONG TỬ CUNG

Trong thời gian sống trong tử cung, mặc dù được người mẹ bảo vệ nhưng thai vẫn có thể bị chết ở bất kỳ thời điểm nào. Định nghĩa về thai chết lưu không thống nhất giữa các nước khác nhau, chúng ta quan niệm thai chết lưu là tất cả các trường hợp thai bị chết mà còn lưu lại trong tử cung trên 48 giờ. Trong nhiều trường hợp thai chết lưu rất khó tìm thấy nguyên nhân. Thai chết lưu gây ra hai nguy cơ lớn cho người mẹ.

•  Rối loạn đông máu dưới dạng chảy máu vì đông máu rải rác trong lòng mạch.
•  Nhiễm trùng nhanh và nặng khi ôi vỡ lâu.

Bên cạnh đó, còn có những ảnh hưởng ít nhiều đến tâm lý, tình cảm của người mẹ, đặc biệt là ở những trường hợp hiếm con.

1. NGUYÊN NHÂN

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra thai chết lưu và cũng có nhiều trường hợp thai chết lưu mà không tìm được nguyên nhân.

1.1. Nguyên nhân từ phía mẹ

- Mẹ bị các bệnh lý mạn tính: viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi, bệnh tim, huyết áp cao..

- Mẹ bị các bệnh nội tiết: Basedow, thiểu năng giáp trạng, đái tháo đường, thiểu năng hay cường năng thượng thận.

- Nhiễm độc thai nghén từ thể nhẹ đến thể nặng đều có thể gây ra thai chết lưu. Tỷ lệ thai chết lưu càng cao khi nhiễm độc thai nghén càng nặng và không được điều trị hay điều trị không đúng. Bệnh kéo dài nhiều ngày làm cho thai suy dinh dưỡng và chết.

- Mẹ bị các bệnh nhiễm ký sinh trùng như sốt rét (đặc biệt là sốt rét ác tính làm cho thai chết gần như 100%), nhiễm vi khuẩn (như giang mai...), nhiễm virus (viêm gan, quai bị, cúm, sởi...). Trong các trường hợp nặng thai có thể chết vì:

•  Tác động trực tiếp của nguyên nhân gây bệnh lên thai, lên bánh rau.
•  Tình trạng sốt của mẹ, thai rất kém chịu đựng với tình trạng sốt của người mẹ. Khả năng thải nhiệt của thai là rất kém. Hệ thống điều nhiệt của thai chưa hoạt động.

– Mẹ bị nhiễm độc mạn tính, hay cấp tính, bị chiếu tia xạ, đặc biệt là trong thời gian đầu khi mới có thai.

– Một số yếu tố thuận lợi làm cho thai chết lưu là:

•  Tuổi của mẹ: tỷ lệ thai chết tăng cao ở những người mẹ trên 40 tuổi, nguy cơ thai chết lưu cao gấp 5 lần so với nhóm phụ nữ trẻ.
•  Dinh dưỡng kém, lao động vất vả, đời sống khó khăn.

1.2. Nguyên nhân từ phía thai

•  Rối loạn nhiễm sắc thể: là nguyên nhân chủ yếu của thai dưới 3 tháng bị chết. Rối loạn nhiễm sắc thể có thể là do di truyền từ bố mẹ, có thể là do đột biến trong quá trình tạo noãn, tạo tinh trùng, thụ tinh và phát triển của phôi. Tỷ lệ rối loạn nhiễm sắc thể tăng lên rõ ràng theo tuổi của mẹ, đặc biệt là ở các bà mẹ trên 40 tuổi.
•  Thai dị dạng: não úng thuỷ, vô sọ, phù thai rau.
•  Bất đồng nhóm máu giữa mẹ và con do yếu tố Rh, thai rất dễ bị chết lưu ở các lần có thai tiếp theo.
•  Thai già tháng: bánh rau bị lão hoá, không bảo đảm nuôi dưỡng thai, dẫn đến thai chết lưu nếu không được xử trí kịp thời.
•  Đa thai: thai có thể chết trong trường hợp truyền máu cho nhau, thai cho máu dễ bị chết lưu. Hơn nữa trong quá trình phát triển một thai có thể bị chết khi còn bé, tiểu đi mà không hề có biểu hiện lâm sàng. Trong khi thai bên cạnh vẫn tiếp tục phát triển bình thường. Do đó khi bé, làm siêu âm phát hiện ra song thai, đến khi thai lớn siêu âm lại chỉ thấy có một thai. Các trường hợp như thế này không phải là hiếm gặp.

