LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

Bác Sĩ Thúy

00:27 +07 Thứ sáu, 21/04/2023

Chia sẻ

Bài giảng sản phụ khoa Tập 2_ĐHYHN_Năm 2020

I. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Lạc nội mạc tử cung là trường hợp khi có mặt tổ chức tuyến, đệm hay tổ chức giống nội mạc tử cung ở ngoài buồng tử cung.
Hình ảnh lạc nội mạc tử cung rất đa dạng. Có thể ở trong phúc mạc hay ngoài phúc mạc. Tổ chức lạc nội mạc tử cung chịu ảnh hưởng của nội tiết sinh dục như niêm mạc tử cung bình thường trong vòng kinh và trong giai đoạn hoạt động sinh dục của người phụ nữ.
Bệnh thường được chẩn đoán qua soi ổ bụng, đôi khi có dựa vào một vài rối loạn cơ năng. Bệnh có liên quan với vô sinh hay không vẫn còn chưa được khẳng định khi lạc nội mạc tử cung ở dạng ẩn. Bệnh lành tính, tổn thương ác tính rất hiếm. Bệnh liên quan đến nội tiết nên gây mãn kinh là một phương pháp điều trị sinh lý. Dùng liệu pháp hormon thay thế có thể làm bệnh tiến triển.

1.2. Tỉ lệ

2% dân số, gặp ở tất cả các tuổi.
10% ở phụ nữ 30-40 tuổi.
Phụ nữ vô sinh tỉ lệ này cao hơn 30-40%. Nhóm nghiên cứu lạc nội mạc tử cung đánh giá 40% phụ nữ khám vô sinh có lạc nội mạc tử cung.

1.3. Tuổi

Lạc nội mạc tử cung gặp nhiều ở phụ nữ tuổi hoạt động sinh dục. Theo Schifrin hay gặp sau dậy thì 15 năm hay 5 năm sau lần có thai cuối cùng.
Trong y văn cho thấy lạc nội mạc tử cung gặp ở 30-40 tuổi. Trong nghiên cứu hội lạc nội mạc tử cung cho thấy lạc nội mạc tử cung gặp ở hơn 50% ở phụ nữ 20-40 tuổi. Lạc nội mạc tử cung ở cô gái trẻ hiếm gặp, thường thấy ở trẻ có dị dạng sinh dục (bất thường eo tử cung, tử cung đôi).
Sau mãn kinh theo nguyên tắc chung, những ổ lạc nội mạc tử cung ngừng hoạt động và biến mất. Đôi khi nó còn tồn tại ở phụ nữ béo phì (tác dụng estrogen vẫn còn bởi androstenediol chuyển thành estron tại mô mỡ). Ổ lạc nội mạc tử cung có thể hoạt động lại do điều trị hormon thay thế.
Khi kích thích phóng noãn trong thụ tinh ống nghiệm cũng kích thích ổ lạc nội mạc tử cung hoạt động.

1.4. Liên quan nòi giống

Lạc nội mạc tử cung hay gặp ở phụ nữ da trắng. Ngược lại Majmuda thấy những ổ lạc nội mạc tử cung ở eo vòi tử cung gặp nhiều hơn ở phụ nữ da đen. Tại Việt Nam và Nhật nhiều nghiên cứu đang tiến hành cho thấy tỉ lệ bệnh này khá cao. Lạc nội mạc tử cung hay gặp ở nhóm người có đời sống kinh tế cao.

1.5. Yếu tố di truyền

Simpson và cộng sự thấy tỉ lệ bệnh tăng cao ở phụ nữ có tiền sử gia đình (tăng 6 lần ở bệnh nhân có mẹ bị bệnh) và bệnh nặng nếu có người bà con gần (1 thế hệ) cũng mắc bệnh này. Lamb nghĩ rằng thói quen của gia đình giải thích sự khác nhau này, đặc biệt là yếu tố di truyền. Chưa có một nghiên cứu nói lên mối liên quan hệ thống HLA (Human Leucocyte Antigen) với bệnh này.

1.6. Tiền sử ngoại khoa

Hay gặp lạc nội mạc tử cung ở phụ nữ có tiền sử phẫu thuật phụ khoa và sản khoa (nạo, cắt tử cung, bảo tồn buồng trứng, mổ lấy thai, cắt khâu tầng sinh môn...).

II. CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.1. Sinh bệnh học

- Vẫn còn điều bí hiểm. Từ nghiên cứu đầu tiên của Von Rokitansky năm 1860 nhiều giả thiết được đưa ra:

1896: giả thiết tế bào ống Wolff còn lại (Pick Von Recklinghausen).
1896: thuyết lan tràn trực tiếp (Cullen).
1898: thuyết dị sản Coelomique (Ivanoff - Meyer).
1899: thuyết còn tồn tại tế bào ống Muller (Russel).
1921: thuyết cấy ghép (Sampson).
1922: thuyết cấy ghép cơ học (Jacobson).
1925: thuyết phân tán theo đường bạch mạch (Halban).
1927: thuyết di căn mạch máu (Sampson).
1939: thuyết tử cung vòi tử cung (Phillip - Huber).
1955: thuyết quy nạp (Le Vander - Normann).

