Phẫu thuật u thân não bằng đường mở nắp sọ - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  U phát triển ở trục của thân não (gồm cuống não, cầu não, hành não)
•  U thân não được chia thành bốn loại (theo Choux, 1999): type 1- u trong thân não dạng lan tỏa; type II – u trong thân não khu trú; type III – u dạng lồi ra ngoài và type IV– u ở hành não và tủy cổ cao.

II. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

•  Chỉ định lấy u với type III, IV. Một số trường hợp type II.
•  Chỉ định sinh thiết u với type I và II.

III. CHỐNG CHỈ

• Không có chống chỉ định tuyệt đối với các u vùng này

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

- Kíp mổ:

•  Bác sỹ: 1 phẫu thuật viên chính + 2 bác sỹ phụ mổ
•  Điều dưỡng: 2 điều dưỡng:1 điều dưỡng dụng cụ (chuẩn bị và trợ giúp dụng cụ phẫu thuật) + 1 điều dưỡng chạy ngoài phục vụ cho ca mổ.

- Kíp gây mê: 1 bác sỹ gây mê + 1 điều dưỡng phụ mê

2. Phương tiện:

- Người bệnh được mê nội khí quản, nên phòng mổ phải đảm bảo đủ trang thiết bị để tiến hành mê nội khí quản.

- Bộ dụng cụ mở sọ thông thường.

- Kính vi phẫu, hệ thống định vị thần kinh, dao hút siêu âm.

- Vật tư tiêu hao:

•  100 gạc con; 20 gói bông sọ; 5 sợi chỉ prolen 4.0; 5 sợi chỉ prolen 5.0; 5 sợi chỉ vicryl 2.0 (3.0 đối với trẻ em); 1 gói cẩm máu surgicel; 1 gói spongel; 2 gói sáp sọ.
•  Keo sinh học và các miếng vá màng cứng nhân tạo.
•  Chất liệu cầm máu (Floseal)
•  Bộ dẫn lưu não thất ra ngoài (nếu cần)
•  Bộ dẫn lưu kín đặt dưới da.

3. Người bệnh:

Người bệnh được cạo tóc sạch sẽ, vệ sinh vùng mổ.

4. Hồ sơ bệnh án:

•  Đủ thủ tục hành chính
•  Phần chuyên môn: cụ thể, đủ các triệu chứng, diễn biến, tiền sử, các phim chụp cộng hưởng từ, các xét nghiệm phục vụ phẫu thuật. Chỉ định mổ, giải thích rõ gia đình và viết cam kết mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: 10 phút đảm bảo đủ các thủ tục và đề mục

2. Kiểm tra người bệnh: đúng tên, tuổi, chuẩn bị mổ trước 10 phút (cạo tóc, làm vệ sinh...).

3. Thực hiện kỹ thuật:

- Gây mê nội khí quản

- Người bệnh nằm sấp, cúi tốt

- Lắp đặt hệ thống định vị thần kinh

- Rạch da đường giữa dưới chẩm hoặc đường bên dưới chẩm

- Bóc tách cân cơ, bộc lộ xương sọ

- Khoan xương sọ, mở nắp sọ dưới chẩm,dưới xoang ngang, có thể phải mở cả lỗ chẩm hoặc cung sau C1

- Mở màng cứng, hút dịch não tủy để làm xẹp não

- Tùy thuộc chỉ định mà:

•  U phát triển ở mặt sau của thân não: đi vào giữa hai amydal và sàn não thất IV, mở thân não để lấy u.
•  U phát triển ra mặt bên, đi vào vùng góc cầu tiểu não để lấy u
•  U phát triển ra mặt trước ở trên cao: thường phẫu thuật bằng đường thái dương nền, qua đỉnh xương đá để lấy u.

- Cầm máu: bằng dao đốt lưỡng cực và chất cầm máu Floseal

- Đóng màng cứng: có thể cần dùng miếng vá màng cứng nhân tạo, cân sọ, cân đùi (tùy từng trường hợp)

- Cố định xương sọ

- Đóng vết mổ: cân, cơ, dưới da, da

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

•  Sau mổ người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi tỉnh sau mổ để cai máy, rút ống nội khí quản
•  Theo dõi chảy máu vết mổ, tình trạng tri giác, cơn co giật.

2. Xử lý tai biến:

•  Chảy máu: tùy thuộc vào mức độ chảy máu nhiều hay ít mà có thể điều trị nội hoặc mổ lại để cầm máu.
•  Giãn não thất: dẫn lưu não thất ra ngoài.
•  Dò dịch não tủy qua vết mổ: chọc dẫn lưu dịch não tủy ở thắt lưng để giảm áp và dùng thuốc hoặc mổ lại để đóng chỗ hở màng cứng.
•  Phù não tiến triển: chụp cắt lớp để tìm nguyên nhân, và điều trị theo nguyên nhân.
•  Suy hô hấp: thở máy, mở khí quản với trường hợp hồi sức kéo dài.
•  Liệt dây thần kinh IX: ăn qua sonde dạ dày, hoặc mở thông dạ dày nuôi ăn.