1.3. Nguyên nhân từ phần phụ, tử cung

•  Dây rốn: mọi bất thường ở dây rốn đều có thể làm thai chết lưu. Dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn tuyệt đối, dây rốn quấn quanh cổ, quanh thân, quanh chỉ. Dây rốn bị chèn ép, đặc biệt hay gặp trong trường hợp thiểu ối. Dây rốn bị xoắn quá mức.
•  Bánh rau: bánh rau xa hoá, bánh rau bị bong, u mạch máu màng đệm của bánh rau.
•  Nước ối: đa ổi cấp tính hay mạn tính, thiểu ối.
•  Tử cung: tử cung dị dụng cũng là một nguyên nhân gây thai chết lưu, có thể gặp ở tất cả các kiểu dị dạng của tử cung. Tử cung nhỏ tính, tử cung kém phát triển làm cho thai bị nuôi dưỡng kém, có thể bị chết lưu. Người ta thấy rằng có từ 20% đến 50% số trường hợp thai chết lưu là không tìm thấy nguyên nhân, mặc dù có đầy đủ các phương tiện thăm dò hiện đại.

 2. GIẢI PHẪU BỆNH

Tuỳ theo giai đoạn thai bị chết, mà có các hình thái sau:

2.1. Thai bị tiêu

• Thai bị chết trong những tuần đầu tiên, ở giai đoạn rau toàn diện thì thai có thể bị tiêu đi hoàn toàn, chỉ còn để lại một bọc nước.

2.2. Thai bi teo dét

• Vào tháng thứ 3, thứ 4, thai chết sẽ bị teo đét, khô lại. Đa thai vàng xám như màu đất, nhăn nheo bọc lấy xương, nước ối ít đi, đặc sánh, vẩn đục, cuối cùng sẽ khô đi để lại một lớp sáp trắng bệch, bao quanh cái thai.

2.3. Thai bị ủng mục

Sau 5 tháng, thai chết sẽ bị ủng mục. Lớp ngoại bì sẽ bị bong, lột dần từ phía chân lên phía đầu thai. Lớp nội bì bị thẩm hemoglobin nên có màu đỏ tím. Các nội tạng bị rửa nát, làm cho đầu ọp ẹp, các xương sọ chồng lên nhau, ngực xẹp, bụng ông, bánh rau vàng úa, teo đét, xơ cứng lại. Màng rau vàng úa, nước ối ít dần đi, sánh lại có màu hồng đỏ. Dây rốn teo nhỏ lại. Có thể dựa vào hiện tượng lột da để biết thời gian thai chết.

•  Ngày thứ ba: lột da bàn chân.
• +Ngày thứ tư: lột da chi dưới.
• Ngày thứ tám: lột da toàn thân.

2.4. Thai bị thổi rửa

• Nếu ối bị vỡ lâu, thai vẫn nằm lại trong tử cung thì sẽ bị nhiễm trùng rất nhanh và rất nặng. Nhiễm trùng lan toả rất nhanh, gây nhiễm độc cho mẹ. Có thể gặp vi khuẩn kỵ khí gây hoại thư sinh hơi ở trong tử cung. Thai có thể bịt lỗ trong tử cung, hơi bị tích lại làm cho tử cung căng, chứa hơi.

3. TRIỆU CHỨNG

3.1. Thai dưới 20 tuần bị chết

Nhiều trường hợp thai chết lưu âm thầm, không có triệu chứng, làm cho chấn đoán khó khăn.

