Lấy dị vật nội nhãn bằng nam châm - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Lấy dị vật trong nhãn cầu là phẫu thuật nhằm loại trừ dị vật ra khỏi nhãn cầu.

II. CHỈ ĐỊNH

- Lấy dị vật bằng nam châm từ ngoài nhãn cầu trong các trường hợp sau :

•  Dị vật có từ tính nằm phần trước nhãn cầu hoặc lơ lửng trong buồng dịch kính.
•  Dị vật cắm vào củng mạc ở phía trước, gần vùng Pars plana.

- Lấy dị vật trong nhãn cầu bằng nam châm nội nhãn qua Pars plana được áp dụng khi dị vật có từ tính lơ lửng trong buồng dịch kính.

- Lấy dị vật trong nhãn cầu bằng phẫu thuật cắt dịch kính qua Pars plana phối hợp gắp dị vật bằng kẹp phẫu tích được áp dụng khi:

•  Dị vật không từ tính
•  Dị vật cắm vào thành nhãn cầu đặc biệt dị vật ở gần cực sau.
•  Dị vật đã bọc bởi tổ chức xơ.
•  Dị vật đã được lấy bằng phương pháp dùng nam châm không được.
•  Dị vật gây đục, tổ chức hóa dịch kính nhiều.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định tuyệt đối, chỉ có chống chỉ định tương đối

- Không lấy dị vật trong nhãn cầu bằng nam châm nội và ngoài nhãn cầu khi:

•  Dị vật không có từ tính.
•  Dị vật cắm vào thành nhãn cầu ở gần cực sau.
•  Dị vật nằm lâu trong dịch kính có bao xơ chắc bao bọc.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Bác sĩ chuyên khoa Mắt.

2. Phương tiện

•  Hiển vi phẫu thuật.
•  Bộ dụng cụ vi phẫu thuật có kẹp phẫu tích gắp dị vật nội nhãn.
•  Nam châm nội và ngoài nhãn cầu.
•  Máy cắt dịch kính, máy lạnh đông, máy laser nội nhãn, khí nở...

3. Người bệnh

- Hỏi và khai thác tiền sử bệnh.

- Khám và đánh giá đầy đủ vị trí dị vật và các tổn thương phối hợp.

- Làm các xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán xác định bệnh:

•  Xquang hốc mắt thẳng nghiêng nhằm xác định có dị vật cản quang.
•  Xquang hốc mắt thẳng nghiêng có khu trú Baltin nhằm xác định dị vật cản quang ở phần sau nhãn cầu và chụp Vogt nhằm xác định dị vật cản quang ở phần trước nhãn cầu (chỉ được tiến hành sau khi đã khâu kín vết thương hoặc vết thương đã tự liền sẹo).
•  Có thể chụp CT. Scanner để khu trú chính xác dị vật trong nhãn cầu.
•  Siêu âm mắt cũng có thể xác định sự tồn tại và vị trí chính xác của dị vật cả cản quang và không cản quang trong nội nhãn.
•  Điện võng mạc thường được tiến hành trong trường hợp có nhiễm kim loại.
•  Soi góc tiền phòng khi nghi ngờ dị vật nằm trong góc tiền phòng.

- Giải thích rõ cho người bệnh về tiên lượng bệnh, mục đích của phẫu thuật và các biến chứng có thế gặp trong và sau phẫu thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

• Hồ sơ bệnh án theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1. Vô cảm : Gây mê với trẻ em. Hoặc gây tê tại chỗ.

3.2. Các bước phẫu thuật

3.2.1. Lấy dị vật trong tiền phòng

- Cố định mi và cơ trực trên hoặc dưới tùy vị trí của dị vật.

- Dị vật nằm trong góc tiền phòng: rạch giác mạc rìa tương ứng với vị trí của dị vật, dùng kẹp phẫu tích gắp dị vật ra ngoài hoặc đặt nam châm vào ngay vị trí rạch giác mạc.

- Dị vật nhỏ nằm trong tiền phòng.

•  Trước hết khâu đóng vết thương giác mạc.
•  Sau đó chọc tiền phòng sát rìa, bơm chất nhầy vào tiền phòng để bảo vệ nội mô giác mạc, bao trước thủy tinh thể và duy trì tiền phòng.
•  Dùng spatule que tám di chuyển dị vật nhỏ về phía vị trí chọc tiền phòng rồi gắp ra ngoài.

- Khi vết thương to, dị vật nằm ngay vị trí vết thương, có thể dùng nam châm đặt vào mép rách và hút dị vật. Nếu không lấy được thì dùng kẹp gắp dị vật qua vết thương giác mạc rồi khâu đóng vết thương giác mạc và xử trí các tổ chức phòi kẹt theo nguyên tắc chung.

- Kết thúc phẫu thuật, rửa lại tiền phòng nếu có bơm chất nhầy, bơm phù mép phẫu thuật nếu đường mở vào tiền phòng nhỏ hoặc khâu mép phẫu thuật bằng các mũi chỉ 10-0 rời nếu đưòng mở vào tiền phòng lớn.

- Chú ý:

•  Khi dị vật dính chặt vào mống mắt khó lấy có thể cắt một phần mống mắt có dị vật.
•  Tránh dị vật rơi ra phía sau bằng tra các thuốc co đồng tử.

