NGÔI VAI

I. ĐẠI CƯƠNG

• Định nghĩa: ngôi vai còn gọi là ngôi ngang. Ngôi thai không nằm dọc theotrục của tử cung mà nằm ngang. Khi chuyển dạ vai sẽ trình diện trước eo trên,một cực thai nằm ở hố chậu phải hay trái, và một cực nằm ở phía dưới sườn.
• Ngôi chếch là ngôi có mông nằm ở một bên hố chậu.
• Mốc của ngôi vai là mỏm vai.
• Là một ngôi hiếm gặp. Tỷ lệ 3/1000, là ngôi bất thường, không có cơ chế đẻ,không đẻ đường dưới được khi thai sống, đủ tháng. Chỉ có thể để được khi đủ điềukiện nội xoay thai biến ngôi vai thành ngôi mông, hoặc thai nhỏ đã chết lâu.

II. NGUYÊN NHÂN

2.1. Về phía mẹ

• Con dạ đẻ nhiều lần làm tử cung nhão, thai ở tư thế ngang, không thểxoay sang tư thế dọc.
• Con số có tử cung dị dạng như tử cung 2 sừng, tử cung có vách ngăn, tửcung có u xơ.
• Có thể do khung chậu hẹp, khối u tiền đạo.

2.2. Về phía thai

•  Trong sinh đôi, thai thứ nhất sổ, tử cung rộng, thai thứ hai không bìnhchỉnh tốt, nằm tư thế ngang.
• Thai đẻ non tháng, hoặc thai đã chết lưu trong tử cung, không có sự bìnhchỉnh giữa thai và tử cung.

2.3. Về phần phụ của thai

•  Đa ối, tư thế thai trong tử cung không cố định.
•  Rau tiền đạo hoặc dây rau ngắn làm cho thai không ở tư thế dọc.

III. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

- Trong thời kỳ thai nghén:

•  Có tiền sử đẻ ngôi vai, đã phát hiện tử cung dị dạng, hai sừng hoặc khốiu tiền đạo.
• Nhìn tử cung bê ngang.
• Sờ nắn: trên khớp vệ không thấy đầu hay mông, tiểu khung rỗng, ngượclại nắn hai bên hố chậu sẽ thấy cực đầu hay mông thai. Giữa hai cực đầu và mông sẽ nắn thấy diện phẳng đó là lưng (nếu lưng nằm phía trước), hay nắn thấy lổn nhổn các chi (nếu lưng nằm phía sau).
• Nghe tim thai rõ nếu lưng nằm trước. Lưng sau khó nghe hơn.
•  Thăm âm đạo: ngôi rất cao, tiểu khung rỗng.

- Khi chuyển dạ:

• Nắn khó vì có cơn co tử cung, phải nắn khi không có cơn co sẽ thấy cácdấu hiệu, như mô tả phần trên.
• Thăm âm đạo: nếu đi chưa vỡ thấy đầu ối phồng, cẩn thận tránh làm vỡổi, nếu ối vỡ sờ thấy mỏm vai, xương sườn thai nhi, hố nách. Có khi sờ thấy mộttay thai nhi thò ra ngoài cổ tử cung, sa trong âm đạo hay ra ngoài âm hộ. Dấuhiệu ngón tay cái: đặt bàn tay thai nhi ngửa, ngón tay cái chỉ vào đùi của ngườimẹ, nếu chỉ vào đùi trái thì tay thai nhi là tay trái, nếu chỉ vào đùi phải tay thainhi là tay phải.

3.2. Chẩn đoán thế và kiểu thế

- Không dựa vào lưng thai nhi để chẩn đoán thế vì dù vai ở bên phải haybên trái, lưng thai nhi có thể ở trước hay sau.

- Thường dựa vào đầu thai ở bên nào, tức là vai ở bên đó mà chẩn đoán thế.

- Theo vị trí xương mỏm vai ở vị trí nào tiểu khung có 4 kiểu thế: vai chậu trái trước, vai chậu phải sau, vai chậu phải trước, vai chậu trái sau.

- Chẩn đoán kiểu thế dựa vào 3 yếu tố:

•  Đầu ở bên trái hay bên phải.
•  Tên của mỏm vai hay tay thai nhi thò ra.
•  Lưng trước hay lưng sau.

Trên thực tế chỉ cần 2 yếu tố là đủ. Có thể chỉ dựa vào đầu và lưng hay vaivà lưng để chẩn đoán.

Ví dụ: đâu trái, lưng trước thì là vai chậu trái trước. Đâu phải, lưng sau làvai chậu phải sau.

