NGÔI NGANG

I. ĐẠI CƯƠNG

Khái niệm ngồi ngang được đặt ra ở những tháng cuối của thai nghén haykhi chuyển dạ. Trong ngôingang các cực của thai không trình diện trước eo trênmà là các phần của thân mình như lưng, mạng sườn, bụng... nghĩa là thai nằmngang hay chéo trong tử cung. Vậy ngôi ngang là ngôi có trục của thai cắt trục củatử cung. Khi chuyển dạ, ngồi xuốngthấp hơn và thường trình diện vai trước 10trên, nên ta có thể sờ thấy được mỏm vai, lúc đó gọi là ngôi vai và có mốc là mỏmvai. Vậy ngôi vai là ngôi ngang, nhưng ngôi ngang chưa có ý nghĩa là ngôi vai.

Tỷ lệ ngôi vai theo Dumont là 0,3%; Pinard là 0,8%; Việt Nam từ 0,3 - 0,5%.

II. NGUYÊN NHÂN

• Hay gặp ở người đẻ nhiều, còn gọi là ngôi ngang ở những sản phụ này làngôi ngang ngẫu nhiên, loại này chiếm tới 84% các ngôi ngang và dễ xoay thànhngôi dọc.
• Ở người con so ít gặp hơn, khoảng 1-5%. Thường do dị tật của tử cung,không xoay thành ngôi đọc được. Dị tật hay gặp là tử cung hình tim, hoặc đáytử cung có u, hay vách ngăn.
• Do rau tiền đạo, làm cho ngôi không bình chỉnh được. Theo Vermelin nóchiếm tới 20% các ngôi vai. Gần đây tỷ lệ này ngày càng giảm, có lẽ các nguyênnhân gây ra rau tiền đạo giảm bớt.
• Ngoài những nguyên nhân thường gặp đã nêu trên, ngôi ngang có thể dochứa nhiều thai, nhiều ối, hoặc do thai chết lưu - làm mất sự bình chỉnh theoquy luật Pajot. Ngôi ngang còn do khung chậu bất thường (khung chậu cong,khung chậu hẹp). Cũng có khi do hậu quả xấu của các phẫu thuật ở tiểu khung,gây xơ dính, làm cho trục của tử cung bị lệch. Ngôi ngang còn do dây rau ngắn,ối ít, thai không bình chỉnh được. Đẻ non cũng đồng thời là nguyên nhân và hậuquả của ngôi ngang (vì dễ vỡ ối non).

III. PHÂN LOẠI

- Dựa vào sự tương quan của thai nằm trong tử cung so với người mẹ,người ta có thể gặp nhiều tư thế của thai. Chẳng hạn dựa vào hai yếu tố đầu vàlưng của thai, ta có:

•  Đầu ở bên phải: lưng ở trước, lưng ở sau, trên, dưới.
• +
• Đầu ở bên trái cũng vậy: lưng có thể ở dưới, trên, sau hay trước.

- Để đơn giản và có lợi cho xử trí lâm sàng, nhiều tác giả chỉ phân loại ngôingang đầu bên phải hay bên trái, lưng ở trước hay ở sau so với người mẹ. Theocách phân loại này, người ta ít thấy ít gặp loại lưng sau. Tuy nhiên trên thực tếchúng ta vẫn có thể gặp ngôi ngang có lưng ở trên đáy tử cung, loại này dễ làmnội xoay thai hơn là loại lưng ở dưới, chân ở đáy tử cung

Hình 6.1. Xoay thai trong loại lưng ở dưới (tìm chân thai nhi)

- Khi ngôi ngang biến thành ngôi vai thì ta có điểm mốc của ngôi; và nhưvậy ngôi vai cũng có các thế và kiểu thế như ngôi khác. Nghĩa là có hai thế vàbốn kiểu thế chính. Nếu viết theo ký hiệu thì ta có: VchFT, VchFS, VchTT,VchTS. Khi làm nội xoay người ta chỉ cần biết hai yếu tố mỏm vai và lưng. Mỏmvai ở bên trái hay phải, lưng ở trước hay sau, trên hay dưới, từ đó sẽ suy ra phảiđưa tay nào vào tử cung và kéo chân nào của thai nhi.

IV. TRIỆU CHỨNG

4.1. Trước chuyển dạ

4.1.1. Hỏi

• Thường sản phụ kể cho ta những tiền sử sản khoa có liên quan đến ngôingang. Ví dụ đẻ nhiều lần, đã bị phẫu thuật ở tiểu khung, đã từng đẻ ngôingang hoặc tử cung có tật hay dị dạng...

4.1.2. Nhìn

• Tử cung có hình bất thường: bè ngang, hình tim, tử cung hai sừng, tử cunglệch phải, lệch trái.

4.1.3. Sờ nắn

• Eo trên rỗng, đầu và mông nằm ở hai bên, thăm âm đạo thấy đoạn dướithành lập kém.

4.1.4. Nghe

• Thường tim thai nghe rõ ở vùng quanh rốn.