- Thực tế có thể chia làm 3 nhóm lớn theo cơ chế bệnh sinh: dị sản thể khoang, phân tán sau đó cấy ghép lại (bạch huyết, động tĩnh mạch, vòi tử cung, không rõ nguyên nhân), mô thai còn tồn tại.

2.2. Thuyết dị sản phúc mạc

Lớp biểu mô của ổ bụng có khả năng bị dị sản thành nội mạc tử cung do bị kích thích liên tục (nhiễm trùng, hormon, hay trào ngược máu kinh).
Thuyết này được đưa ra từ năm 1970 bởi Waldeyerr, sau đó được mở rộng bởi Ivanoff và Meyer.

2.3. Thuyết phân tán và cấy ghép

- Phân tán bởi vòi tử cung, tế bào người mẹ sống được trong dịch kinh nguyệt và cấy ghép thưa phát giải thích những trường hợp lạc nội mạc tử cung ở tiểu khung (thuyết cấy ghép của Sampson...).

- Theo Dizerega và cộng sự, tế bào nội mạc có khả năng cấy ghép trong thực nghiệm, đáp ứng với kích thích hormon, trong tiền phòng của mắt, trong mô mỡ hay trong phúc mạc.

- Theo Bartosik và cộng sự, dịch ổ bụng có chứa tế bào nội mạc sống và các mảnh mô nội mạc đặc biệt khi vòi tử cung thông. Trong 76% trường hợp lạc nội mạc tử cung tìm thấy các mảnh này và chỉ có 46% ở những người không lạc nội mạc tử cung.

- Theo Jenkins, phân bố giải phẫu những mảnh ghép lạc nội mạc tử cung trong tiểu khung liên quan với loa vòi tử cung và dịch trong ổ bụng. Các cơ quan trong tiểu khung gần với loa vòi tử cung, có dịch ổ bụng thường xuyên có ổ lạc nội mạc tử cung hơn các cấu trúc hay di động.

- Theo Metzger, sự phân bố các ổ lạc nội mạc tử cung liên quan đến khả năng tiếp nhận các mô (đặc biệt phúc mạc và bề mặt buồng trứng) là nơi có hormon và nhiều mạch máu.

- Sự phân tán có thể theo đường khác:

Đường bạch mạch cho phép giải thích ổ lạc nội mạc tử cung tại rốn hay hạch.
Đường mạch có ổ lạc nội mạc tử cung tại phổi, não, cơ, da...
Phân tán do bác sĩ giải thích ổ lạc nội mạc tử cung tại sẹo mổ phụ và sản (sẹo thành bụng, sẹo tầng sinh môn).

2.4. Thuyết bào thai

Thuyết này cho rằng các tế bào phôi thai như di tích ống Wolff hay đặc biệt ống Muller tạo nên (Pick Von Recklinghausen 1896 và Russel 1899). Gần đây Batt đã nói đến thuyết này giải thích các túi phúc mạc và tổn thương lạc nội mạc tử cung ở phần sau tiểu khung có thể có hình thái bẩm sinh...

III. YẾU TỐ THUẬN LỢI

Nhiều yếu tố thuận lợi cho bệnh lạc nội mạc tử cung: trào ngược máu kinh qua vòi tử cung, trạng thái hormon, yếu tố miễn dịch.

3.1. Trào ngược máu kinh

Các mảnh niêm mạc phân tán trong ổ bụng. Sự trào ngược xảy ra ở 76-90% phụ nữ trong kỳ kinh. Trong nghiên cứu của Liu và cộng sự trong 32 phụ nữ có lạc nội mạc tử cung tiểu khung, 31 người có hiện tượng trào ngược. Ayerst nhận thấy có sự giảm trương lực tương đối của tổ chức liên kết tử cung vòi tử cung ở phụ nữ lạc nội mạc tử cung. Tất cả cản trở máu kinh ra âm đạo gây trào ngược máu kinh được coi là yếu tố thuận lợi lạc nội mạc tử cung như trong trường hợp dị dạng bẩm sinh giải thích được những trường hợp lạc nội mạc tử cung tuổi trẻ, trường hợp dị dạng gây tắc, lạc nội mạc tử cung trong trường hợp chít hẹp cổ tử cung mắc phải. Theo Cramer máu kinh càng nhiều càng gây tăng nguy cơ lạc nội mạc tử cung; ông đã chứng minh yếu tố thuận lợi khi kỳ kinh đầu tiên trước 11 tuổi, vòng kinh ngắn hơn 27 ngày, ngày thấy kinh dài hơn 8 ngày.

