LOẠN DƯỠNG ÂM HỘ VÀ UNG THƯ TRONG BIỂU MÔ

00:28 +07 Thứ sáu, 21/04/2023

Bài giảng sản phụ khoa Tập 2_ĐHYHN_Năm 2020

I. THUẬT NGỮ

Trong y văn cổ có ba hình ảnh lâm sàng dùng để chỉ ung thư trong biểu mô được mô tả: bệnh Bowen, ban đỏ Queyrat và carcinoma đơn thuần. Sự mô tả lâm sàng này dựa trên hình thể bên ngoài, tuy nhiên về mặt tế bào học và thái độ lâm sàng thì giống nhau. Để tránh sự lẫn lộn về mặt lâm sàng, Hiệp hội Bệnh lý Âm hộ Quốc tế đã nhóm ba dạng bệnh trên thành một thuật ngữ chung đó là ung thư âm hộ trong biểu mô viết tắt là VIN (vulva intraepithelial neoplasia). Việc chẩn đoán ung thư âm hộ trong biểu mô dựa vào tiêu chuẩn chủ yếu tế bào học, đó là sự mất cấu trúc biểu mô, xuất hiện những tế bào đa nhân, sừng hoá, nhân chia, nhân quái và những tế bào này sừng hoá một cách riêng lẻ. Dựa trên sự lan rộng của tế bào bất thường trên toàn bộ chiều dày của lớp biểu mô, người ta chia làm ba nhóm nhỏ:

Loạn sản nhẹ: VIN I.
Loạn sản trung bình: VIN II.
Loạn sản nặng: VIN III.

II. TUỔI VÀ TỈ LỆ BỆNH

Tỉ lệ carcinoma tại chỗ của âm hộ ngày một tăng lên và dần có khuynh hướng phát hiện trên những phụ nữ trẻ đặc biệt trong lứa tuổi sinh đẻ. Khoảng 75% tổn thương gặp ở những phụ nữ lứa tuổi tiền mãn kinh. Tuổi trung bình của phụ nữ bị mắc ung thư trong biểu mô âm hộ là khoảng 40 tuổi, với một số lượng đáng kể trong giai đoạn ủ bệnh từ 20-39 tuổi.

III. DỊCH TỄ HỌC VÀ NHỮNG YẾU TỐ BỆNH LÝ LIÊN QUAN

Người ta tin rằng sự tăng tỉ lệ của ung thư âm hộ trong biểu mô trên những phụ nữ trẻ là do sự lan rộng của bệnh lây truyền qua đường tình dục như virus herpes, virus sùi mào gà, vi khuẩn Chalmydia và các loại vi khuẩn khác.

3.1. Loạn dưỡng âm hộ

3.1.1. Lâm sàng

- Tổn thương màu trắng của âm hộ có hoặc không có tử cung bao gồm những dạng khác nhau của tổn thương loạn dưỡng âm hộ.

Lichen xơ hoá.
Tăng sản biểu mô gai.
Và các dạng bệnh lý da khác.

- Về mặt lâm sàng, tổn thương lichen sừng hoá mỏng, màu trắng hoặc hồng nhạt: tổn thương loạn dưỡng tăng sản dày, mảng màu trắng hoặc xám; về mặt tế bào học thì cả hai dạng tổn thương này đều có thâm nhiễm viêm. Tổn thương lichen xơ hoá lớp biểu mô mỏng mất nếp nhăn, lớp hạ bì biểu hiện không có tế bào một cách đồng nhất. Lichen xơ hoá hiếm khi thậm chí không bao giờ biến thành carcinoma. Loạn dưỡng tăng sản: tăng sừng hoá và tăng tế bào cầu gai (sâu và dày của lớp tế bào biểu mô sắc tố).

3.1.2. Sự liên quan với loạn dưỡng âm hộ - VIN

Có một điều đáng lưu ý đó là mối liên quan mật thiết giữa loạn dưỡng âm hộ và loạn sản âm hộ. Với tổn thương loạn dưỡng mạn tính (trong y văn muốn nói tới vết trắng), nguy cơ phát triển thành ung thư trong biểu mô và ung thư xâm nhiễm khoảng từ 1,4-5% và tăng lên tới 10% khi lớp biểu mô có hình ảnh không điển hình. Tuy nhiên, bệnh nhân có ung thư tại chỗ thì có tới 50% có biểu hiện một cách rõ ràng loạn dưỡng âm hộ.

