NGÔI MẶT

I. ĐẠI CƯƠNG

• Định nghĩa: ngôi mặt là ngôi đầu ngửa hắn, mặt trình diện trước eo trên.Mốc của ngôi là cằm. Ngôi mặt là ngôi đẻ khó hơn ngôi chỏm. Ngôi mặt kiểu thếtrước dễ đẻ hơn ngôi một kiểu thế sau, nhưng chỉ có một kiểu sổ là cằm vệ, cằmcùng không sổ được.
• Tỷ lệ: 1/50 ca đẻ.
• Trong chuyển dạ có thể cúi hơn biến thành ngôi trán.

II. NGUYÊN NHÂN

- Ngôi mặt nguyên phát rất ít. Đa số ngôi mặt thứ phát, xảy ra trongchuyển dạ khi ngôi cao, bình chỉnh kém, dễ di động.

- Các yếu tố thuận lợi cho ngôi mặt:

• Về phía mẹ: khung chậu hẹp, dị dạng tử cung, tử cung hai sừng, tư thế tửcung lệch bên hay đổ ra trước, tử cung có u xơ ở eo, tử cung nhão do đẻ nhiều lần.
• Về phía thai: thai to, đầu to, u ở cổ, cột sống bị gù, thai vô sọ.
•  Về phần phụ của thai: rau tiền đạo, dây rau ngắn, cuốn cổ, đa ối.

III. CƠ CHẾ ĐẺ TRONG NGÔI MẶT

•  Lọt: đường kính lọt hạ cằm thóp trước 9,5cm. Lọt không khó khăn. Khilọt mặt trình diện hoàn toàn ở eo trên. Lọt đối xứng, trung tâm của ngôi cũng làtrung tâm eo trên. Đường kính hạ cằm thóp trước trùng đường kính chéo (đặcbiệt đường kính chéo trái 12cm) trong khi đường kính ngang lưỡng gò má (8,5 -9cm) dễ dàng lọt theo đường kính khác. Tuy vậy đường kính lớn nhất của ngôichưa lọt ngay, sẽ lọt sau.
•  Xuống và quay: giai đoạn quyết định có thể đẻ đường dưới được hay không. Đường kính thượng chẩm vai (pre-sterno syncipital 13,5 - 14cm không cóthể đi qua eo trên. Vì vậy phải tránh đường kính này, mà phải xuống theođường kính lưỡng mỏm vai nhỏ 9,5cm. Tiến triển ngôi hoàn toàn phụ thuộc vàohướng quay của đầu.
•  Hướng ra trước: đầu phải quay 45° đối với kiểu thế trước, và 135° vớikiểu thế sau. Quay phải sớm để đưa cằm về dưới khớp vệ trước khi ngồi xuống.Sự trượt của cằm dưới khớp vệ là có thể bởi chiều dài lớn nhất của cổ tươngxứng với chiều dài của khớp vệ, cho phép triệt tiêu đường kính đường kính lớnnhất. Lấy cằm làm điểm tựa đầu quay xung quanh xương vệ, chẩm nằm tronghõm xương cùng, khối đầu thân không thành một khối. Ngôi theo trục trước saucủa eo dưới, cho phép đầu sổ ra ngoài.
•  Hướng ra sau: cằm không thể sổ theo kiểu thế sau vì chiều dài xươngcùng lớn hơn chiều dài cổ xương ức, gây vướng vào thành sau khung chậu, màthành sau dài hơn khớp vệ so với kiểu thế trước. Ngôi không thể xuống được.
• Sổ: cằm vệ sổ được, cằm cùng không sổ được vì thóp trước sẽ cố định ởdưới khớp vệ, sau đó ngửa dần cho tới đường kính ức thóp trước (15cm). Sổ cằmvệ: hạ cằm cố định dưới khớp vệ, sau đó đầu cúi dần để xuất hiện đường kính hạcằm trán, hạ cằm thóp trước, hạ chẩm cằm. Sau khi sổ xong đường kính hạchẩm cằm thì đầu sổ hoàn toàn. Tuy nhiên nguy cơ rách tầng sinh môn dođường kính hạ châm cằm 13,5cm.

IV. TIÊN LƯỢNG

• So với ngôi chỏm, tiên lượng không tốtbằng. Thời gian chuyển dạ lâu hơn,ổi phồng dễ gây vỡ ối sớm gây nhiễm khuẩn đi. Đối với kiểu cằm sau thì khókhăn hơn nhiều vì ngôi có thể bị mắc kẹt trong tiểu khung gây vỡ tử cung. Tiênlượng tốt với kiểu cằm sau thì khó khăn hơn nhiều vì ngôi có thể bị mắc kẹttrong tiểu khung gây vỡ tử cung.
• Tiên lượng tốt với kiểu cắm trước nhưng khisổdễ bị rách âm hộ âm đạo vì đường kính sổ của thai quá lớn.Tiên lượng đối với thai không tốt vì chuyển dạ lâu, nhiều khi phải canthiệp bằng forceps dễ gây sangchấn sọ não. Nếu đẻ được, thai có dấu hiệu uốnkhuôn, mặt tím, phù, đầu dài, thân ưỡn cong.

