NGÔI TRÁN

I. ĐỊNH NGHĨA

• Ngôi trán là ngôi nhận trán trình diện trước 10 trên. Là ngôi trung giangiữa ngôi chỏm và ngôi mặt, nghĩa là ngôi đầu cúi không tốt và ngứa không tốt.
• Ngôi hiếm gặp. Tỷ lệ 1/1000. Ngôi trán chỉ xảy ra trong chuyển da. Nếungôi trán còn cao lỏng có thể tiến triển cúi thêm để ến thành ngôi chỏm hayngửa thêm để trở thành ngôi mặt. Nếu ngôi trán đã cố định là một ngôi đẻ khó,không thể đẻ đường dưới được vì đường kính của ngôi là thượng chẩm cằm13,5cm không thể lọt qua đường kính chéo của eo trên nếu thai nhi đủ tháng.Để được đường dưới chỉ là hãn hữu khi thai rất nhỏ.
• Chẩn đoán phải sớm và chính xác để mổ lấy thai tránh biến chứng cho thai và mẹ.
• Nguyên nhân: có những yếu tố thuận lợi gây ra ngôi trán trong khi chuyểndạ như con dạ đẻ nhiều lần, tử cung lệch so với trục của eo trên, khung chậudẹt, thai to. Vì vậy ngôi trán gặp nhiều ở người con dạ hơn ở con so.

II. CƠ CHẾ ĐẺ

- Có hai tình huống xảy ra khác hẳn nhau:

• Khi thai đủ tháng, cân nặng bình thường, chẩn đoán rõ ràng hay có dấuhiệu gợi ý ngôi trán thì phải mổ lấy thai vì thai nhi không thể lọt được.
• Khi thai non tháng, thai nhỏ (thai đôi), có thể đẻ đường dưới được nên cầnphải biết cơ chế đẻ của ngôi. Nhưng không bao giờ được quên rằng cuộc đẻ rấtvất vả, cần phải cố gắng lớn và theo dõi sát sao.

- Lọt: các đường kính lọt của ngôi có thể to hơn các đường kính của eo trênnên đầu thai nhi phải biến dạng nhiều, uốn khuôn, chồng khớp, xuất hiện bướuhuyết thanh sớm, lọt không đối xứng, trán uốn dài trong hõm xương cùng cònchẩm kéo dài về phía lưng: hoặc là đầu cúi hơn để cho bướu chẩm lọt trước vàkhối mặt lọt sau, hoặc là đầu ngửa thêm để khối mặt lọt trước và bướu chẩm lọtsau. Đầu lọt theo đường kính ngang hay chéo. Lọt theo hình chữ “S”.

- Xuống và quay: nếu lọt được thì xuống và quay cũng rất chậm và khó,đầu ở vị trí mũi vệ. Mặt ở sau khớp vệ, xương hàm trên cố định bờ dưới khớp vệ,chẩm ở trong hố cùng chậu. Trục đầu hướng theo đường kính trước sau eo dưới,thai dễ mắc lại dưới khớp vệ.

- Sổ: đầu thực hiện một loạt động tác gần giống sổ chẩm cùng, đầu cúi rồi ngửa. Hàm trên cố định bờ dưới khớp vệ, đầu cúi dần để các phần mũi, trán,thóp trước, chẩm, hạ chẩm ra dần, sau đó đầu ngửa, hạ chẩm tỳ vào hai ngànhbên âm hộ, đầu ngửa dân để mồm và cằm sổ ra. Khi sổ chẩm tầng sinh môn thấy tửphải dãn tối đa và chỉ định cắt tầng sinh môn rộng rãi. Đó cũng là chỉ định củathai non tháng và thại bé. Phần sau đẻ bình thường.

III. TRIỆU CHỨNG

3.1. Trong khi có thai

• Không chẩn đoán được ngôi trán vì ngôi này chỉ xảy ra trong chuyển dạ.

3.2. Khi chuyển dạ

• Khám bụng thấy các dấu hiệu của ngôi cúi không tốt, Nhìncung hình trứng, thai nằm dọc, nắn ngoài thấy ngôi cao, cúi không tốt, không diđộng, ngôi cố định trong tiểu khung. Có thể sờ thấy một khối tròn nhô ra đó làchẩm, ngăn với diện lưng bởi một rãnh (dấu hiệu nhát dìu), đôi khi sờ thấy mộtphần nhỏ của cằm bên đối diện do đầu ngửa.
•  Thăm âm đạo: chỉ có chẩn đoán là ngôi trán khi khám thấy ngôi đã cốđịnh vào tiểu khung, tất cả ngôi còn cao có thể cúi thêm để trở thành ngôi chỏm,Khi thăm âm đạo sờ thấy trán ở giữa tiểu khung có đường khớp giữa hai xươngtrán, sờ thấy thóp trước hình trám 4 cạnh, 4 góc, sờ được hai hốc mắt, gốc mũivà hai lỗ mũi, có thể thấy hàm trên. Không sờ thấy thóp sau, mồm và cằm.
• Mốc của ngôi trán là gốc mũi, nó nổi lên, hình tháp, cứng không bao giờ bịphù nề cả khi có bướu huyết thanh, hai bên sờ thấy gờ hốc mắt, phía trên làlông mày.

