Nong hẹp eo động mạch chủ - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Can thiệp hẹp eo động mạch chủ qua đường ống thông được tiến hành lần đầu tiên năm 1982. Từ đó, phương pháp này đã được áp dụng ngày càng rộng rãi do ưu điểm ít xâm lấn, tỷ lệ thành công cao, an toàn, nhất là với trẻ nhỏ.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Người bệnh hẹp eo động mạch chủ có biểu hiện suy tim xung huyết, bệnh tim do tăng huyết áp.
•  Chênh áp qua eo > 40 mmHg trên siêu âm doppler tim, > 20 mmHg qua thông tim.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Người bệnh đang có tình trạng bệnh lý nặng, cấp tính khác.
•  Rối loạn đông, cầm máu.
•  Dị ứng thuốc cản quang.
•  Người bệnh từ chối thủ thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• 02 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên phòng chuyên ngành tim mạch can thiệp.

2. Phương tiện

•  Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.
•  Gạc vô khuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml; dụng cụ ba chạc.
•  Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain hoặc Novocain). Trong trường hợp cần thiết có thể dùng thêm đường động mạch quay.
•  Dây dẫn Terumo 0,035 inche đầu cong 150 cm, đầu thẳng 260 cm, guide wire mạch vành, stiff wire, ống thông MP, ống thông pigtail.
•  Thuốc cản quang, bơm chụp máy.
•  Bóng nong các cỡ.
•  Các phương tiện cấp cứu: oxy mask, bóng, nội khí quản, máy sốc điện, máy tạo nhịp tạm thời,...

3. Người bệnh

•  Người bệnh và gia đình được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kết làm thủ thuật.
•  Kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch.
•  Kiểm tra lại các tình trạng bệnh đi kèm, chức năng thận...
•  Kiểm tra các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang...
•  Gây ngủ hoặc gây mê nội khí quản ở trẻ nhỏ, gây tê tại chỗ đối với trẻ lớn

4. Hồ sơ bệnh án: được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1 Mở đường vào mạch máu

•  Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu
•  Mở đường vào thường là động mạch đùi phải.
•  Trường hợp hẹp eo khít có thể thêm đường mạch quay phải

3.2. Tiêm heparin cho người bệnh

•  Trước khi đưa dụng cụ can thiệp phải cho người bệnh dùng heparin. Liều heparin là 70-100 đơn vị/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch.
•  Khi thủ thuật kéo dài, kiểm tra thời gian đông máu hoạt hoá (ACT). Mục tiêu là ACT từ 250-350 giây. Nếu ACT thấp phải bổ sung liều heparin. Trong thực hành, co thể cho thêm 1000 đơn vị heparin sau 1 giờ thủ thuật tiến hành.

3.3. Chụp động mạch chủ xác định giải phẫu tổn thương

•  Đưa ống thông pigtail có wire terumo đầu thẳng dẫn đường lên quai động mạch chủ, phía trên chỗ hẹp. Có thể đi đường động mạch đùi hoặc động mạch quay phải.
•  Chụp động mạch chủ xác định vị trí và kích thước của tổn thương hẹp eo, tương quan của vị trí hẹp với động mạch dưới đòn trái.

3.4. Tiến hành nong eo động mạch chủ

•  Lái ống thông MP từ động mạch đùi phải có dây dẫn terumo dẫn đường qua vị trí hẹp eo đến động mạch chủ lên.
•  Thay dây dẫn terumo bằng dây dẫn superstiff.
•  Trượt bóng nong trên dây dẫn superstiff, tiến hành nong vị trí hẹp với áp lực và kích thước bóng nong tăng dần. Sau mỗi lần nong kiểm tra lại chênh áp qua eo.
•  Kích thước lớn nhất của bóng dựa vào kích thước tham chiếu của động mạch chủ phía trên và dưới vị trí hẹp.
•  Nong thành công khi kích thước chỗ hẹp tăng lên và không còn chênh áp qua eo. Rút bóng nong, để lại dây dẫn.
•  Rút hệ thống ống thông, que thả, khâu cầm máu vết chọc mạch, băng ép.

VI. THEO DÕI

•  Chăm sóc người bệnh sau rút sheath: Trong thời gian người bệnh còn nằm tại giường, điều dưỡng phải theo dõi người bệnh mỗi nửa giờ một lần, kiểm tra các thông số sau: mạch, huyết áp và các dấu hiệu của sốc giảm thể tích, vùng đùi bên chọc nhằm phát hiện chảy máu hoặc sự hình thành khối máu tụ. Kiểm tra huyết áp chi trênvà chi dưới.
•  Ngoài ra cần hướng dẫn bố mẹ: cho bé nằm tại giường trong 6 giờ đầu. Giữ thẳng chân bên can thiệp trong 2 giờ đầu.
•  Ấn giữ vùng vết chọc khi ho hoặc hắt hơi
•  Gọi ngay điều dưỡng khi phát hiện ra chảy máu tái phát.
•  Báo cho điều dưỡng nếu thấy đau nhiều vùng can thiệp
•  Uống thêm nước để phòng tụt áp và bệnh thận do thuốc cản quang.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tách động mạch chủ

• Biến chứng này được đề phòng khi áp lực bơm bóng vừa đủ
• Xử trí khi tách động mạch chủ: Giảm đau, kiểm soát huyết áp, nhịp tim.

2. Các biến chứng khác

•  Biến chứng cường phế vị do đau gây nhịp chậm, tụt huyế táp (cho atropin, thuốc vận mạch nếu cần).
•  Dị ứng thuốc cản quang, sốc phản vệ: cần phát hiện sớm để xử trí.
•  Nhiễm trùng (hiếm gặp)
•  Biến chứng tại chỗ chọc mạch: chảy máu, máu tụ, thông động- tĩnh mạch.