3.2. Dụng cụ tử cung

Gây cường kinh và kinh dài, dễ gây lạc nội mạc tử cung

3.3. Hormon sinh dục

- Yếu tố thuận lợi. Những nghiên cứu hướng về tác dụng tốt của thuốc tránh thai kết hợp không đưa ra được những nhận xét chính xác. Chưa chứng minh được tác dụng bảo vệ của progesteron. Tuy nhiên, đã biết được tác dụng của antigonadotropes (danazol), chất giống LH, hormon giải phóng đối với ổ lạc nội mạc tử cung và sự tái phát khi ngừng thuốc, tái phát nhanh hay chậm tuỳ theo thuốc dùng. Hội chứng LUF (nang noãn hoàng thể hoá, không vỡ nang và phóng noãn) được coi là yếu tố thuận lợi tạo lạc nội mạc tử cung. Brosen và Donnez đã chứng minh khi có hội chứng LUF giảm nồng độ progesteron và 17 beta estradiol dịch ổ bụng trong pha hoàng thể sớm, điều đó dễ làm cho lạc nội mạc tử cung phát triển do thay đổi môi trường nội tiết.

- Sự phụ thuộc của các tổn thương lạc nội mạc tử cung vào hormon: hormon sinh dục là những “điều phối viên chủ yếu” của sự tăng trưởng và hoạt động của các tổn thương lạc nội mạc tử cung. Trên những tổn thương lạc nội mạc tử cung có nhiều thụ thể của estradiol, progesteron và androgen. Estradiol là hormon chủ đạo trong việc phát sinh và tăng trưởng của tổn thương lạc nội mạc tử cung:

Ít thấy lạc nội mạc tử cung trước tuổi dậy thì.
Mãn kinh dù do phẫu thuật hay tự nhiên đều làm cho tổn thương lạc nội mạc tử cung teo đi.
Hiếm trường hợp lạc nội mạc tử cung mới xảy ra sau khi mãn kinh trừ khi có sử dụng estrogen thay thế nội tiết buồng trứng.

- Estrogen phối hợp progesteron không làm giảm mà lại tăng thêm khả năng phát triển của tổn thương lạc nội mạc tử cung.

3.4. Yếu tố miễn dịch

Nhiều tác giả cho rằng lạc nội mạc tử cung liên quan với những bất thường hệ thống miễn dịch. Weed và Arguembourg mô tả lần đầu tiên vào năm 1980 những sai lạc miễn dịch thể dịch, những mảnh IgG và C3 phức hợp phát hiện bởi miễn dịch huỳnh quang ở tại niêm mạc tử cung chứng minh có phản ứng kháng nguyễn, kháng thể liên quan với ổ lạc nội mạc tử cung. Theo các tác giả này, những protein được giải phóng bởi niêm mạc tử cung trong khi hành kinh có thể là yếu tố đầu tiên kích thích hệ thống miễn dịch trong khi những mảnh tương đương niêm mạc tử cung không miễn dịch vì thoát ra ngay khi hành kinh. Phản ứng tự miễn tạo nên phản ứng viêm mãn tại niêm mạc gây ra vô sinh.
Dường như cũng có bất thường đáp ứng miễn dịch tế bào. Dmowski và cộng sự nhận thấy có giảm lympho T ở người có lạc nội mạc tử cung. Lạc nội mạc tử cung cần được xem như là một bệnh tự miễn, nhưng có sự thiếu hụt miễn dịch tại chỗ.
Theo Wang lạc nội mạc tử cung liên quan đến khả năng chế tiết những cytokines (đặc biệt là interleukin IL6), hoặc nó không được hưởng những kích thích cần thiết, hoặc sản xuất ra những chất ức chế tăng sinh... Cuối cùng có sự bất thường đại thực bào tại dịch ổ bụng.

IV. GIẢI PHẪU BỆNH

Lạc nội mạc tử cung chỉ được chẩn đoán khi thấy niêm mạc tử cung gồm tổ chức tuyến và lớp đệm ở vị trí ngoài buồng tử cung.

4.1. Đại thể

Thể điển hình của lạc nội mạc tử cung là những tổn thương bề mặt, hạt hay nang nước, hình thể đa dạng, có chỗ màu nâu hay xanh đen, có chỗ màu đỏ tối chỗ khác màu trắng thể không hoạt động. Kích thước cũng rất khác nhau. Có nơi chỉ bằng cái đầu gai, cho đến nang kích thước 15-20cm. Khi nang vỡ cho dịch đục mẫu socola. Trong một số ca có kèm phản ứng viêm toàn bộ phúc mạc tiểu khung (thể màu đỏ, chế tiết nhiều). Một số trường hợp, kèm theo xơ hoá mật độ khác nhau giải thích hình sao do các phản ứng xung quanh tổn thương hay dính phúc mạc, vòi tử cung và buồng trứng.
Theo Donnez và cộng sự, những tổn thương điển hình khi có ổ màu đen hay xanh đen, những tổn thương màu đỏ là thể đang hoạt động, những ổ màu trắng là ít hoạt động. Những thể điển hình có nhiều mạch máu tân tạo, đốm xuất huyết, hay hình lõm (lỗ phúc mạc). Nghiên cứu 3 chiều cho hai hình ảnh: tổn thương hình trụ với tuyến duy nhất, không phân nhánh và tổn thương “hình truy” với nhiều tuyến tập trung giữa chúng có nhiều nhánh đa dạng.

