Phẫu thuật u đỉnh hốc mắt - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

• U ở mắt là một trong các bệnh lý khó chẩn đoán và điều trị. Bệnh có các triệu chứng đa dạng, phức tạp và không đặc hiệu nên thường phải phân biệt với nhiều bệnh lý khác ở mắt và các cơ quan lân cận. Trong đó, do đặc thù về vị trí giải phẫu, u hốc mắt hay u hậu nhãn cầu thường được phát hiện muộn, khi khối u đã xâm lấn rộng và ảnh hưởng nghiêm trọng đến thị lực của người bệnh. Giải phẫu học hốc mắt là vùng có thể tích nhỏ hẹp với những cấu trúc thần kinh, mạch máu phức tạp và tinh tế. U trong hốc mắt có thể xuất phát từ nhiều thành phần mô khác nhau (u nguyên phát của hốc mắt, u thứ phát do xâm lấn từ vùng kế cận hoặc u di căn), ở nhiều vị trí khác nhau (ở trong trục cơ, ở ngoài trục cơ, ở đỉnh hốc mắt...) và có giải phẫu bệnh tương đối đa dạng, từ những khối u lành tính như u nang bì, u màng não đến những u ác tính như u nguyên bào võng mạc.
• Các triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất đưa người bệnh đến viện là lồi mắt, đau nhức mắt, lác, sụp mi và giảm thị lực. Ngoài việc thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong chẩn đoán kích thước, vị trí, tính chất, sự xâm lấn... của khối u. Tuy nhiên trong một số trường hợp việc định loại u trước mổ hay thậm chí chẩn đoán phân biệt u hốc mắt với tổ chức viêm giả u là khá khó khăn. Chỉ định theo dõi và điều trị corticoid toàn thân thường cho kết quả tốt với các trường hợp này.
• Phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả nhất trong phần lớn các trường hợp. Việc lựa chọn đường mổ tùy theo vị trí và kích thước khối u, như đường mổ bên qua thành ngoài, đường bên trong qua củng mạc, đường mở trực tiếp qua da... tuy nhiên với các khối u ở đỉnh hốc mắt thì đường mổ mở nắp sọ (trán hoặc lỗ khoá) thường được lựa chọn vì cho trường mổ rộng rãi, có thể dễ dàng tiếp cận vùng đỉnh hốc mắt và nền sọ (đặc biệt với những khối u nền sọ xâm lấn hốc mắt hoặc ngược lại).

II. CHỈ ĐỊNH

• Phẫu thuật lấy bỏ u (với những khối u có triệu chứng như lồi mắt hoặc giảm thị lực tiến triển).
• Phẫu thuật giải ép thần kinh thị giác (với những khối u xâm lấn rộng không có khả năng phẫu thuật triệt để).
• Phẫu thuật sinh thiết u làm chẩn đoán.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Tình trạng toàn thân nặng: Ung thư di căn hốc mắt...
• Mắt không còn chức năng (bong võng mạc, khô giác mạc...).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Bác sĩ: 01 phẫu thuật viên chuyên khoa phẫu thuật thần kinh, 01 bác sỹ gây mê hồi sức, 02 bác sĩ phụ mổ.
• Điều dưỡng: 01 điều dưỡng phụ mê, 01 điều dưỡng phục vụ dụng cụ cho phẫu thuật viên, 01 điều dưỡng chạy ngoài.

2. Người bệnh

• Khám mắt: Tình trạng lồi mắt, xung huyết, sụp mi, thị lực, thị trường, tình trạng đáy mắt, cơ vận nhãn...
• Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ để xác định vị trí, kích thước và các tính chất khác của khối u.
• Một số xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt: xét nghiệm nội tiết loại trừ lồi mắt do Basedow, xét nghiệm công thức máu giúp phân biệt viêm giả u...
• Một số trường hợp cần chụp động mạch não loại trừ các tổn thương như thông động mạch cảnh-xoang hang...
• Nhịn ăn, vệ sinh, khám gây mê trước mổ theo quy định.
• Kiểm tra, đối chiếu họ tên, tuổi, bệnh án, xét nghiệm, phim... trước khi mổ.

3. Phương tiện

• Gá đầu (khung Mayfield)
• Khoan máy (cắt + mài)
• Bộ dụng cụ phẫu thuật cơ bản: dao, kéo, pince, phẫu tích, kìm mang kim, máy hút, dao điện đơn cực và lưỡng cực...
• Bộ dụng cụ phẫu thuật thần kinh vi phẫu: spatul, kéo vi phẫu, cò súng...
• Hệ thống định vị thần kinh (neuronavigation).
• Kính vi phẫu.
• Dao hút siêu âm (Sonopet).
• Vật tư tiêu hao: gạc, bông sọ, sáp sọ, surgicel, chỉ prolene 4.0, Vicryl 3.0...

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngừa, đầu cố định trên khung Mayfield

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

3. Kỹ thuật:

• Đăng ký Neuronavigation
• Sát trùng rộng rãi vùng mổ
• Gây tê vùng rạch da (đường chân tóc trán hoặc trên cung mày). Đường rạch da phải đảm bảo các yếu tố, có thể tiếp cận khối u một cách rộng rãi và an toàn nhất, nuôi dưỡng da tốt và có tính thẩm mỹ.
• Rạch da. Tách cân cơ, màng xương bộc lộ xương sọ.
• Mở nắp sọ bằng khoan máy.
• Mở màng cứng, mở khoang dưới nhện hút bớt dịch não tủy cho não xẹp hơn.
• Đặt van vén não nếu cần thiết
• Đặt kính vi phẫu
• Xác định dây thần kinh II, động mạch cảnh trong.
• Dùng khoan mài mài xương đỉnh hốc mắt, mở rộng bằng cò súng.
• Phẫu tích tách u ra khỏi thần kinh và mạch máu (nếu cần).
• Phẫu tích, lấy u từng phần bằng kéo vi phẫu hoặc dao hút siêu âm. Gửi 1 phần u làm sinh thiết tức thì giúp xác định chẩn đoán và đưa ra hướng xử trí phù hợp.
• Trong quá trình mổ sử dụng navigation kiểm tra tương quan vị trí u với thần kinh, mạch máu.
• Cầm máu.
• Đóng MC, treo MC, đặt lại xương
• Đặt dẫn lưu ổ mổ nếu cần.
• Đóng vết mổ.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

1. Theo dõi:

• Tình trạng toàn thân: Tri giác, đồng tử, huyết động, hô hấp, nhiệt độ, dẫn lưu.
• Chảy máu vết mổ
• Dẫn lưu (nếu có): thường rút trong 48h đầu

2. Tai biến và xử trí

• Chảy máu: Mổ lại cầm máu.
• Nhiễm trùng: Điều trị nội khoa (thay băng, kháng sinh).
• Sưng nề phần mềm quanh mắt: Đắp gạc ẩm, điều trị nội khoa (chống viêm)...
• Giảm thị lực: Theo dõi, điều trị nội khoa