V. CHẨN ĐOÁN

5.1. Trong khi có thai

• Nhìn: không có gì đặc biệt, vẫn có thể thấy biểu hiện ngôi đầu, tử cunghình trứng.
• Nằm: là phương pháp duy nhất cho biết rõ. Đầu ở phía dưới, chúc vào 10trên. Kiểu cắm trước, khó nắn thấy lưng, bướu chẩm và rãnh gáy, nắn rõ cằmhình móng ngựa, và nắn rõ các chi. Nếu là kiểu cằm sau, nắn thấy bướu chấmto, tròn, rắn, giữa bướu chẩm và lưng có rãnh gáy, gọi là dấu hiệu nhát dìu (trừtrường hợp thai vô sọ), khó nắn thấy cằm và các chi.
• Nghe: tim thai không có gì đặc biệt, vị trí tim thai ở vùng quanh rốn.
• Thăm âm đạo không rõ vì cổ tử cung chưa xoá mở.
• Chụp phim X-quang: thấy hình ảnh cột sống uốn cong, có thể phát hiệnthai dị dạng, thai vô sọ hay có u bất thường ở cổ.

5.2. Trong khi chuyển dạ

• Nhìn, nắn và nghe cũng giống như trong khi có thai nhưng khó hơn vì cócơn co tử cung. Có thể thấy dấu hiệu gợi ý đầu cúi không tốt.
• Thăm âm đạo cần phải thăm khám nhẹ nhàng không gây chấn thương chothai (ví dụ mặt). Là dấu hiệu chính phát hiện ngôi mặt. Khi đi chưa vỡ khám khó khăn vì ối phồng, ngôi cao, phải cẩn thận tránh vỡ ối, khám khi không cócơn co tử cung. Khi đi đã vỡ cổ tử cung mở, luôn sờ thấy đường khớp giữa haixương trán, sống mũi và hai hố mắt, hai lỗ mũi, hàm trên mồm, hàm dưới hìnhmóngngựa. Nhận rõ mỏm cằm là xác định ngôi. Không bao giờ sờ được thóp trước.

5.3. Chẩn đoán thế và kiểu thế

- Mốc ngôi mặt là mỏm cằm.

- Thế: nắn lưng bên nào thì thế bên đối diện vì cằm đối diện với lưng.Kiểu thế vị trí cằm so các phần khung chậu. Có 4 kiểu thế lọt:

•  Cằm chậu trái trước (CaCTT) 20%
•  Cằm chậu phải sau (CaCFS) 30%
•  Cằm chậu phải trước (CaCFT) 27%
•  Cằm chậu trái sau (CaCTS) 10%

- Chỉ có các kiểu thế trước mới dễ dàng quay ra trước trở thành cằm vệ mớiđẻ được đường dưới.5.4. Chẩn đoán phân biệt- Ngôi trán: không bao giờ được nhâm với ngôi trán vì là ngôi không có cơchế đẻ đường dưới. Trong ngôi trán không sở được mồm và cằm.41Ngôi mông: khi nào có bướu huyết thanh to mới nhầm với ngôi môngkhông toàn. Dễ nhầm hai má với mông. Phân biệt bằng cách khám ngoài thấyđầu ở trên mạng sườn, thăm âm đạo phân biệt mồm với hậu môn (bằng cách chongón tay thăm dò nếu là mồm có phản xạ mút, nếu là hậu môn có phân xu, chúý chỉ phân biệt được khi ôi đã vỡ).

VI. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

Phải dựa vào tiến triển của ngôi:

• Hướng quay của đầu: nếu cằm quay ra trước (cằm vệ) thì đẻ đường dướiđược. Nếu quay ra sau (cằm cùng) thì phải mổ lấy thai không chậm trễ. Chuyểndạ chậm, lọt khó, hay gây ngừng chuyển dạ. Thai luôn bị đe doạ sa dây rau,chèn ép dây rau giữa chẩm và lưng gây thiếu oxy cho thai, suy thai.
• Sổ thai: khi xuất hiện ở âm hộ cằm, mồm, mũi, trán, thóp trước và chẩm,sau đó là hạ chẩm. Sự sổ phải được kiểm tra nghiêm ngặt, tầng sinh môn theodõi thường xuyên, những chỉ định cắt tầng sinh môn rất rộng rãi. Nếu cần thiết phải lấy thai bằng forceps, chú ý khi đưa thìa vào và kéo thai ra.
• Trong ngôi mặt phải loại trừ thai dị dạng: thai hình “ống máng” (đầu biếndạng, dài ra phía sau, môi và mi mắt phù nề). Thai vô sọ để đẻ đường dướitự nhiên.
• Nếu ngôi mặt kiểu cắm trước, khi chuyển dạ giữ đi đến cùng, chờ cổ tửcung mở hết, ngôi tiến triển tốt đầu ngựa hẳn và xuống, quay về cằm vệ, khithai sổ phải cắt tầng sinh môn rộng.
• Nếu ngôi mặt kiểu thế sau, theo dõi chuyển dạ sát sao, bảo vệ ối. Nếu vỡ ối, ngôi chưa quay về cằm trước phải mổ lấy thai.
• Ngôi mặt nếu khung chậu không cân xứng với thai nhi, kèm theo yếu tố đẻkhó (con so lớn tuổi, tiền sử sản khoa nặng nề, vỡ ối) nên mổ lấy thai.
• gôi mặt thai chết, huỷ thai bằng kẹp nát đáy sọ và lấy thai bằng đườngâm đạo.
• Nếu có dấu hiệu vỡ tử cung phải mổ lấy thai.