•  Bệnh nhân có các dấu hiệu có thai như: chậm kinh, nghén, bụng to dần, hCG trong nước tiểu dương tính, siêu âm đã thấy thai và hoạt động tim thai.
•  Ra máu âm đạo tự nhiên, ít một, không đau bụng, máu đỏ xám hay nấu đen. Đây là dấu hiệu phổ biến của thai dưới 20 tuần bị chết lưu. đã lâu.
•  Tử cung bé hơn tuổi thai.
•  Bệnh nhân thấy bụng bé đi hay không thấy bụng to lên mặc dù mất kinh
•  Khi khám thấy thể tích tử cung bé hơn so với tuổi thai, mật độ tử cung đôi khi chắc hơn so với tử cung có thai sống.
•  Xét nghiệm tìm hCG trong nước tiểu chỉ âm tính sau khi thai đã chết một thời gian. Khoảng thời gian để cho hCG trở thành âm tính phụ thuộc chủ yếu vào ngưỡng phát hiện hCG của phản ứng (với phản ứng Galli - Mainini cũng chỉ âm tính sau khi thai đã chết hàng tuần).
•  Siêu âm là thăm dò có giá trị, cho chẩn đoán sớm và chính xác. Trên siêu âm có thể thấy âm vang thai rõ ràng mà không thất hoạt động tim thai. Hoặc chỉ nhìn thấy túi ổi, mà không thấy âm vang thai - còn gọi là hình ảnh túi ối rỗng. Hình ảnh túi rỗng càng chắc chắn là thỏa lưu túi ối méo mó, không đều. Trong những trường hợp nghi ngờ, chúng ta nên kiểm tra lại bằng siêu âm sau độ một tuần xem tiến triển của túi ối để có kết luận chính xác.

3.2. Thai trên 20 tuần bị chết

Triệu chứng thường rõ ràng làm bệnh nhân phải đi khám ngay. Nhờ vậy cũng dễ dàng xác định được thời gian tiềm tàng, là khoảng thời gian thai đã chết.

– Bệnh nhân có các dấu hiệu có thai, đặc biệt là đã thấy thai cử động. Người thầy thuốc đã sờ nắn thấy phần thai, nghe thấy tiếng tim thai bằng ống nghe sản khoa, đã xác định được chiều cao tử cung.

- Bệnh nhân không thấy thai cử động nữa. Đây là dấu hiệu chính buộc bệnh nhân phải chú ý, phải đi khám. Cũng nhờ đó mà chúng ta có thể dễ dàng xác định thời gian thai chết (thời gian tiềm tàng).

- Hai vú tiết sữa non tự nhiên làm cho bệnh nhân phải chú ý đến hiện tượng này.

– Rau máu âm đạo là dấu hiệu hiếm gặp đối với thai trên 20 tuần bị chết.

- Bệnh nhân cảm thấy bụng không to lên, thậm chí bé đi nếu thai đã chết

– Nếu bệnh nhân có bị số bệnh kèm theo như nhiễm độc thai nghén, bệnh tim... thì bệnh sẽ tự thuyên giảm, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn.

– Thăm khám thấy:

•  Tử cung bé hơn so với tuổi thai, đặc biệt có giá trị nếu thấy chiều cao tử cung giảm đi qua hai lần đo khác nhau, do cùng một người do.
•  Khó sở nắm thấy phần thai.
•  Không nghe thấy tiếng tim thai.

– Siêu âm cho kết quả chính xác. Không quan sát thấy cử động của tim thai. Đầu méo mó, có thể thấy dấu hiệu hai vòng ở xương sọ thai do da đầu bị bong ra. Nước ổn có thể thấy ít, thậm chí không còn. Hiện nay đây là một thăm dò chủ yếu cho chẩn đoán chắc chắn và rất sớm.

- Các phương pháp thăm dò X-quang như: chụp bụng không chuẩn bị, chụp buồng ối... ngày nay ít còn được sử dụng. Các phương pháp này có thể gây hại cho mẹ, nhất là cho thai nếu thai còn sống. Do đó người ta chỉ áp dụng các phương pháp này khi đã chẩn đoán là thai lưu, hay thai đã gần đủ tháng.

