Phẫu thuật u máu thể hang tiểu não - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  U máu thể hang chiếm 5-16% dị dạng mạch của hệ thần kinh trung ương, trong đó tổn thương vị trí tiểu não gặp sau ở thân não, não giữa, tủy sống. Tuổi mắc thường từ 32 đến 38 tuổi, không thấy sự khác biệt về giới. Đa số u máu thể hang tiểu não có biểu hiện lâm sàng khi có chảy máu trong u (81-100%). Chẩn đoán xác định u máu thể hang dựa vào hình ảnh của cộng hưởng từ sọ não, đặc biệt là thì gradient-echo trên phim cộng hưởng từ.
•  Mục đích điều trị: phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u, bảo tồn được các chức năng quan trọng, giảm tỷ lệ biến chứng thấp nhất có thể.

II. CHỈ ĐỊNH

U máu thể hang tiểu não có một trong các tiêu chuẩn sau:

•  U bọc xung quanh bởi lớp màng nhện hoặc biểu mô bề mặt não thất
•  U đa vị trí chảy máu với thiếu hụt thần kinh khu trú tiến triển
•  Đợt chảy máu cấp ra ngoài vỏ u
•  U gây hiệu ứng khối kết hợp với chảy máu trong u

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

(Không có chống chỉ định tuyệt đối)

• U máu thể hang không triệu chứng

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

7-8 người bao gồm Phẫu thuật viên chuyên khoa phẫu thuật thần kinh.

2. Người bệnh:

•  Cạo tóc vùng mổ
•  Đặt sonde tiểu, dạ dày...
•  Được khám lâm sàng cẩn thận. Chụp phim cộng hưởng từ sọ não (T1W,T2W, Echo-gradient, angio-MRI), Scanner sọ não.
•  Người bệnh và gia đình cần được giải thích kĩ về bệnh tật và quá trình cần được điều trị trước, trong và sau mổ.

3. Phương tiện:

• Sử dụng hệ thống kính vi phẫu với hệ thống định vị thần kinh Navigation trong mổ sử dụng dữ liệu từ đĩa CD phim cộng hưởng, hệ thống ghi video và hình ảnh trong mổ. Bộ dụng cụ phẫu thuật mở nắp sọ, dụng cụ vi phẫu thuật. Dao siêu âm Sonopet.
• Dụng cụ cầm máu: Bipolar forceps, Surgicel, Keo cầm máu Floseal, vật tư đóng màng cứng: màng cứng nhân tạo, cân cơ đùi, mỡ, keo sinh học.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế

•  Tùy vị trí của u ở tiểu não mà xác định các đường tiếp cận khác nhau (dựa trên phương pháp “2 điểm” theo đề nghị của tác giả Brown xác định trên lát cắt axial của thì T1W của phim cộng hưởng từ sọ). Đường tiếp cận hay sử dụng nhất là: đường dưới chẩm (Suboccipital).
•  Tư thế người bệnh nằm sấp, đầu và thân mình cao 20-300 (ngược với tư thế Tredelenburg), đầu vị trí trung gian (Midline suboccipital) hoặc nghiêng về bên tổn thương (Lateral suboccipital), đầu cúi tối đa sao cho khoảng cách giữa cằm và ngực người bệnh đút vừa bề rộng 2 ngón tay trỏ và giữa. Kê đệm vị trí 2 bên ngực và hông, 2 chân người bệnh.
•  Cố định đầu trên khung Mayfield, lắp hệ thống định vị Navigation.
•  Xác định đường mổ trên da đầu vùng dưới chẩm, gây tê đường mổ trước khi rạch da 10 phút bằng hỗn hợp adrenalin 1:1000 và lidocain.

2. Vô cảm

•  Gây mê nội khí quản.
•  Thuốc mê, dịch truyền, máu nếu cần chuẩn bị (theo chỉ định bác sỹ gây mê).

3. Kỹ thuật

Quá trình mổ gồm 5 bước như sau:

1. Thì mở nắp sọ:

•  Rạch da theo đường đã gây tê, bóc tách phần cân cơ, chuẩn bị dự phòng cân tạo hình màng cứng. Bộc lộ đến cung sau C1 với suboccipital. Lưu ý tránh làm tổn thương động mạch đốt sống 2 bên. Mài xương phần gần hội lưu xoang herophile và xoang tĩnh mạch ngang tránh làm tổn thương xoang.
•  Mở bể đáy phía lỗ chẩm hút dịch não tủy làm xẹp não trước khi mở rộng màng cứng.
•  Mở màng cứng chữ Y bằng dao nhỏ cỡ 11

2. Thì lấy u:

• Đối với u có 1 phần vỏ nằm gần lớp màng nhện hoặc bề mặt não thất: sử dụng kính vi phẫu phóng đại nhằm phân biệt màu sắc vỏ tổn thương (màu vàng), tổ chức trong u có phần đen với tổ chức não lành (màu trắng) để bóc tách u khỏi não, sử dụng bipolair với cường độ thấp.
• Đối với u nằm sâu trong tổ chức tiểu não: sử dụng hệ thống navigation dẫn đường tiếp cận ranh giới u và bóc tách dựa vào màu sắc tổn thương.
• Hạn chế đốt điện cầm máu, sử dụng bipolair cường độ thấp.
• Sử dụng Sonopet lấy u từng phần nếu u kích thước lớn không thể lấy bloc u.

3. Thì đóng màng cứng: Sử dụng cân, mỡ đùi, nếu cần thiết. Dùng keo sinh học Bioglue, Tisseel tạo dính.

4. Thì đặt lại xương: cố định xương bằng ghim sọ

5. Thì đóng da và cân cơ mũi rời: vicryl 0/0 với cân cơ, vicryl 3/0 với tổ chức dưới da dafilon 3/0 với lớp da.

VI.THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ

•  Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn: Mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ
•  Kháng sinh thế hệ 3 sau mổ 1 tuần
•  Người bệnh phải được theo dõi ít nhất 24h sau mổ tại đơn vị hồi sức
•  Tránh suy hô hấp gây phù não muộn sau mổ
•  Với các trường hợp có tổn thương hành tủy trong mổ thì cần thiết đặt sonde dạ dày cho ăn, mở khí quản sớm.
•  Với trường hợp mở nắp sọ hố sau: lưu dây dẫn lưu dịch não tủy vùng lưng 48-72h sau mổ dự phòng rò dịch não tủy.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Chảy máu não sau mổ: biến chứng mạch máu có thể gặp tổn thương từ những động mạch lớn như động mạch não sau, động mạch thân nền, động mạch thông sau, động mạch tiểu não, xoang tĩnh mạch ngang, hội lưu herophile hoặc những mạch máu nhỏ cũng có thể gây tử vong trong hoặc sau mổ. Xử trí theo tổn thương chảy máu, mổ lấy máu tụ nếu cần thiết.

2. Rò nước não tuỷ

- Xử trí:

•  Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò
•  Thuốc lợi tiểu Diamox 250mg x 4 viên/ ngày
•  Nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón
•  Mổ vá rò

3. Nhiễm trùng: Viêm màng não, áp xe não

•  Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn
•  Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng vi khuẩn dùng thế hệ 3, hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc Vancomycin.

4. Tổn thương hành tủy, thân não:

•  Thở máy hỗ trợ trong trường hợp suy hô hấp
•  Mở khí quản sớm, chăm sóc hút đờm rãi, đặt sonde dạ dày
•  Phục hồi chức năng (tập nuốt, tập nói) sau khi cai máy