IV, CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

• Chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng như đã mô tả, kết hợp với các xétnghiệm cận lâm sàng.
• Chụp X-quang thai và siêu âm cho phép xác định ngôi thai khó chẩn đoánkhi thấy đầu ngửa, tăng phần rỗng của tiểu khung. Ngoài ra còn loại trừ đượcthai dị dạng như vô sọ, não úng thuỷ tránh mổ lấy thai không cần thiết.

4.2. Chẩn đoán ngôi thế kiểu thế

- Dựa vào mốc của ngôi là thóp trước ở vị trí nào so với khung chậu ngườime để chẩn đoán.

•  Ngôi mũi chậu trái trước và mũi chậu phải sau lọt theo đường kính chéo trái.
•  Mũi chậu phải trước, mũi chậu trái sau lọt theo đường kính chéo phải.
•  Mũi chậu phải ngang và mũi chậu trái ngang lọt theo đường kính ngang.

- Đường kính trước sau eo trên không dùng vì nó quá bé so với đường kínhlọt của ngôi.

4.3. Chẩn đoán phân biệt

•  Ngôi chỏm: không bao giờ sờ thấy thóp sau ở ngôi trán. Trong ngôi chỏmsờ thấy thóc sau ở chính giữa cổ tử cung là ngôi chỏm cúi tốt, vừa sờ thấy thóptrước, vừa thấy thóp sau là ngôi chỏm cúi không tốt, nhưng không bao giờ sờthấy xương trán.
• Ngôi mặt: trong ngôi mặt sờ thấy đường khớp giữa hai xương trán, sốngmũi với hai hố mắt, hai lỗ mũi, hàm trên, mồm, hàm dưới (hình móng ngựa),cằm là xác định được ngôi mặt, không sờ thấy khớp trước.

V. TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng cho mẹ và con phụ thuộc vào chẩn đoán sớm hay muộn. Nếu phát hiện sớm, phẫu thuật kịp thời, tiên lượng tốt cho cả mẹ và con. Nếu pháthiện muộn, xử trí không kịp thời, tiên lượng xấu, có thể gây vỡ tử cung đe dọatính mạng cả mẹ và con. Nếu đẻ được đường dưới trong trường hợp thai nhỏ cóthể bị rách âm đạo, tầng sinh môn, vỡ bàng quang, tổn thương trực tràng gây ròbàng quang âm đạo, rò trực tràng âm đạo. Vì vậy phải chủ động cắt nới tầngsinh môn rộng.

VI. THÁI ĐỘ XỬTRÍ

• Khi đi chưa vỡ, ngôi cao lỏng, tốt nhất là chờ đợi và theo dõi, ngôi có thể tựchuyển thành ngôi chỏm hay ngôi mặt. Tuyệt đối không được làm cho đầu cúitốt hơn vì dễ làm vỡ ối, sa dây rau.
• Nếu ối đã vỡ phải chuyển mổ lấy thai ngay.
• Chú ý tất cả trường hợp chẩn đoán xác định ngôi trán đã cố định đều chỉđịnh mổ lấy thai tuyệt đối (trừ trường hợp thai quá nhỏ). Một điểm cần lưu ý làkhi ngồi trán bị mắc kẹt trong tiểu khung, việc mổ lấy thai, lấy được đầu lêncũng không phải là dễ dàng. Vì vậy cần theo dõi chuyển dạ thật sát sao khôngđể xảy ra biến chứng thai mắc kẹt trong tiểu khung, tử cung co cứng, tăngtrương lực, bướu huyết thanh to nhiều khi lại nhầm là ngôi thai đã lọt dẫn đếnvỡ tử cung, suy thai cấp và chết thai.
• Nếu trong trường hợp thai chết, không có dấu hiệu doạ vỡ tử cung và vỡ tửcung, cổ tử cung mở đủ để huỷ theo đường âm đạo bằng cách chọc óc, kẹp sọ lấythai ra. Nếu có hiện tượng doạ vỡ tử cung dù thai chết cũng phải mổ lấy thai,rồi tuỳ theo tổn thương ở tử cung quyết định bảo tồn hay cắt tử cung, chú ýkiểm tra các tạng trong bụng nhất là bàng quang có tổn thương hay không.