Trên phim chụp không chuẩn bị có thể thấy:

•  Xương sọ bị chồng lên nhau, dấu hiệu Spalding I, xuất hiện khi thai chết độ 10 ngày.
•  Cột sống thai bị gấp khúc, dấu hiệu Spalding II.
•  Vòng sáng quanh đầu thai, dấu hiệu Devel.
•  Có thể thấy bóng hơi trong buồng tim hay mạch máu lớn, dấu hiệu Roberts.

- Định lượng fibrinogen trong máu để đánh giá ảnh hưởng của thai chết lưu lên quá trình đông máu. Nếu thai chết vẫn còn ở trong tử cung thì phải định lượng fibrinogen máu hàng tuần. Đây là xét nghiệm quan trọng không thể thiếu được trước khi can thiệp cho thai ra.

4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Đối với thai trên 20 tuần chết lưu, chẩn đoán phân biệt ít đặt ra. Đối với thai dưới 20 tuần chết lưu, có thể bị nhầm với:

•  Chửa ngoài dạ con vì có ra máu đen ở âm đạo, tử cung bé hơn tuổi thai. Thai chết lưu khi sắp bị sảy cũng gây đau bụng.
•  Chửa trứng, đặc biệt là nhằm với chửa trứng thoái triển. Nhiều khi không thể phân biệt được nếu dựa trên lâm sàng và siêu âm. Chỉ khi nạo và xét nghiệm giải phẫu bệnh lý tổ chức nạo ra mới cho chẩn đoán xác định được. Bệnh cảnh lâm sàng của thai chết lưu và chửa trứng thoái triển nhiều khi giống hệt nhau.
• Tử cung có u xơ, khám thấy tử cung to hơn bình thường kèm theo ra máu âm đạo bất thường.
•  Thai còn sống, đây là vấn đề hết sức lưu ý vì lúc nào cũng có thể bị nhầm, nhất là khi vội vàng trong chẩn đoán. Tất cả các triệu chứng cơ năng hay thực thể, kể cả thăm dò siêu âm để chẩn đoán thai chết lưu đều có thể bị sai, bị nhằm. Cách tốt nhất để tránh nhầm lẫn đáng tiếc này là chúng ta không nên vội vàng, hấp tấp trong chẩn đoán, trong xử trí. Nhiều khi phải thăm khám, thăm dò nhiều lần, bằng nhiều người để có chẩn đoán chuẩn xác.

5. TIẾN TRIỂN

5.1. Ảnh hưởng đến tâm lý, tình cảm người mẹ

- Thai chết lưu trong tử cung bao giờ cũng gây ra các hậu quả tâm lý, tình cảm cho người mẹ vì:

•  Mất đi một đứa con đang được mong đợi. Hậu quả tâm lý này càng nặng nề ở những người hiếm con, vô sinh...
•  Tâm lý lo sợ khi mang cái thai đã chết.

- Thầy thuốc cần giải thích cặn kẽ, làm an lòng, thông cảm với người mẹ. Tất cả các vấn đề này cần được làm cẩn thận trước khi can thiệp lấy thai ra.