3.2.2. Khi dị vật nằm trong thể thủy tinh

•  Cố định mi và cơ trực nếu cần thiết.
•  Dị vật to, gây phá hủy giác mạc rộng, có thể lấy dị vật trực tiếp qua mép vết thương bằng kẹp phẫu tích hoặc nam châm sau khi đã bơm nhầy tiền phòng. Vết thương giác mạc sau đó sẽ được xử trí theo quy trình khâu vết thương giác củng mạc cấp cứu nói chung.
•  Dị vật nhỏ trong thủy tinh thể: có thể rạch giác mạc rìa, kích thước đưòng rạch phụ thuộc vào kích thước của dị vật. Bơm nhầy tiền phòng đe xé bao trước thủy tinh thế nếu cần. Rửa hút chất thủy tinh thế đục vỡ cho đến khi quan sát rõ được dị vật thì tiếp tục bơm chất nhầy để dị vật không rơi sâu hơn ra sau và bảo vệ nội mô giác mạc rồi lấy dị vật bằng kẹp phẫu tích hoặc nam châm đặt tại mép mổ. Sau đó mới lấy sạch chất nhân.
•  Sau khi lấy dị vật và thể thủy tinh, có thể phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo thì 1 hoặc thì 2 tùy từng trường hợp cụ thế (mức độ viêm nhiễm).
•  Khi thể thủy tinh còn trong việc lấy dị vật chỉ đặt ra khi có dấu hiệu biến chứng: nhiễm kim loại, nhiễm khuẩn.

3.2.3. Lấy dị vật phần sau nhãn cầu

- Lấy dị vật qua Pars plana bằng nam châm ngoài nhãn cầu

•  Khu trú chính xác vị trí của dị vật.
•  Đặt chỉ mi, cố định cơ trực tùy theo kinh tuyến cần phẫu thuật.
•  Mở kết mạc chu vi, tương ứng vị trí cần phẫu thuật.
•  Rạch trực tiếp củng mạc qua Pars plana tại kinh tuyến tương ứng với kinh tuyến của dị vật trong buồng dịch kính. Kích thước của đường rạch tương ứng với kích thước của dị vật nội nhãn.
•  Dùng nam châm đặt vuông góc với dị vật chờ cho dị vật bị nhiễm từ, bị hút vào nam châm và được đưa ra ngoài, cắt dịch kính phòi bằng kéo vanas và bông cuốn.
•  Khâu đường rạch vào củng mạc và khâu kết mạc bằng chỉ 7-0 vicryl.

- Lấy dị vật trong nhãn cầu bằng nam châm nội nhãn.

•  Cố định mi.
•  Tách kết mạc rìa kinh tuyến 2 giờ và 10 giờ cách rìa 3mm đối với mắt không có thế thủy tinh và 3,5 - 4mm đối với mắt còn thế thủy tinh.
•  Chọc củng mạc qua Pars plana cách rìa 3mm đối với mắt không có thể thủy tinh và 3,5 - 4mm đốì với mắt còn thể thủy tinh tại các vị ví tương ứng.
•  Cố định lăng kính.
•  Nhờ đèn lạnh định hướng, đưa nam châm nội nhãn hướng về phía dị vật để hút lấy dị vật rồi từ từ đưa ra ngoài qua đưòng chọc củng mạc ở Pars plana.
•  Cắt dịch kính phòi kẹt bằng bông cuốn và kéo Vannas.
•  Khâu củng mạc và kết mạc bằng chỉ vicryl 7-0.

- Lấy dị vật trong nhãn cầu bằng cắt dịch kính qua Pars plana phối hợp gắp dị vật bằng kẹp phẫu tích.

•  Cắt sạch dịch kính ba đường qua Pars plana (xem phần cắt dịch kính).
•  Mở củng mạc theo kích thước của dị vật.
•  Dùng kẹp phẫu tích gắp dị vật ra khỏi nhãn cầu.
•  Laser nội nhãn hoặc lạnh đông ngoài nhãn cầu vị trí chạm võng mạc của dị vật.
•  Kiểm tra võng mạc chu biên 360 độ và xử trí các vết rách nếu có bằng laser hoặc lạnh đông.
•  Trao đổi khí dịch nếu cần (khi có các vết rách võng mạc do bản thân dị vật hoặc do các thao tác phẫu thuật).
•  Khâu đường chọc củng mạc và khâu phủ kết mạc bằng chỉ vicryl 7-0.
•  Bơm khí nở nội nhãn trong trường hợp cần thiết (có rách võng mạc).

- Chú ý: trong trường hợp dị vật bị bọc trong bao xơ, có thể cần dùng dao rạch bao xơ đe giải phóng dị vật. Khi dị vật có kích thước lớn cần mở giác mạc lấy dị vật qua vùng rìa.

3.2.4. Kết thúc phẫu thuật

•  Tiêm kháng sinh dưới kết mạc hoặc cạnh nhãn cầu.
•  Tra mỡ kháng sinh, mỡ atropin, báng mắt.

VI. THEO DÕI

• Chăm sóc hậu phẫu bao gồm: kháng sinh và chống viêm mạnh tại chỗ và toàn thân, dãn đồng tử.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

•  Chảy máu: dùng điện đông đốt cầm máu tại chỗ. Khi máu chảy nhiều không thế tiếp tục phẫu thuật được có thế đóng mép phẫu thuật, điều trị nội khoa cho máu tiêu sẽ tiến hành phẫu thuật lại.
•  Bong võng mạc: tránh lôi kéo nhiều khi gắp dị vật.