Phẫu thuật chuyển vạt da tại chỗ điều trị bỏng sâu - Bộ y tế 2013

I. KHÁI NIỆM

Chuyển vạt da tại chỗ là dùng vạt da lành ở cạnh vùng khuyết để che phủ vùng khuyết, vạt da lành được bóc tách có đủ các thành phần của da và lớp hạ bì, sự phân bố mạch là ngẫu nhiên... Vạt được nuôi dưỡng chủ yếu bằng các nhánh xiên của lớp bì, chính vì vậy phải tính tỉ lệ chiều dài trên chiều rộng của vạt da cùng với góc xoay của vạt cho phù hợp. Thường sử dụng trong phẫu thuật tạo hình và một số trường hợp chấn thương, bỏng có tổn thương lộ gân xương khớp mà không thể ghép mảnh rời tự do. Có rất nhiều kiểu chuyển vạt: 1 vạt, 2 vạt, nhiều vạt, hình chữ Z,Y,H,W, vạt xoay... Trong bỏng sâu hay áp dụng kiểu chuyển vạt tại chỗ sau cắt hoại tử toàn lớp.

II. CHỈ ĐỊNH

• Bỏng sâu gây khuyết da lộ gân, xương, khớp, mạch máu, thần kinh.
• Bỏng sâu ở các vị trí đòi hỏi chức năng và thẩm mỹ cao
• Sử dụng da còn dư chiều ngang để bù chiều dài.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Bỏng nông.
• Sốc bỏng nặng hoặc toàn trạng không cho phép phẫu thuật.
• Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, hồi sức và kỹ thuật chuyên khoa.

IV CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên chuyên khoa bỏng, có kiến thức về phẫu thuật tạo hình Kíp vô cảm phòng mổ.

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo hình, dao điện.

3. Người bệnh

• Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
• Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn.
• Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước cuộc mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen...) đêm trước mổ.
• Chuẩn bị vùng chuyển vạt da: tắm sạch sẽ, cạo lông…
• Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp…) trước mổ.
• Thay băng sạch sẽ vùng tổn thương trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại I thông thường. Kiểm tra lại bệnh án, xét nghiệm, khám toàn thân, tại chỗ.

Vẽ thiết kế vạt dự kiến trước phẫu thuật.

2. Vô cảm: gây mê hoặc tê khu vực phẫu thuật (tùy theo người bệnh).

3. Kỹ thuật

• Chọn tư thế người bệnh phù hợp với vùng phẫu thuật.
• Sát khuẩn vùng tổn thương và da lành lân cận bằng dung dịch PVP 10% và cồn 700, trải vải vô trùng bộc lộ vùng phẫu thuật.
• Dựa vào kích thước, vị trí khuyết da để vẽ lại vạt da cần chuyển.
• Chuẩn bị nền ghép: Cắt bỏ hoại tử bỏng toàn lớp (theo quy trình riêng).
• Dùng dao mổ thường họăc dao mổ điện cắt toàn bộ hoại tử tới phần lành. Cầm máu bằng đắp gạc tẩm adrenalin 1/200.000 hoặc đốt điện hay thắt, buộc hoặc khâu cầm máu (nếu tổn thương ở chi thể, có thể garô trên vùng phẫu thuật để hạn chế mất máu khi cắt hoại tử). Đánh giá mức độ khuyết hổng cần che phủ. Điều chỉnh bổ sung vạt chuyển đã vẽ thiết kế (nếu cần)
• Kiểm tra lại dự kiến xoay chuyển vạt để điều chỉnh, Rạch da theo đường vẽ, bóc tách vạt da đến lớp cân dưới da, cầm máu tốt. Chú ý không làm tổn thương mạch máu của vạt. Đánh giá vùng cho vạt: chỉ thực hiện được khi vùng cho vạt còn da lành. Vẽ thiết kế vạt dựa vào yêu cầu của tổn khuyết, chú ý tỷ lệ chiều rộng/ chiều dài đảm bảo cấp máu cho vạt da, thông thường tỷ lệ này là 1/2 thì an toàn. Ở một số vị trí như vùng mặt cổ, tỷ lệ này có thể là 1/4 hoặc 1/5.
• Xoay, chuyển vạt da tới vùng khuyết da. Khâu đính nền với lớp cân của vạt không tạo khoảng trống.
• Khâu mép da với mép vạt da 2 lớp: lớp dưới da bằng chỉ tiêu, lớp da bằng chỉ lanh, nylon... Dẫn lưu dưới vạt 24-48h sau mổ nếu cần
• Đặt gạc PVP 10%, 4-6 lớp gạc khô, băng kín.
• Xử trí khuyết da vùng da:
• Khâu kín lại nếu diện hẹp
• Không khâu kín được thì phải ghép da mảnh rời tự do (dày hoặc mỏng).

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.Toàn thân

• Theo dõi biến chứng gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
• Theo dõi tình trạng mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời.
• Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.

2. Tại chỗ

• Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu.
• Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
• Nhiễm khuẩn tại chỗ: dẫn lưu dịch đọng, cắt bỏ các mối khâu khi cần. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân.
• Thay băng hàng ngày sau chuyển vạt da tới khi lành vết thương cắt chỉ (7-10 ngày).
• Hoại tử vạt một phần hoặc toàn bộ: thay băng, khi có mô hạt ghép da tự thân.