4.2. Vi thể

Tổ chức lạc nội mạc tử cung có cấu trúc giống niêm mạc tử cung bình thường. Là biểu mô tuyến hình trụ cổ điển, nhiều tế bào và tổ chức đệm dày đặc. Hai thành phần này không phải hài hoà với nhau mà luôn thay đổi theo nội tiết. Khi có xơ cơ trơn không phải là bắt buộc ở tại ổ lạc nội mạc tử cung.

4.3. Vị trí tổn thương

Vị trí đa dạng có thể ở khắp nơi trong ổ bụng, trong cơ thể. Theo Jenkins và cộng sự vị trí ổ lạc nội mạc tử cung liên quan với vị trí tử cung (mối liên quan này có ý nghĩa thống kê P < 0,005), 40,7% bệnh nhân có tử cung ngả trước có ổ lạc nội mạc tử cung ở thành trước tiểu khung so với 11,8% bệnh nhân có tử cung ngå sau.
Những yếu tố khác cũng được nói đến: loại biểu mô hình trụ (phúc mạc) thường gặp hơn biểu mô tầng (cổ tử cung và âm đạo), mối liên quan chặt chẽ giữa vòi tử cung và buồng trứng giải thích nhiều lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng.

- Theo Redwine, tuổi và số lần đẻ cũng được tính đến (bảng 29.1).

- Vị trí lạc nội mạc tử cung theo bộ phận sinh dục

4.3.1. Tiểu khung

4.3.1.1. Phúc mạc

Hình thái giống như mô tả tổn thương điển hình hay không điển hình. Vị trí hay gặp là: dây chằng tử cung cùng, túi cùng Douglas, túi cùng bàng quang tử cung, hố buồng trứng, gây dính bao bọc xung quanh buồng trứng.
Soi ổ bụng cho phép nhìn rõ các ổ này, có thể sờ đánh giá độ ăn sâu dưới phúc mạc của một vài ổ. Có thể xếp vào nhóm phúc mạc những thương tổn ở vách trực tràng âm đạo, đôi khi quá xa túi cùng Douglas và ăn sâu dưới phúc mạc.
Những ổ tổn thương phúc mạc có kèm theo một phản ứng viêm mạnh là thể đang hoạt động. Nhờ phân tích dịch ổ bụng và sinh thiết phúc mạc, Leroy và cộng sự có thể nghiên cứu phản ứng viêm, đại thực bào phúc mạc xung quanh ổ lạc nội mạc tử cung. Có sự khác nhau rõ kết quả điều trị vô sinh giữa tổn thương với thể viêm là thể điều trị thuận lợi hơn các thương tổn khác. Phản ứng viêm giải thích sự tạo thành dính phần phụ và phúc mạc ảnh hưởng chức năng vòi tử cung và buồng trứng.

4.3.1.2. Buồng trứng

Theo các tác giả cổ điển, lạc nội mạc tử cung buồng trứng là tổn thương hay gặp nhất. Buồng trứng trái (44%) hay gặp hơn phải (21,3%). Hiện nay có nội soi phát hiện những ổ lạc nội mạc tử cung không điển hình ở phúc mạc cho thấy vị trí hay gặp nhất là phúc mạc.
53,47% trường hợp lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng có dạng nang lạc nội mạc tử cung. Kích thước nang thay đổi, khoảng 5cm, trong chứa dịch màu nâu, socola. Có thể ở cả hai bên (42%), nhưng không đối xứng. Cần phải chẩn đoán phân biệt với thể vàng chảy máu cũ.

4.3.1.3. Vòi tử cung

Tổn thương đoạn gần hay xa vòi tử cung, có thể trên bề mặt hay thành vòi tử cung gây tắc vòi tử cung, hẹp lòng vòi tử cung, màng dính co kéo vòi làm mất chức năng của vòi tử cung.

4.3.2. Ngoài tiểu khung

Tổn thương cổ tử cung rất hiếm (0,1-0,45%) nhìn được qua soi cổ tử cung nốt ở bề mặt màu đỏ hay xanh, có thể ổ lạc nội mạc tử cung ở sâu trong tổ chức liên kết cổ tử cung, nhưng hiếm hơn. Muốn chẩn đoán được phải sinh thiết.
Lạc nội mạc tử cung ở âm đạo hiếm hơn. Tổn thương sâu phụ thuộc và ổ lạc nội mạc tử cung túi cùng Douglas 1-2cm. Nếu tổn thương nông nhìn thấy trong ngày hành kinh. Tổn thương âm hộ hay gặp ở sẹo cắt tầng sinh môn, rách âm hộ, bóc tuyến Bartholin.