3.3. Chẩn đoán phân biệt

• Ngôi đầu sa chi: khi thăm âm đạo sờ thấy chi, phải tìm xem ở eo trên có đầu không.
• Với ngôi vai không sờ thấy đầu.Ngôi mông hoàn toàn: khi thăm âm đạo sờ thấy chi nhưng trong ngôi mông sờ thấy đỉnh xương cùng. Trong ngôi vai sờ thấy hố nách và xương sườn.
•  Nếu trong chẩn đoán còn nghi ngờ có thể sử dụng siêu âm và X-quang.

IV. CƠ CHẾ ĐẺ

Ngôi vai không có cơ chế đẻ nếu thai đủ tháng. Nhưng nếu thai quá nhỏhoặc thai chết khi còn non tháng, khung chậu rộng, thai nhi có thể đẩy ra ngoàiđược bằng cách khi lọt thai thường gập đôi người lại cho vai và lưng xuống48trước, rồi đến mông lọt và xuống. Sau khi mông đã sổ được thì phần còn lại củathai nhi sẽ sổ nhưtrong ngôi mông, đầu số cuối cùng. Để bằng cách thân thainhi gập đôi lại, chỉ xảy ra khi thai chết nát đã lâu, các phần mềm nhũn, thân sẽgập lại dễ dàng.

V. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

Nếu ngôi vai không được phát hiện và xử trí kịp thời sẽ dẫn đến hình thailâm sàng gọi là ngôi vai buông trôi. Nghĩa là ngôi vai không được theo dõi, ối vỡ,tử cung co cứng bóp chặt vào thai nhi, dẫn đến tình trạng doạ vỡ tử cung và vỡtử cung đe doạ tính mạng cả mẹ và con.Nếu ngôi vai được chẩn đoán và xử trí kịp thời sẽ tránh các biến chứngtrên, trừ trường hợp thai non tháng, chết nát, có thể để được theo cơ chế đã môtả ở trên.

VI. THẢI ĐỘ XỬ TRÍ

1. Trong thời kỳ thai nghén: thai phụ phải được khám định kỳ, đặc biệttrong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén nếu phát hiện được ngôi ngang. thaiphụ phải được quản lý thai tại cơ sở y tế có điều kiện phẫu thuật, theo dõi sátsao. Việc ngoại xoay thai không được đặt ra và không được tiến hành.

2. Trong khi chuyển dạ: thái độ xử trí phụ thuộc 3 yếu tố:

• Tình trạng ôi.
• Sự di động được của thai.
• Không có suy thai.

- Hai tình huống được đặt ra:

+ Mổ lấy thai ngay lập tức sau khi chẩn đoán:

•  Đối với con số có dấu hiệu chuyển dạ.
•  Con dạ thai to.
•  Con dạ có tiền sử sản khoa nặng nề, con quý hiếm.
•  Màng ối vỡ, dễ sa dây rau, sa chi nên phải khám ngay chẩn đoán và xửtrí cấp cứu.
•  Rau tiền đạo, tử cung dị dạng.
•  Nếu thai chết: chỉ cắt thai khi thai nhỏ có đủ điều kiện, thai xuống thấp,sờ được cổ thai nhi đoạn dưới tử cung chưa kéo dài, cổ tử cung mở hết để có thểđưa kéo xuống dễ dàng.
•  Đối với trường hợp cắt thai khó khăn, không đủ điều kiện, thầy thuốc chưacó kinh nghiệm tiến hành thủ thuật thì phải mổ lấy thai cho dù thai đã chết.
•  Trường hợp nhiễm khuẩn ổi nên mổ lấy thai chú ý chèn gạc tốt đề phòngviêm phúc mạc sau mổ đẻ, cho kháng sinh liều cao, nếu nhiều con nên cắt tửcung bán phần.
•  Nếu vỡ tử cung, phải mổ lấy thai, sau đó tuỳ điều kiện mà khâu bảo tồn tửcung hay cắt tử cung bán phần. Phải kiểm tra tổn thương bàng quang, trựctràng, rách, khâu và cắt phải niệu quản.

+ Xoay thai:

+ Mục đích: Biến ngôi ngang thành ngôi dọc với điều kiện:

• Ối chưa vỡ.
• Thai có thể xoay được (phải thuận lợi: không to, sức khỏe mẹ, con bìnhthường...).
•  Khung chậu bình thường.
•  Không có u tiền đạo.Rau bám vị trí bình thường.
•  Tại cơ sở phẫu thuật để xử trí kịp thời khi có tai biến.
•  Bác sĩ có kinh nghiệm, cũng như người đỡ đẻ phải có kinh nghiệm làmnội xoay thai được khi cổ tử cung đã mở hết và vẫn phải tư vấn đầy đủ (khikhông muốn mổ, can thiệp khác...).