Phẫu thuật chuyển vạt da kiểu Ý điều trị bỏng sâu - Bộ y tế 2013

I. KHÁI NIỆM

Trong điều trị bỏng sâu, một số trường hợp bị lộ các tổ chức dưới da như gân, xương, khớp, mạch máu, thần kinh ...việc che phủ các tổ chức đó bằng ghép da mảnh rời tự do (da mảnh mỏng, mảnh trung bình, mảnh dày) nhiều khi khó khăn, ảnh hưởng đến chức năng sau này. Trong những trường hợp đó sử dụng các vạt da có cuống nuôi là một giải pháp hiệu quả.

Sử dụng các vạt da kiểu Ý là sử dụng các vạt da tự thân, tại một vị trí xa chỗ ghép, thường là vạt chân/chân; tay/tay; tay/bụng... Vạt da lành được bóc tách có đủ các thành phần của da và lớp hạ bì, sự phân bố mạch là ngẫu nhiên... Vạt được nuôi dưỡng chủ yếu bằng các nhánh xiên của lớp bì, chính vì vậy phải tính tỉ lệ chiều dài trên chiều rộng của vạt da cùng với góc xoay của vạt cho phù hợp.

II. CHỈ ĐỊNH

• Bỏng sâu độ V (gân, cơ, xương khớp)
• Chấn thương mất phần mềm, lộ gân xương khớp
• Tạo hình thẩm mỹ một số vị trí cần thiết của di chứng, chấn thương.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Bỏng nông
• Bỏng sâu độ IV ở các vị trí không ảnh hưởng tới thẩm mỹ, chức năng
• Nguy cơ chảy máu (người bệnh có rối loạn đông máu; phụ nữ thời kỳ kinh nguyệt) hoặc toàn trạng người bệnh không cho phép phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa bỏng, bác sĩ ngoại chung được đào tạo. Kíp gây mê

2. Phương tiện

Bộ đại- trung phẫu, bông, băng, gạc, bột thạch cao...

3. Người bệnh

• Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
• Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn (sự khó khăn trong sinh hoạt đòi hỏi người bệnh phải khắc phục...).
• Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước cuộc mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen...) đêm trước mổ.
• Chuẩn bị vùng chuyển vạt da: tắm sạch sẽ, cạo lông…
• Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp…) trước mổ.
• Thay băng sạch sẽ vùng tổn thương trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại I thông thường.

2. Vô cảm: Gây mê hoặc gây tê vùng.

3. Kỹ thuật

3.1 Thiết kế vạt da

• Ướm thử vùng lấy vạt da ghép, để tạo tư thế thuận lợi cho người bệnh trong thời gian 3 tuần sau phẫu thuật.
• Ổ khuyết da ở cánh tay, khuỷu tay: nên dùng vạt da thành ngực (vạt da tay- ngực...).
• Ổ khuyết da ở cẳng tay, cổ tay, bàn ngón tay: nên dùng vạt da ở thành ngực, bụng mông, cánh tay phía bên lưng (vạt da tay- bụng...).
• Ổ khuyết da ở chi dưới: có thể dùng vạt da chéo chân.
• Ổ khuyết da ở ngón chân: nên dùng vạt da ngón bên cạnh.

3.2. Tạo vạt da

• Dùng xanh Methylen đo và vẽ da tương ứng ổ khuyết da.
• Rạch lấy vạt da: gồm đủ các thành phần của da và lớp hạ bì, sự phân bố mạch là ngẫu nhiên... Tính tỉ lệ chiều dài trên chiều rộng của vạt da (tốt nhất tỷ lệ ½), góc xoay của vạt cho phù hợp.
• Vùng lấy vạt: khâu khép vùng lấy da, hoặc phủ bằng mảnh da mỏng tự thân.

3.3.Tạo nền ghép da

Cắt bỏ hoại tử bỏng toàn lớp (theo quy trình riêng).

3.4. Ghép da

• Đặt vạt da vào ổ khuyết, khâu đính mép da của vạt và mép da ổ khuyết bằng các mũi rời chỉ lanh hoặc nylon.
• Nên khâu đính nền tổn thương với lớp cân của vạt bằng các mối chỉ tự tiêu, không tạo khoảng trống giữa vạt da và nền ghép.
• Dẫn lưu dưới vạt 24-48 giờ sau mổ nếu cần
• Kiểm tra chảy máu.
• Dùng chỉ khâu cố định (hình chữ U có gạc cầu đệm) bổ sung để đảm bảo giữa vùng chi có vạt da Ý và vùng có ổ khuyết nền ghép được giữ yên cố định trong thời gian vạt da gắn chặt vào nền ghép.
• Đặt gạc kháng sinh, gạc khô băng kín vùng ghép da, theo tư thế thuận lợi không gây chèn ép vạt da.
• Băng cố định chi thể có ổ khuyết với vùng vạt da bằng bột thạch cao (nếu xét thấy cần).

3.5. Thay băng

• Sau 2-3 ngày thay băng lần đầu. Sau đó thay băng hàng ngày; vệ sinh thân thể và quanh vết mổ
• Sau 3 tuần: cắt cuống da ý.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Toàn thân

• Theo dõi biến chứng gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
• Theo dõi tình trạng mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời.
• Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.

2. Tại chỗ

• Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu.
• Nhiễm khuẩn tại chỗ: dẫn lưu dịch đọng, cắt bỏ các mối khâu khi cần. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân.
• Hoại tử vạt một phần hoặc toàn bộ: thay băng, khi có mô hạt ghép da tự thân.
•  Vạt da Ý tách lìa khỏi ổ khuyết: Gây mê, khâu lại giống như khâu ban đầu.