Ghép da tự thân xen kẽ (Molem-Jackson) >= 5% diện tích cơ thể ở trẻ em - Bộ y tế 2013

I. KHÁI NIỆM

• Ghép da tự thân phối hợp kiểu Molem-Jackson là ghép da dạng xen kẽ: một dải da tự thân xen kẽ với một dải da đồng loại, dị loại hoặc vật liệu thay thế da khác. Mảnh da ghép tự thân có độ dày trung bình là 0,1- 0,15 mm với trẻ em (tương ứng với phần biểu bì và một phần trung bì). Khi các mảnh da đồng loại, dị loại bong đi thì da tự thân bên cạnh đã biểu mô hóa lan vào để làm liền vết thương. Mục đích của kỹ thuật này nhằm áp dụng cho các trường hợp thiếu da ghép tự thân nhưng vẫn bảo đảm che phủ kín vết bỏng sâu.
• Các mảnh da ghép tự thân này những ngày đầu sẽ bám sống theo cơ chế thẩm thấu các dưỡng chất từ nền ghép, sau đó sống nhờ hình thành các mao mạch máu tân tạo phía dưới từ nền ghép.
• Ghép da kiểu Molem-Jackson che phủ diện tích ≥ 5% ở trẻ em bỏng nặng, có nguy cơ mất máu, nhiễm khuẩn, … Do vậy đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm, gây mê hồi sức, theo dõi sau mổ chặt chẽ.

II. CHỈ ĐỊNH

- Khi đáp ứng đồng thời các yêu cầu sau:

- Nền ghép đủ tiêu chuẩn cho ghép da:

• Nếu ghép lên nền tổn thương bỏng sâu sau khi đã cắt bỏ hoại tử bỏng đến mô lành (ghép da ngay sau cắt bỏ hoại tử): cân nông, bao cơ lành …nền sạch, bảo đảm hết hoại tử; không chảy máu nhiều.
• Nếu ghép lên nền mô hạt (khi hoại tử bỏng sâu được cắt lọc hoặc tự rụng, hình thành mô hạt): mô hạt đỏ, sạch không còn hoại tử, phẳng, rớm máu nhẹ; mật độ vi khuẩn thấp (thường < 105 vi khuẩn/gam mô hạt).

- Chỉ nên áp dụng cho các vùng khuyết tổn ít có liên quan tới chức năng vận động và thẩm mỹ.

- Thường sử dụng trong các trường hợp mà người bệnh bỏng sâu diện tích lớn, còn rất ít diện tích da lành để lấy da.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Nền ghép không bảo đảm: còn hoại tử; nhiễm khuẩn (cấy khuẩn số lượng vi khuẩn trên 106/g mô), chảy máu.
• Nền tổn thương là gân; xương hoại tử và các hốc tự nhiên.
• Chống chỉ định tương đối: Các nền ghép là vùng liên quan tới vận động (vùng khớp, nếp gấp…) và thẩm mỹ (mặt, cổ, vùng da hở…).

IV. CHUẨN BỊ

Chuẩn bị cho phẫu thuật loại I, bao gồm:

1. Người thực hiện

• Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 - 4 bác sỹ
• Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê, 1 y tá phụ mê, 1 y tá vô trùng và 1 hữu trùng.

2. Phương tiện

Tiến hành tại phòng mổ. Trang thiết bị đảm bảo cuộc mổ như: bộ đại phẫu, dao mổ và lưỡi dao lagrot, dao điện lấy da (nếu có)

3. Người bệnh

• Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
• Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn.
• Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước cuộc mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen...) đêm trước mổ.
• Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Nên lấy da tại các vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt ngoài đùi, mặt trong cánh tay. Có thể lấy da ở cẳng chân, cánh tay, cẳng tay, bụng, lưng, da đầu đã cạo tóc.
• Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp..) trước mổ
• Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: Gây mê.

2. Thực hiện kỹ thuật

- Thì 1: Lấy da và xử trí mảnh da mỏng

+ Sát khuẩn vùng lấy da bằng dung dịch PVP 10% , sau đó sát trùng lại bằng cồn 700. Trải xăng vô khuẩn, bộc lộ vùng lấy da.

+ Vùng lấy da: Với vùng lấy da khó tạo được mặt phẳng khi lấy da: bơm dung dịch natri clorid 0,9% cho căng đều. Có thể bơm dưới da dung dịch adrenalin nồng độ 1/200.000 (hạn chế chảy máu vùng cho da).

+ Bôi vaselin một lớp mỏng lên vùng lấy da và lên lưỡi dao lấy da.

+ Người phụ căng đều vùng lấy da tạo một mặt phẳng tương đối, thuận tiện cho phẫu thuật viên. Tiến hành lấy da mỏng 0,15- 0,2 mm bằng dao lấy da có định mức (có thể bằng dao điện hoặc dao lấy da bằng tay). Diện tích lấy da được xác định tùy theo diện tích che phủ (trên 5% diện tích cơ thể). tùy theo độ giãn rộng mình muốn và diện tích nền ghép để lấy da cho phù hợp. Cứ 1% diện tích da lấy có thể ghép được cho 2% đến 4% diện tích nền ghép hoặc lớn hơn.

+ Ngâm mảnh da vào dung dịch natri clorid 0,9%, có thể pha kháng sinh.

+ Xử trí mảnh da:

• Tiến hành cắt các mảnh da vừa lấy thành các dải hình chữ nhật với chiều rộng khoảng 1 cm còn chiều dài tùy ý phụ thuộc vào kích thước mảnh da vừa lấy.

+ Xử trí vùng lấy da:

• Thấm khô vùng lấy da. Đắp lớp gạc vaselin, thấm khô. Xếp 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói, băng ép vừa phải.
• Nếu có các vật liệu thay thế da tạm thời (trung bì da lợn; tấm nguyên bào sợi nuôi cấy; các vật liệu tổng hợp…) thì đắp bằng các tấm vật liệu đó rồi đắp một lớp gạc vaseline phủ lên sau đó đắp gạc khô băng kín như trên.

- Thì 2: Xử trí nền ghép

• Rửa sạch nền tổn thương (nền bỏng sâu sau cắt bỏ hoại tử hoặc mô hạt) bằng dung dịch betadin 3% và nước muối sinh lý.
• Lấy bỏ hết máu tụ, giả mạc, hoại tử, thấm khô và đắp bằng gạc ẩm tẩm nước muối sinh lý.

- Thì 3: Ghép da

• Tiến hành ghép da tự thân theo dải, mỗi dải song song và cách nhau khoảng 1 đến 2- 3 cm, khoảng vết thương hở giữa các dải da tự thân sẽ được phủ bằng da đồng loại, dị loại hoặc vật liệu thay thế da khác. Chú ý dàn đều mảnh da tự thân cho tiếp xúc tốt với nền ghép, không để lộn mép.
• Đắp gạc tẩm dung dịch kháng khuẩn như dung dịch berberin, dung dịch PVP 3%, dung dịch kháng sinh penicilin lên vùng ghép
• Dùng một lớp gạc lưới tẩm vaselin để cố định các mảnh da ghép sau đó dùng thêm một lớp gạc vaselin thông thường. Sau đó đặt 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói từ dưới lên trên.
• Băng ép vừa phải với áp lực khoảng 28-30 mm Hg.

VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Toàn thân

• Theo dõi biến chứng gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
• Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
• Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.

2. Tại chỗ

• Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
• Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
• Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
• Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp.
• Thay băng sau ghép da: Lần đầu sau 24 giờ, sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da.