4.3.3. Tổn thương ngoài bộ phận sinh dục

Lạc nội mạc tử cung ống tiêu hoá, túi thừa Meckel, trực tràng, khó phân biệt với tổn thương u. Chẩn đoán đặt ra khi có kết hợp ổ lạc nội mạc tử cung tại tiểu khung và sinh thiết giải phẫu bệnh.
U lạc nội mạc tử cung dưới thanh mạc hay cơ, niêm mạc không bị tổn thương. Có thể gặp ở ruột non và ruột thừa.
Hệ thống tiết niệu tổn thương bàng quang hay gặp. Tổn thương dưới niêm mạc giải thích triệu chứng tiết niệu. Lạc nội mạc tử cung ở thành hay dưới thanh mạc trong túi cùng bàng quang tử cung có thể đạt đến tam giác hay lỗ hiệu quả gây giãn niệu quản. Niệu quản tiểu k hung có thể bị tổn thương bởi lạc nội mạc tử cung buồng trứng, hố buồng trứng.
Tổn thương ngoài da thường ở các sẹo mổ sinh dục.
Những tổn thương ở phổi, màng phổi hay rốn rất hiếm gặp.
Lạc nội mạc tử cung ở cung đùi và các chi rất hiếm gặp.

V. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Đa dạng về tổn thương và vị trí tổn thương nên lạc nội mạc tử cung đa dạng biểu hiện lâm sàng. 15-30% lạc nội mạc tử cung là tiềm tàng, không có triệu chứng.

5.1. Triệu chứng cơ năng

- Lạc nội mạc tử cung được nghĩ đến khi bệnh nhân ở tuổi sinh đẻ, có dấu hiệu cơ năng sau kết hợp với vô sinh hay không.

Đau là dấu hiệu hay gặp nhất. Tuy nhiên nhờ soi ổ bụng cho phép phát hiện lạc nội mạc tử cung không có triệu chứng. Tất cả đau tiểu khung có tính chất chu kỳ và nặng lên khi có kinh nghĩ đến lạc nội mạc tử cung.
Đau bụng thứ phát, muộn (ngày 2,3 vòng kinh) đau bụng kinh có khuynh hướng nặng lên, ngày càng rõ (theo Butram 62%).

- Theo tổng kết hội lạc nội mạc tử cung đau bụng nguyên phát gặp trong 65% (trong 712 bệnh án nghiên cứu 1985).

Đau bụng kinh nguyên phát ở các cô gái trẻ có thể là dấu hiệu gợi ý lạc nội mạc tử cung sau này.
Đau khi giao hợp sâu đa số xảy ra giai đoạn 2 chu kỳ kinh nguyệt khi chạm vào túi cùng sau, dây chằng tử cung cùng.
Ra máu bất thường trong vòng kinh hiếm gặp (23%).
Mối liên quan lạc nội mạc tử cung và vô sinh đang được bàn luận rất nhiều. Tỉ lệ vô sinh là 10-15% trong quần thể chung. Trong khi hơn 30% ở phụ nữ có lạc nội mạc tử cung. Theo nghiên cứu Strathy (1982) đánh giá nguy cơ vô sinh cao hơn 20 lần trong trường hợp lạc nội mạc tử cung. Theo hội nghiên cứu lạc nội mạc tử cung 40% phụ nữ vô sinh khi soi ổ bụng phát hiện có lạc nội mạc tử cung.

- Trước một trường hợp vô sinh nữ phải tìm lạc nội mạc tử cung. Hara và cộng sự nghiên cứu trên người Nhật 47% lạc nội mạc tử cung ở người vô sinh.

- Tỉ lệ vô sinh tăng cao trong trường hợp lạc nội mạc tử cung tại vùng liên quan đến sinh sản: 36% lạc nội mạc tử cung, 25% buồng trứng, 85% vòi tử cung. Lạc nội mạc tử cung liên quan đến rối loạn phóng noãn trong 30-40%. Lạc nội mạc tử cung là yếu tố gây chửa ngoài tử cung (GEU).

5.2. Triệu chứng thực thể

Không có dấu hiệu đặc trưng. Đa số khám thấy bình thường.

Đặt mỏ vịt đôi khi cho thấy lạc nội mạc tử cung tại cổ tử cung có các u màu vàng hay xanh, hay lạc nội mạc tử cung ở túi cùng Douglas dưới dạng nang chứa dịch xanh đen.
Thăm âm đạo và trực tràng đôi khi thấy tử cung ngả sau, ít di động, khi di động tử cung đau, đôi khi một khối ở dây chằng tử cung cùng, cảm giác thâm nhiễm vách trực tràng âm đạo.
Nếu lạc nội mạc tử cung buồng trứng có thể sờ thấy khối buồng trứng to.
Ngoại lệ thấy lạc nội mạc tử cung tại sẹo mổ thành bụng hay chỗ cắt khâu tầng sinh môn.
Tất cả dấu hiệu khám được gợi ý hơn khi nó rõ hơn, nặng hơn trong vòng kinh, có tính chất chu kỳ, nó tăng dần trong độ tuổi hoạt động sinh dục.

5.3. Chẩn đoán

Chẩn đoán lạc nội mạc tử cung được khẳng định qua nội soi. Dấu hiệu lâm sàng chỉ cho phép gợi ý, nghi ngờ.