4.1.5. Siêu âm hoặc chụp X-quang bụng

• Nếu thai đã trên 35 tuần hoặc đã chết, kết quả sẽ có hình ảnh của một thai ngang - trục của thai cắt trục của tử cung, có khi cột sống của thai nằmngang đáy tử cung hay ngang eo trên khung chậu, đầu ở mạng sườn, hạ sườnhay hố chậu.

4.2. Khi chuyển dạ

• Nhìn sẽ rõ hơn những hình thù của tử cung nhưng sờ nắn lại khó hơn vìcó cơn co chuyển dạ, cơn đau, sản phụ sẽ phối hợp không tốt với thầy thuốc.
• Đặc biệt cần lưu ý trong chuyển dạ là tim thai hay bị mất đột ngột vìnhiều lý do, lý do hay gặp là sa dây rau hoặc ngôi vai buông trôi.
• Thăm âm đạo, nếu cổ tử cung xoá mở, có thể sở được mỏm vai, mảngxương sườn, hõm nách. Trường hợp vỡ ối có thể sở phải dây rau hay chị bị sa.Cần khám thật cẩn thận, đầy đủ để tiên lượng và xử trí hợp lý.

V. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào lâm sàng thì dấu hiệu có giá trị nhất là tiểu khung rỗng, sờ thấyđầu và mông ở hai bên mạng sườn hay hố chậu. Khi chuyển dạ ở mức độ chophép thì sờ thấy mốc của ngôi, mạng sườn hay hõm nách.

5.2. Chẩn đoán là ngôi vai buông trôi

Ngôi vai buông trôi là một ngôi ngang không được theo dõi hoặc theo dõikhông tốt, lơ là, bị buông trôi thả nổi khi chuyển dạ, khi vỡ ối tự nhiên, dây rauhoặc chi bị sa vào âmđạo, cơn co tử cung cường tính, bóp chặt lấy thai làm suythai hoặc chết thai. Như vậy không nên nhầm ngôi vai buông trôi với ngôi vaisa tay. Có thể một trường hợp ngôi ngang được theo dõi tốt nhưng vẫn bị sa tay,nghĩa là trường hợp này không phải bị buông trôi thả nổi.

5.3. Chẩn đoán phân biệt

5.3.1. Phân biệt với ngôi đầu sa tay

• Ngôi đầu thì mông ở đáy tử cung, tiểu khung không rỗng mà đầu trìnhdiện trước eo trên. Còn ngôi ngang thì ngược lại, tiểu khung rỗng, đầu và mônghai bên mạng sườn hay hố chậu.

5.3.2. Phân biệt với ngôi ngược hoàn toàn

• Khi ngôi ngược hoàn toàn, nếu nhầm chân là tay, mông là bụng sẽ chẩnđoán nhầm là ngôi ngang sa tay, nhất là những trường hợp cổ tử cung chưa mởnhiều, đặc biệt dễ nhầm nếu thai lưu hoặc non tháng.
• Tóm lại chẩn đoán phân biệt đối với các ngôi khác khi gặp ngôi ngang hoặcngôi vai cần khám kỹ, đầy đủ, nếu còn nghi ngờ có thể nhờ siêu âm hoặc X-quang.

VI. TIẾN TRIỂN

Một ngôi ngang với thai và mẹ bình thường không bao giờ đẻ được, do đókhông có cơ chế đẻ. Muốn đẻ được phải xoay thành ngôi dọc. Một trường hợpthai chết lưu, hoặc thai quá bé, khung chậu bình thường, thai có thể để đượcđường dưới, khi đó thai phải gấp đôi thân mình để đẻ, mà không theo một cơchế nào. Vì vậy ngôi ngang hay ngôi vai phải được chẩn đoán sớm, theo dõi vàxử trí tốt trước và trong khi chuyển dạ, nếu không sẽ biến thành ngôi vai buôngtrôi, hoặc vỡ tử cung, chất thai, có khi chết cả mẹ.

VII. XỬ TRÍ

Phải xử trí sớm và tích cực.

7.1. Trước chuyển dạ

 Ngày xưa khi phát hiện ngôi ngang lúc mang thai người ta thường ngoạixoay thai để biến thành ngôi dọc. Thủ thuật này có nhiều tai biến cho con vàmẹ, có thể làm chết thai hoặc vỡ tử cung và cũng chỉ thực hiện ở người con dạ.

 Ngược lại, ngày nay điều kiện và phương tiện cho phép chúng ta mổ lấythai an toàn hơn xưa, vì vậy thủ thuật này hầu như bị cấm.

- Ngoại xoay thai (nói chung, ngày nay cũng ít sử dụng phương pháp này):

• Phải làm nhẹ nhàng, cẩn thận vì nguy cơ vỡ ối sa dây rau. Xoay cực đầuhay cực mông về eo trên sau đó khám và quản lý thai nghén, theo dõi chuyểndạ, cuộc đẻ tiến triển như bình thường.
• Ngoại xoay thai thời điểm tốt nhất 34-36 tuần. Tuyệt đối không ngoại xoaythai sớm (32 tuần) vì thời điểm này thường là ngôi mông, thai có khả năng tự bìnhchỉnh trong tử cung. Cũng không làm muộn quá 36 tuần bởi vì thai to, khó làm.
• Khi ngoại xoay thai phải thực hiện dưới siêu âm, làm tại cơ sở có phẫuthuật, bệnh nhân phải nằm viện theo dõi.
• Tai biến ối vỡ, sa dây rau, máu tụ sau rau, gây chuyển dạ sớm.