5.2. Rối loạn đông máu

• Rối loạn đông máu là một biến chứng nặng của thai chết lưu. Thromboplastin có trong nước ổi, có trong tổ chức thai chết đi vào tuần hoàn người mẹ, đặc biệt là khi tử cung có cơn co hay can thiệp vào buồng tử cung, hoạt hoá quá trình đông máu, gây ra đông máu rải rác trong lòng mạch. Đông máu rải rác trong lòng mạch này có đặc điểm là quá trình tiêu sinh sợi huyết thứ phát chiếm ưu thế, dẫn đến biểu hiện lâm sàng là chảy máu, fibrinogen trong máu tụt thấp hay không có. Quá trình đông máu rải rác trong lòng mạch có thể diễn ra từ từ. Người ta thấy rằng nếu thời gian tiềm tàng trên 4 tuần và thai càng lớn thì nguy cơ rối loạn đông máu càng cao. Bên cạnh đó, quá trình đông máu rải rác trong lòng mạch có thể cấp tính khi các chất gây rối loạn đông máu có điều kiện ồ ạt tràn vào tuần hoàn người mẹ, đó là khi can thiệp vào buồng tử cung hay khi tử cung có cơn co. Biểu hiện lâm sàng là chảy máu từ tử cung, mẫu không đồng. Chảy máu xuất hiện sau khi can thiệp vài giờ. Định lượng fibrinogen rất thấp hay không có, các sản phẩm phân huỷ của fibrin (FDP) tăng cao, giảm plasminogen, giảm hoạt tính yếu tố antithrombin III, đôi khi có giảm tiểu cầu.

5.3. Nhiễm trùng khi ối vỡ lâu

• Không sợ nhiễm trùng khi còn màng ổi, nhưng khi đã vỡ ối, nhiễm trùng sẽ rất nhanh và nặng. Ngoài các vi khuẩn hay gặp như: tụ cầu, trực khuẩn, proteus... còn có thể gặp vi khuẩn yếm khí như Clostridium perfringens. Nhiễm trùng nặng, lan rộng có thể làm cho mẹ bị choáng nội độc tố, đặc biệt là do vi trùng gram âm.

5.4. Một số đặc điểm chuyển dạ của thai chết lưu

•  Đầu ôi hình quả lê, lòi qua cổ tử cung, thông vào trong âm đạo là do màng thai không còn khả năng chun giãn. Đầu ổi quả lê không giúp ích cho cổ tử cung mở, làm chẩn đoán nhằm độ mở cổ tử cung khi khám. Tuy nhiên không bao giờ được bấm ôi khi cổ tử cung chưa mở hết.
•  Nước ối có màu đỏ hồng, đôi khi lẫn rất nhiều phân su nếu thai bị chết vì suy thai mạn tính.
•  Dù là ngôi gì thai cũng có thể đẻ đường dưới được. Nếu thai ở tư thế ngang, cột sống bị gấp lại cho phép thai lọt và sổ được. Một khi cần giúp đỡ cho thai ra thì áp dụng các thủ thuật huỷ thai như chọc óc, kẹp sọ, cắt thai.
•  Sau khi số rau phải tiến hành kiểm soát tử cung một cách chủ động, có hệ thống vì bao giờ cũng bị sót rau.
•  Chú ý cho bệnh nhân sử dụng kháng sinh để tránh nhiễm khuẩn.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Điều chỉnh lại tình trạng rối loạn đông máu nếu có

- Nếu fibrinogen bị giảm thấp, chúng ta cần điều chỉnh lại trước khi can thiệp lấy thai ra. Các thuốc có thể sử dụng được:

•  Fibrinogen truyền tĩnh mạch.
•  Máu tươi toàn phần.
•  Các thuốc chống tiêu sinh sợi huyết như EAC, Transamine...

- Các tác giả Mỹ đã sử dụng Heparin để điều trị với liều từ 5000 đến 10000 đơn vị mỗi ngày. Chúng ta chưa áp dụng Heparin để điều trị. Vấn đề này cần được nghiên cứu thêm để có thể áp dụng được mà không gây ra tai biến.

6.2. Nong cổ tử cung, nạo

• Nạo được áp dụng cho các trường hợp thai lưu mà thể tích tử cung bé hơn tử cung có thai 3 tháng, hay chiều cao tử cung dưới 8cm. Thủ thuật nạo khó khăn hơn so với nạo thai sống vì xương thai to, rắn, vì rau xơ hoá bám chặt vào tử cung. Phải giảm đau cho bệnh nhân trước khi nạo, dùng thuốc co tử cung và kháng sinh sau thủ thuật. Cần chú ý theo dõi chảy máu sau nạo. Chảy máu thường xuất hiện sau thủ thuật vài giờ. Điều trị nội khoa chảy máu (fibrinogen, máu, thuốc chống tiêu sinh sợi huyết...) có kết quả trong hầu hết các trường hợp, bảo tồn được tử cung. Trước khi điều trị nội khoa cần bảo đảm chắc chắn là không có sót rau, không có rách ở cổ tử cung, không thấy hiện tượng chảy máu tái phát.