3.1.3. Điều trị loạn dưỡng âm hộ

3.1.3.1. Lichen xơ hoá

Phẫu thuật là chống chỉ định bởi vì có thể gây hậu quả sẹo xấu. Testosteron propionat 2% trong 100mg thạch dầu hoả trắng bôi 2 lần trong ngày, điều trị trong vòng 8 tuần. Trong suốt cả cuộc đời cần điều trị duy trì để đảm bảo khống chế bệnh một cách ổn định. Có thể trong khi điều trị xuất hiện tác dụng phụ như tăng ham muốn tình dục, âm vật to lên và một số ảnh hưởng khác của androgen. Trẻ em và phụ nữ lớn tuổi không chịu được tác dụng phụ của testosteron cũng như một số phụ nữ không chấp nhận việc điều trị bằng testosteron, đối với những người này thì nên điều trị bằng progesteron 400mg trong dầu, bôi 2 lần trong ngày, thời gian 4-6 tuần.

3.1.3.2. Loạn dưỡng tăng sản

(1) Điều trị corticoid tại chỗ:

Phương pháp này được coi như bước đầu tiên của việc điều trị. Nếu bệnh nhân ngứa nhiều thì thêm Eurax vào corticoid để làm tăng thêm tính chống ngứa. Fiedrich đưa ra một hỗn bao gồm 7 phần kem methasone valerate trộn với ba phần eurax bôi 2 lần ngày trong vòng 4 tuần. Việc điều trị này không nên kéo dài.

(2) Phẫu thuật cắt bỏ vùng tổn thương:

Không nên áp dụng. Haluck Caglar trong vòng 10 năm đã tiến hành cắt âm hộ nhưng chỉ lọc lấy hết chiều dày lớp da trên 3 bệnh nhân, điều trị bằng laser CO, trên 2 bệnh nhân và cắt âm hộ đơn thuần trên 1 bệnh nhân với lý do là điều trị tại chỗ không kết quả, tình trạng khó chịu ngày càng nặng lên trên những bệnh nhân loạn dưỡng âm đạo đang tiến triển. Đối với 3 bệnh nhân điều trị bằng cắt âm hộ lọc da và 2 bệnh nhân điều trị bằng laser đều bị tái phát trở lại. Tuy nhiên tổn thương tái phát không nặng bằng tổn thương ban đầu và dễ dàng khống chế tình trạng bệnh lý bằng điều trị steroid.

3.1.3.3. Loạn dưỡng phối hợp

Khi tổn thương lichen xơ hoá và tổn thương loạn dưỡng tăng sản xảy ra đồng thời. Fiedrich đề nghị là điều trị steroid trong vòng 6 tuần đến khi tổn thương loạn dưỡng tăng sản giảm bớt, tiếp theo điều trị bằng testosteron, rồi sau đó điều trị bằng những chế phẩm của steroid và testosteron xen kẽ.

3.2. Nhiễm virus sùi mào gà

- Virus này tồn tại khắp nơi trong tự nhiên bởi tính chất tăng sinh của nó trên bề mặt của biểu mô và niêm mạc

- Tiềm năng ác tính

Phần lớn những virus sùi mào gà tạo nên những tổn thương lành tính như tổn thương mụn cơm ở da hoặc sùi mào gà. Từ những năm cuối của thập kỷ 70, tỉ lệ mắc bệnh sùi mào gà sinh dục tăng lên ở một tỉ lệ đáng báo động. Một số nhóm virus sùi mào gà gây ung thư và đã có những chứng cớ có giá trị về việc gây ung thư của virus này trên cổ tử cung, âm đạo, âm hộ. Virus sùi mào gà nhóm 6, 11 gây loạn sản âm đạo, virus nhóm 16, 18 và 31 gây ung thư tiền xâm nhiễm và xâm nhiễm âm hộ.