Đau tiểu khung, đau khi giao hợp, đau bụng kinh thứ phát. Thường hay gặp đau bụng dưới, đau xuyên ra sau trực tràng, như mót đi ngoài. Đau bụng kinh là dấu hiệu cơ năng gợi ý nhất, đặc biệt đau trong khi hành kinh và sau khi hành kinh.
Vô sinh không có nguyên nhân, bệnh hay gặp ở người chưa đẻ hay đẻ thưa.
Cũng có lạc nội mạc tử cung không có triệu chứng, phát hiện tình cờ do đi khám phụ khoa định kỳ hay đến khám vô sinh.
Triệu chứng thực thể: tử cung ngả sau ít di động, nang buồng trứng to dính vào tử cung. Khi khám có thấy đau ở một bên hay hai bên eo tử cung vì có ổ lạc nội mạc tử cung ở cùng đồ sau, dây chằng tử cung cùng.
Khi có ổ lạc nội mạc tử cung ở túi cùng sau ăn vào âm đạo, đặt mỏ vịt thấy đám màu tím, ánh xanh tại thành sau âm đạo.

5.4. Cận lâm sàng

- Siêu âm: không đặc trưng, không thể chẩn đoán chắc chắn. Có thể thấy u nang buồng trứng thường xuyên ở hai bên. Nang có âm vang dày, đồng nhất, thành nhẵn. Siêu âm không phải là xét nghiệm chẩn đoán, nhưng dễ làm, có thể theo dõi kết quả điều trị lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng hay tử cung.

- Chụp tử cung vòi tử cung: đa số bình thường (2/3 trường hợp). Có thể thấy một số thay đổi về giải phẫu:

Tử cung gấp nhiều, có hình ảnh cái ô, lệch trục, eo tử cung hình lưỡi lê do tổn thương dây chằng tử cung cùng.
Vòi tử cung hẹp hay tắc hoàn toàn. Hình ảnh mờ tròn ở kẽ gợi ý có polyp vòi tử cung gây cứng, không mềm mại, thắt từng đoạn.

- Đặt mỏ vịt đôi khi cho thấy lạc nội mạc tử cung tại cổ tử cung có các u màu vàng hay xanh, hay lạc nội mạc tử cung ở túi cùng Douglas dưới dạng nang chứa dịch xanh đen.

- Thăm âm đạo và trực tràng đôi khi thấy tử cung ngả sau, ít di động, khi di động tử cung đau, đôi khi một khối ở dây chằng tử cung cùng, cảm giác thâm nhiễm vách trực tràng âm đạo.

- Nếu lạc nội mạc tử cung buồng trứng có thể sờ thấy khối buồng trứng to.

- Ngoại lệ thấy lạc nội mạc tử cung tại sẹo mổ thành bụng hay chỗ cắt khâu tầng sinh môn.

- Tất cả dấu hiệu khám được gợi ý hơn khi nó rõ hơn, nặng hơn trong vòng kinh, có tính chất chu kỳ, nó tăng dần trong độ tuổi hoạt động sinh dục.

5.3. Chẩn đoán

Chẩn đoán lạc nội mạc tử cung được khẳng định qua nội soi. Dấu hiệu lâm sàng chỉ cho phép gợi ý, nghi ngờ.

Đau tiểu khung, đau khi giao hợp, đau bụng kinh thứ phát. Thường hay gặp đau bụng dưới, đau xuyên ra sau trực tràng, như mót đi ngoài. Đau bụng kinh là dấu hiệu cơ năng gợi ý nhất, đặc biệt đau trong khi hành kinh và sau khi hành kinh.
Vô sinh không có nguyên nhân, bệnh hay gặp ở người chưa đẻ hay đẻ thưa.
Cũng có lạc nội mạc tử cung không có triệu chứng, phát hiện tình cờ do đi khám phụ khoa định kỳ hay đến khám vô sinh.
Triệu chứng thực thể: tử cung ngả sau ít di động, nang buồng trứng to dính vào tử cung. Khi khám có thấy đau ở một bên hay hai bên eo tử cung vì có ổ lạc nội mạc tử cung ở cùng đồ sau, dây chằng tử cung cùng.
Khi có ổ lạc nội mạc tử cung ở túi cùng sau ăn vào âm đạo, đặt mỏ vịt thấy đám màu tím, ánh xanh tại thành sau âm đạo.

5.4. Cận lâm sàng

- Chụp tử cung vòi tử cung: đa số bình thường (2/3 trường hợp). Có thể thấy một số thay đổi về giải phẫu:

Tử cung gấp nhiều, có hình ảnh cái ô, lệch trục, eo tử cung hình lưỡi lê do tổn thương dây chằng tử cung cùng. Vòi tử cung hẹp hay tắc hoàn toàn. Hình ảnh mờ tròn ở kẽ gợi ý có polyp vòi tử cung gây cứng, không mềm mại, thắt từng đoạn.
Buồng trứng to làm giãn vòi tử cung, có hình đọng thuốc xung quanh buồng trứng.