- Nội xoay thai phải là người đỡ đẻ có kinh nghiệm và ở cơ sở có phẫu thuật, có tưvấn kỹ cho gia đình)

• Mục đích: biến ngôi ngang thành ngôi mông bằng cách cho tay vào buồng tử cung nắm được chân thai nhi kéo xuống.
• Thủ thuật này chỉ thực hiện trong chuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết, tửcung không có sẹo mổ cũ. Thường sau nội xoay thai, tiến hành đại kéo thai raluôn khi có suy thai cấp (thai thứ 2 trong thai đôi).

7.2. Khi chuyển dạ.

• Nếu là con so thì chỉ định mổ tuyệt đối, nếu thai đã chết thì tuỳ vào phươngtiện và trình độ kỹ thuật của từng nơi mà cắt (huỷ thai) hoặc mổ đường trên.
• Nếu con dạ, phải thăm khám kỹ và cân nhắc, hoặc là nội ngoại xoay kết hợp (tức nội xoay), hoặc mổ, kể cả trường hợp thai đã chết. Khi có chỉ định nội xoay thì phải theo dõi sát, nhất là tim thai. Chờ đủ điều kiện mới nội xoay. Thủthuật nên tiến hành ở phòng mổ, kết hợp với bác sỹ gây mê hồi sức chặt chẽ.Sau nội xoay có tai biến hoặc khi nói xoay thấy khó khăn thì mổ được ngay.
•  Trong khi mổ, phải lấy thai nhanh ngay sau khi phá màng ối, nếu chậm,tử cung sẽ bóp chặt lấy thai, rất khó lấy và dễ gây sang chấn cho thai. Ở trườnghợp ngôi vai buông trôi, mặc dù thai đã chết, cũng lấy khó nếu tử cung quá tăngtrương lực, để xử trí trường hợp này nên dùng thêm thuốc giãn cơ, chờ ít phútcho tử cung mềm lại hãy lấy thai. Có tác giả khuyên rạch dọc đoạn dưới để vếtrạch rộng và xoay thành ngôi dọc trước khi lấy, cũng có thể rạch chữ T ngược hoặc rạch đường giữa thân và đoạn dưới. Tuy vậy chỉ bất đắc dĩ mới phải làmnhư trên, đặc biệt ở những sản phụ còn sinh đẻ.
•  Trong trường hợp có thể, nên cho những sản phụ có ngôi ngang nằm việntrước chuyển dạ để chuẩn bị các xét nghiệmvà thủ tục cần thiết, hoặc để cóthêm điều kiện tìm ra nguyên nhân đến ngôi ngang, giúp cho việc xử trí, tiênlượng tốt hơn..
• Tóm lại, thái độ xử trí trước chuyển dạ, trong chuyển dạ còn phụ thuộcvào tình trạng của thai (tuổi thai, sức khoẻ của thai...) và tình trạng của mẹ, độxoá mở cổ tử cung, tình trạng ối, nguyên nhân của ngôi ngang...

VIII. TIÊN LƯỢNG

8.1. Cho mẹ

Nói chung nếu được phát hiện sớm, xử trí tích cực sẽ có tiên lượng tốt hơn.

8.2. Cho thai

Trước đây tử vong chu sản chung cho ngôi ngang theo Vermelin là 56%.Ngày nay đã giảm đi rất nhiều, nhờ có sự quản lý thai nghén và phương tiệnchẩn đoán sớm. Theo nội san Sản phụ khoa 1961 của Việt Nam, tử vong con là35% - mẹ 3%. Có thể nói tiên lượng cho ngôi ngang phụ thuộc rất nhiều vào sựchẩn đoán sớm, vào nguyên nhân dẫn đến ngôi ngang và những biến cố sảnkhoa kèm theo (như rau tiền đạo, ối vỡ sớm, vỡ non, sa dây rau, non tháng...).Hiệu quả và sự an toàn của phương pháp chẩn đoán, xử trí góp phần không chỉcho một cuộc đẻ ngồi ngang.

IX. PHÒNG NGỪA

Chúng ta có thể làm giảm tỷ lệ ngôi ngang, hoặc làm giảm những nguyhiểm do ngôi ngang bằng cách làm giảm những nguyên nhân dẫn đến ngôingang, tăng cường quản lý tốt thai nghén để phát hiện sớm ngôi ngang, khi đẻtránh những thủ thuật không có chỉ định hoặc không đủ điều kiện, tiến hànhthủ thuật hay phẫu thuật nhẹ nhàng, theo dõi sát khi chuyển dạ, sinh đẻ ởnhững nơi có trang bị và kỹ thuật tốt.