- Điều trị

Việc điều trị tích cực và hiệu quả bệnh sùi mào gà là vấn đề trọng tâm. Có rất nhiều phương thức điều trị được đưa ra nhưng với thành công một cách hạn chế, dùng những thuốc điều trị tại chỗ như nhựa podophyllin, acid trichloroacetic, bleomycin, 5 fluorouracin và dinitrochlorobenzen. Những phương pháp khác được đưa ra như phẫu thuật, đốt lạnh, đốt nhiệt và điều trị bằng miễn dịch; việc điều trị bằng interferon vẫn còn đang trong giai đoạn thăm dò. Điều trị bằng laser CO, có thể khỏi 82% trong lần đầu và 96% khỏi khi tiếp tục sử dụng điều trị bằng laser cho những trường hợp tái phát.

3.3. Tổn thương u hạt âm hộ và những bệnh hoa liễu khác

13% bệnh nhân bị ung thư âm hộ tại chỗ có tiền sử bị giang mai. Chỉ một số rất nhỏ ung thư âm hộ tại chỗ có liên quan tới herpes đơn thuần nhóm 2.

3.4. Tiền sử bị ung thư niệu dục khác

12% bệnh nhân có tiền sử ung thư tiền xâm nhiễm đường sinh dục dưới ngoài âm hộ, 12% có tiền sử ung thư carcinoma xâm nhiễm đường sinh dục và ngoài đường sinh dục.

3.5. Điều trị thuốc gây ức chế miễn dịch kéo dài như corticoid, hoá chất chống ung thư làm tăng tỉ lệ VIN.

IV. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ TRONG BIỂU MÔ

4.1. Vết trắng

Lâm sàng hay gặp nhất là vết trắng (65%). Vết trắng có thể là biểu hiện của loạn dưỡng âm hộ, ung thư carcinoma trong biểu mô ung thư carcinoma xâm nhiễm. Trước kia một số nhà lâm sàng còn coi vết trắng như dấu hiệu chỉ đường của ung thư carcinoma xâm nhiễm âm hộ. Tuy nhiên vết trắng chỉ là sự dầy lên của lớp sừng hoá nằm trên lớp biểu mô gây bởi bất kỳ kích thích không đặc hiệu nào. Sự tăng lớp sừng hoá bên ngoài sẽ che lấp những mạch máu lớp dưới da. Tổn thương vết trắng dầy có thể là biểu hiện của ung thư trong biểu mô, hoặc thậm chí ung thư xâm nhiễm, nhưng có khi chỉ là biểu hiện phản ứng viêm của bệnh da liễu. Ung thư trong biểu mô có thể biểu hiện bằng vết trắng nổi gờ lên và có khi lại có sắc tố xen kẽ.

4.2. Ngứa

Ngứa cũng là triệu chứng thường hay gặp, chiếm tới 50% số bệnh nhân ung thư trong biểu mô âm hộ, kéo dài từ một vài tháng cho đến 10 năm. Một số ít bệnh nhân có biểu hiện đau và tiết dịch vùng tầng sinh môn mà không có biểu hiện ngứa.

V. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TIỀN XÂM NHIỄM ÂM HỘ

5.1. Nhìn

Những tổn thương nghi ngờ của âm hộ có thể có màu trắng, đỏ, hoặc có sắc tố.

5.2. Tế bào học

Có giá trị một cách giới hạn bởi vì những tổn thương bất thường trong biểu mô bị che giấu dưới lớp sừng hoá bên trên, hơn thế nữa tế bào học rất khó chẩn đoán phân biệt ung thư trong biểu mô với ung thư xâm nhiễm. Tuy nhiên sử dụng bông ướt lấy bệnh phẩm vào đúng vị trí cho thấy rằng 57% tổn thương tiền ung thư và 77% tổn thương ung thư có loạn sản sừng hoá nặng.

5.3. Bôi xanh toluidin

Chất này sẽ gây nhuộm màu nhân trên những tế bào có nhân hoạt động mạnh tại những vùng da âm hộ loét, nhiễm trùng, tổn thương ác tính. Da âm hộ được bôi xanh toluidin 1%, sau 2 phút lau bằng acid acetic 1%, những vùng da không bình thường sẽ bắt màu xanh, những vùng da bình thường thì không. Vùng da bắt màu xanh sẫm biểu hiện tổ chức bất thường cần được sinh thiết. Khám nghiệm dương tính giả là do tổn thương lành tính hoặc nhiễm trùng, âm tính giả khi tổn thưởng tăng sừng hoá cho nên chỉ hấp thụ một ít chất nhuộm.