6.3. Gây sẩy thai, gây chuyển dạ

Gây sẩy thai, gây chuyển dạ được áp dụng cho tất cả các trường hợp thai chết lưu to hơn, không thể nong, nạo được. Có nhiều phương pháp để cho thai ra.

6.3.1. Phương pháp đặt túi nước không nên áp dụng vì có nguy cơ gây nhiễm trùng và làm vỡ ối

6.3.2. Phương pháp Stein

Stein cổ điển bao gồm cho bệnh nhân tắm nước ấm, thụt tháo, dùng estrogen và quinin trước khi cho truyền oxytocin. Hiện nay phương pháp Stein đã được cải tiến, đơn giản hoá đi nhiều, thường người ta hay tiến hành như sau:

•  Dùng estrogen, cụ thể là Benzogynestryl 10mg/ngày, trong 3 ngày liền.
•  Đến ngày thứ tư truyền oxytocin tĩnh mạch gây cơn co tử cung. Liều oxytocin truyền mỗi ngày tôi đã là 30 đơn vị, truyền từng đợt trong 3 ngày liên. Giữa các đợt cách nhau 7 ngày, thông thường là thai bị tống ra trong 1 đến 2 ngày truyền đầu tiên.

6.3.3. Truyền oxytocin tĩnh mạch đơn thuần

• Bệnh nhân được truyền oxytocin tĩnh mạch ngay mà không có chuẩn bị trước. Cũng với cách thức truyền như trong phương pháp Stein. Kết quả thành công của phương pháp này có vẻ cũng như kết quả của phương pháp Stein. Ưu điểm của phương pháp này là không phải dùng Estrogen, rút ngắn được thời gian nằm viện. 6.3.4. Dùng prostaglandin là phương pháp được ưa chuộng nhất hiện nay: các thuốc hay được dùng là thuốc nhóm Prostaglandin E2 như Prostine, Nalador, Cervageme. Đường dùng thuốc có thể là đặt âm đạo, tiêm bắp, truyền tĩnh mạch. Phải giữ màng ối đến khi cổ tử cung mở hết. Hiện nay tại Việt Nam nhiều cơ sở đã dùng viêm Cytotec uống hay đặt âm đạo để gây sẩy thai.
• Với tất cả các phương pháp, tỷ lệ thành công càng cao nếu tử cung càng lớn, tuổi thai càng lớn, xung quanh ngày dự kiến để. Đứng trước các trường hợp khó khăn, người thầy thuốc không được vội vàng, hấp tấp cho thai ra. Việc cho thai ra sớm bằng mọi giá có thể gây nhiều khó khăn, biến chứng nặng nề, nguy hiểm. Chúng ta không nên quên rằng có những trường hợp thai chết lưu xuất hiện chuyển dạ tự nhiên, cuộc đẻ thường kết thúc mà không có nhiều khó khăn. Vì thế nếu không có nguy cơ rối loạn đông máu, nếu thai lớn, thái độ chờ chuyển dạ tự nhiên cũng là một cách điều trị có thể chấp nhận được. Trong những trường hợp gặp khó khăn khi gây chuyển dạ, chúng ta có thể chờ đợi thêm một vài tuần, nếu các xét nghiệm về đông máu bình thường, không có nhiễm khuẩn ổi.
• Dự phòng thai chết lưu là một vấn đề rất phức tạp. Rất nhiều trường hợp không tìm thấy được nguyên nhân, làm cho bệnh nhân và thầy thuốc lúng túng trong những lần có thai tiếp theo. Cần thận trọng trong chẩn đoán và tránh vội vàng trong xử trí cho thai ra.