- Một số thăm dò khác: CT-Scanner, MRI, Ca 125, placenta protein 14, các xét nghiệm này không đặc hiệu.

Soi ổ bụng: là xét nghiệm duy nhất khẳng định chẩn đoán, tiên lượng, điều trị. Ngày nay nội soi được chỉ định rộng rãi để chẩn đoán và điều trị lạc nội mạc tử cung.
Hình thái tổn thương lạc nội mạc tử cung qua nội soi: xác định theo vị trí, mức độ tổn thương:

- Tổn thương phúc mạc: vị trí hay gặp là túi cùng Douglas, dây chằng tử cung cùng, hố buồng trứng... Các dạng tổn thương tuỳ theo giai đoạn. Có thể là mảng, những điểm đỏ, nâu, socola, sẹo xơ. Giai đoạn sớm có hình ảnh mảng trắng mờ. Thể đang viêm phúc mạc mất bóng, nhiều ổ non, màu đỏ, giầu mạch máu, chạm vào dễ chảy máu.

- Tổn thương dính: do phản ứng viêm, không khác so với dính nhiễm khuẩn. Thường thấy sau tử cung, hố buồng trứng làm tử cung, buồng trứng không di động. Quá trình tạo màng dính ổ lạc nội mạc tử cung hoạt động, chảy máu tạo nên quá trình viêm sau đó tạo nên màng mỏng, ít mạch máu, càng về sau càng nhiều màng dính dày, nhiều mạch máu, mạc nối lớn, ruột đến dính vào.

- Tổn thương buồng trứng: hay gặp nhất. Tổn thương có thể tại bề mặt hay sâu trong buồng trứng tạo nên nang chứa dịch máu đậm đặc như dịch socola nóng. Thành nang mỏng, chỉ có một lớp tế bào hạt với phản ứng viêm xung quanh nên khó bóc tách khi phẫu thuật. Trên lâm sàng chẩn đoán phân biệt với nang hoàng thể không phải là dễ.

- Tổn thương vòi tử cung: có thể tổn thương ở tất cả các đoạn vòi tử cung, có thể thứ phát sau quá trình dính tiểu khung. Niêm mạc ít bị tổn thương hơn. Tổn thương sát sừng vòi tử cung khó lý giải, có thể niêm mạc tử cung cư trú tạo polyp đoạn kẽ vòi. Tổn thương vòi tử cung xa thường kết hợp với tổn thương phúc mạc, cũng có thể nguyên phát do tế bào niêm mạc tử cung bám lại gây nhiễm khuẩn.

- Tổn thương sâu dạng u thâm nhiễm vào thành trực tràng, âm đạo, có thể ở túi cùng sau.

- Phân loại lạc nội mạc tử cung theo hiệp hội sinh sản Hoa Kỳ.

VI. ĐIỀU TRỊ

Chỉ điều trị khi có triệu chứng đau và nghi ngờ có liên quan gây vô sinh. Có hai phương pháp: nội khoa và phẫu thuật. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ và vị trí tổn thương

6.1. Nội khoa

Dùng hormon kháng estrogen để làm teo ổ lạc nội mạc tử cung tạo nên các sẹo xơ progestin liều cao, danazol, GnRH.
Tác dụng điều trị nội rất tốt với triệu chứng đau, do ngừng được kinh nguyệt nên ổ lạc nội mạc tử cung không phát triển. Trong điều trị vô sinh có thể có tác dụng gây phóng noãn. Với lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng có thể giảm thể tích nang (không đáng kể) nhưng không mất được nên chỉ điều trị bổ trợ sau phẫu thuật. Tại ổ lạc nội mạc tử cung tác dụng giảm rõ rệt phản ứng viêm tại chỗ tạo sẹo xơ. Không có tác dụng mất màng dính nên có thể điều trị bổ trợ trước và sau phẫu thuật.

Danazol

Danazol là 17 alpha ethinyltestosteron, cấu trúc có nhiều điểm tương đồng với cấu trúc của testosteron, được gọi là ethisteron.