5.4. Soi phóng đại bằng kính soi cổ tử cung

Giúp cho phát hiện được những tổn thương nhỏ không phát hiện được bằng mắt thường. Hạn chế của soi phóng đại là không phát hiện được những mạch máu của da âm hộ bị ung thư trong biểu mô, trừ trường hợp tổn thương nằm ở niêm mạc âm hộ. Một số tác giả cho rằng ung thư trong biểu mô âm hộ chỉ bắt màu toluidin yếu, cho nên nếu bôi acid acetic trong vòng 3 phút, vùng ung thư trong biểu mô thường nổi rõ màu trắng mà mắt thường không nhìn thấy được và vùng tổn thương này được nhìn rõ hơn nếu phóng đại 6 lần.
Tổn thương vết trắng của biểu mô có thể kèm theo chấm đáy hoặc không thì cần sinh thiết. Soi phóng đại chỉ có giá trị đánh giá ở những tổn thương không tăng sừng hoá.

5.5. Sinh thiết

Tổn thương vết trắng cần được sinh thiết nhất là đối với những bệnh nhân có ngứa kéo dài, không đáp ứng với điều trị tại chỗ. Sinh thiết còn là biện pháp quyết định chẩn đoán đối với những tổn thương nghi ngờ của âm hộ.
Kìm sinh thiết da cho phép định vị một cách chính xác, da cần được sát trùng, sau đó gây tê dưới da bằng lindocain 1%, dùng kìm sinh thiết da 4mm kẹp vào vùng tổn thương rồi quay. Nếu chảy máu thì dùng dung dịch Monsel (sulphat sắt) đắp trong vòng vài phút. Những phụ nữ trẻ thường có biểu hiện ung thư trong biểu mô ở nhiều ổ, cho nên cần được sinh thiết trên nhiều vị trí. Tuy nhiên không thể dựa vào một số mảnh sinh thiết để loại trừ ung thư xâm nhiễm tiềm ẩn trên những tổn thương xâm nhiễm cứng hoặc loét lan rộng. Với những tổn thương rộng thì cần cắt rộng tại chỗ để chẩn đoán có hay không có xâm nhiễm.

5.6. Khám hậu môn và ống hậu môn

Sự lan rộng của ung thư carcinoma âm hộ tới tầng sinh môn và hậu môn chiếm khoảng 14-35%.

VI. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CARCINOMA TRONG BIỂU MÔ ÂM HỘ

Sự khỏi bệnh một cách tự nhiên mà không cần điều trị gì đã được đưa ra. Tuy nhiên người ta đã có chứng cứ là ung thư âm hộ trong biểu mô ở những phụ nữ từ trung niên trở lên có khuynh hướng tiến triển thành ung thư xâm nhiễm.

6.1. Điều trị bằng 5-fluorouracil và dinitrochlorobenzen

Tỉ lệ đáp ứng của ung thư trong biểu mô với điều trị tại chỗ bằng kem FU 5% là 63%. Điều trị tại chỗ bằng dinitrochlorobenzen làm cải thiện tình trạng bệnh lý tại chỗ về mặt đại thể và vi thể trên những bệnh nhân thất bại khi điều trị bằng phẫu thuật và 5-FU tại chỗ.

6.2. Laser CO2

Điều trị bằng laser như là biện pháp xen kẽ điều trị phẫu thuật, cho phép điều trị toàn bộ vùng biểu mô âm hộ bất thường và tổn thương phục hồi nhanh chóng sau điều trị. Tuy nhiên cần phân biệt vùng da âm hộ có lông và không có lông. Đối với vùng có lông, chân lông có thể sâu xuống tới 2,5mm cho nên cần đốt sâu 3mm và điều đó có thể tạo sẹo lồi, còn đối với những vùng không có lông chỉ cần đốt sâu 1mm, khoảng 72% chỉ cần điều trị một lần và 25% thì phải điều trị từ 2-3 lần trở lên đến 5 lần.

6.3. Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp thường được lựa chọn để điều trị ung thư tại chỗ âm hộ vì những lý do sau:

Điều trị tại chỗ bằng -FU không được chấp nhận và tỉ lệ thất bại cao.
Điều trị bằng laser CO, thì tỉ lệ tái phát cao hơn là điều trị bằng phẫu thuật.
Điều trở ngại chủ yếu đối với điều trị hoá chất tại chỗ và laser là bỏ qua những trường hợp ung thư carcinoma xâm nhiễm mà không phát hiện được bằng khám lâm sàng, soi phóng đại và sinh thiết.

6.3.1. Cắt bỏ tổn thương tại chỗ

Phụ nữ trẻ.
Một ổ tổn thương.
Bờ của vết cắt ra ngoài vùng tổn thương vào vùng da lành 1cm.
Không gây biến dạng âm hộ.
Tỉ lệ tái phát là 15-30%.

6.3.2. Cắt bỏ da vùng âm hộ

Phụ nữ trẻ.
Tổn thương nhiều ổ.
Cắt lọc toàn bộ chiều dày của da để lại lớp cân nông và tổ chức xơ, mỡ dưới da, vì tổn thương chủ yếu nằm ở vùng biểu mô, không lan tới vùng hạ bì.
Ít gây biến dạng âm hộ.

6.3.3. Cắt bỏ âm hộ kinh điển

Phụ nữ lớn tuổi.
Cắt bỏ cả tổ chức mỡ, xơ dưới da.

VII. TỔN THƯƠNG ĐỎ TẠI ÂM HỘ NGUYÊN PHÁT

7.1. Bệnh Paget âm hộ

7.1.1. Chẩn đoán

Thường gặp dưới dạng tổn thương ban đỏ tại âm hộ. Tổn thương đỏ có thể là do viêm âm hộ âm đạo do trichomonas, hemophilus hoặc candida. Bệnh đái tháo đường không kiểm soát được cũng có biểu hiện viêm âm hộ đỏ. Âm hộ đỏ cũng có thể là do tác nhân kích thích tại chỗ như mặc đồ lót bằng vải tổng hợp, hoá chất khử mùi, hoá chất diệt khuẩn. Bệnh Paget trong biểu mô có biểu hiện bên ngoài âm hộ đỏ. Bệnh Paget là dạng độc nhất của ung thư carcinoma trong biểu mô, hình ảnh tế bào học cho thấy có những tế bào lớn, nhạt màu, có hốc với nhân có lỗ hổng (tế bào Paget) nằm trong ngoại bì. Không giống như bệnh Paget ở vú, bệnh Paget âm hộ thường có liên quan tới ung thư xâm nhiễm chiếm khoảng 19% và có tiềm năng di căn hạch.

7.1.2. Điều trị

Những tế bào Paget thường nằm dọc trên màng đáy, cho nên thường điều trị bằng phẫu thuật cắt rộng tại chỗ, hoặc cắt âm hộ đơn thuần với bờ rộng, xét nghiệm giải phẫu bệnh lý một cách cẩn thận không thấy có biểu hiện xâm nhiễm thì không cần phải điều trị tiếp. Tuy nhiên nếu có biểu hiện carcinoma xâm nhiễm thì cần lấy hạch để đánh giá mức độ.

7.2. U nhú dạng Bowen

7.2.1. Biểu hiện lâm sàng

Phần lớn ung thư carcinoma trong biểu mô âm hộ có biểu hiện tổn thương màu trắng, nhưng đôi khi có biểu hiện màu đen, đó là do tăng sản xuất hắc tố của những tế bào loạn sản. Những tổn thương lành tính của mạch máu như u mạch cũng có thể có màu đen. Nhú dạng Bowen thường có kích thước nhỏ, nhú màu đen. Bệnh này có mối liên quan với những tổn thương âm hộ khác như nhiễm virus sùi mào gà. Bệnh này có đặc trưng bởi những tế bào không điển hình dạng Bowen và nhú lồi. Những tế bào Bowen này thường không lan toả toàn bộ hết chiều dày của lớp biểu mô.

7.2.2. Điều trị