Danazol gắn với phức hợp “globulin - hormon sinh dục” (SHBG) và làm tăng nồng độ testosteron tự do và thành phần “testosteron” - albumin” là hai thành phần của hormon sinh dục nam có tác dụng trên lâm sàng.
Giảm nồng độ estradiol trong máu: chỉ bằng 50% so với nhóm chứng.
Tác dụng trên progesteron: pregnenolon tăng, 17 hydroypregnenolon giảm có lẽ do ức chế men 17 hydroxylase.
Danazol tác dụng trực tiếp trên buồng trứng hơn là trên tuyến yên.
Đối với tuyến yên: tăng nồng độ LH cơ bản, không làm thay đổi nồng độ FSH, giảm nồng độ prolactin huyết thanh, các hormon TSH, GH, ACTH không thay đổi. Danazol ngăn cản sự phát triển của các nang noãn, ngăn cản sự rụng trứng, gây vô kinh, làm teo ổ lạc nội mạc tử cung.
Không có ảnh hưởng hormon vỏ thượng thận khi dùng danazol trong 6-9 tháng.
Danazol gây tăng LDL, giảm HDL 4 tuần sau uống danazol. Tác dụng này biến mất sau khi ngưng thuốc 8 tuần. Do đó, người ta cho rằng danazol không làm tăng nguy cơ xơ cứng động mạch. Tuy nhiên cần thận trong khi cho dùng thuốc này, phải khám và hỏi kỹ tiền sử gia đình có bệnh suy mạch vành, có nồng độ HDL thấp, LDL cao không ?
Tác dụng trên niêm mạc tử cung: nội mạc tử cung không phát triển. Miễn dịch: ức chế sự phát triển của tế bào lympho, ngăn chặn các bạch cầu đơn nhân sinh ra interleukin 1B và yếu tố gây hiện tượng hoại tử các khối u, còn được dùng điều trị bệnh lupus lan toả cấp.
Ngoài ra danazol có thể gây rối loạn đông máu, giảm thị lực, thính giác.
Ảnh hưởng sự phát triển thai nhi nữ do tác dụng androgen đôi khi gây lưỡng tính giả.
Liều dùng: danazol 200mg/viên, 2 viên/ngày liên tục trong 6 tháng. Sau 3 tháng dùng thuốc ổ lạc nội mạc tử cung sẽ teo đi nhưng vẫn phải tiếp tục trong 6 tháng. Tỷ lệ tái phát sau 5 năm điều trị là 37%.
Tác dụng phụ gây nam hoá: da mặt nhờn, trứng cá mọc râu, tăng cân. Có bệnh nhân có triệu chứng mãn kinh bốc hoả, giảm ham muốn tình dục, suy nhược thần kinh. Dùng liều cao bị vô kinh, liều thấp gây rong kinh nhẹ.

Chất đồng vận GnRH

Buserelin dạng bơm vào mũi 150mcg 2 lần/ngày.
Najarelin bơm mũi 200mcg 2 lần/ngày.
Goserelin (zoladex) 3,6mg tiêm dưới da thành bụng trước 28 ngày/lần.
Leuprolin (decapeptyl - 3,75mg tiêm bắp 28 ngày/lần.

- Cả 4 thuốc trên chỉ dùng điều trị trong 6 tháng vì tác dụng phụ nhiều nếu dùng lâu dài. Tác dụng của thuốc này:

Ức chế sự chế tiết estrogen nội sinh.
Tác dụng phụ cơn nóng mặt, vã mồ hôi, khô teo âm đạo, giảm ham muốn tình dục. Mật độ xương có thể giảm sau điều trị 6 tháng. Có thể kết hợp với hormon sinh dục nữ để giảm bớt ảnh hưởng này: Premarin 0,625mg và medroxyprogesteron acetate (MPA) 5mg mỗi ngày. Tăng chuyển hoá calci dùng thuốc, thức ăn nhiều calci.
Nồng độ FSH và LH có thể tăng trong vòng 10 ngày đầu sau khi điều trị, cho nên các triệu chứng đau có khi không giảm mà còn tăng trong vòng 10 ngày đầu. Vì vậy khuyên dùng tamoxifen 10mg, 2 viên/ngày trong tháng đầu tiên để khống chế triệu chứng đau.
Có thể gây rong huyết ít trong 10 ngày đầu.

Progestin, viên thuốc tránh thai kết hợp

Uống liên tục gây mất kinh, nếu đang uống bệnh nhân có kinh thì tăng liều lên nếu hết kinh trở lại liều bình thường.

6.2. Phẫu thuật

- Mục đích phá huỷ tất cả tổn thương, bảo tồn chức năng các cơ quan.

- Khó khăn xảy ra trong phẫu thuật:

Lạc nội mạc tử cung quá non, chứng tỏ bệnh đang tiến triển, có tổn thương không điển hình, không lấy hết được, hay chảy máu nên dễ bỏ sót, điều trị không triệt để.
Dính nhiều khó bóc tách.

- Trong phẫu thuật để chẩn đoán chính xác tổn thương phải gỡ dính lấy hết dịch đọng trong túi cùng Douglas, nhìn được toàn bộ tiểu khung, đặc biệt hai buồng trứng, chọc dò buồng trứng để tìm ổ lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng. Soi ổ bụng cho phép làm tất cả thủ thuật. Nhưng trong trường hợp dính nhiều, u to, biến chứng nhiều không xử trí được qua nội soi thì phải mổ bụng mở.

- Kết hợp điều trị nội và ngoại khoa để giảm yếu tố viêm dính và đề phòng tái phát.

- Thủ thuật: gỡ dính, bóc tách nang buồng trứng, tạo hình vòi tử cung, đốt ổ lạc nội mạc tử cung.

- Phẫu thuật nội soi với nhiều ưu điểm hiện nay trở thành một phẫu thuật không thể thếu được trong chẩn đoán và điều trị triệt để đạt kết quả cao. Qua nội soi kiểm tra được kết quả điều trị thời gian sau.