Gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng phẫu thuật trên bệnh nhân không có bệnh lý kèm theo

I. ĐẠI CƯƠNG

Kĩ thuật này được chỉ định khi dự kiến thời gian mổ kéo dài (tiền sử mổ cũ nhiều lần, có nguuy cơ dính nhiều...) hay khi tình trạng bệnh lý của mẹ hoặc thai kém dung nạp với tụt huyết áp (bệnh tim mạch của người mẹ hoặc suy thai mạn tính...).

II. CHỈ ĐỊNH

• Mổ lấy thai

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Người bệnh từ chối
•  Dị ứng thuốc tê
•  Viêm nhiễm vùng chọc kim gây tê
•  Thiếu khối lượng tuần hoàn chưa bù đủ, sốc
•  Rối loạn đông máu nặng
•  Dừng các thuốc chống đông chưa đủ thời gian
•  Hẹp van hai lá khít, van động mạch chủ khít
•  Tăng áp lực nội sọ.
•  Suy thai cấp, nguy cơ mất máu nhiều trong mổ (rau cài răng lược, rau tiền đạo...)

IV. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

• Bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức.

2.Phương tiện

- Kim tê tủy sống số 27G hoặc bộ dụng cụ gây tê ngoài màng cứng đóng sẵn.

- Dụng cụ:

•  01 Khăn vô khuẩn có lỗ để trải vùng gây tê + 01 khăn lau tay + 01 cốc đựng dung dịch sát trùng + kẹp phẫu tích để sát trùng + gạc.
•  Bơm tiêm loại 5 ml và 1 ml.
•  Băng dính vô trùng dán lưng không thấm nước.
•  Găng tay vô trùng.
•  Máy gây mê, máy hút, bộ đèn đặt nội khí quản và các ống khí quản có bóng chèn các cỡ 6.5, 7.0, 7.5.
•  Dung dịch sát khuẩn Betadin 10%.

- Thuốc

•  Bupivacain 0.5% hoặc levobupivacain 0.5%
•  Fentanyl 2ml 100mcg
•  Morphin không chất bảo quản 1mg/ml.
•  Dịch truyền: dung dịch tinh thể như: Ringer lactat, Ringerfundin hoặc các dung dịch cao phân tử như Heas steril, Gelofundin...
•  Thuốc co mạch: Ephedrin ống 30 mg/1ml.\
•  Atropin sulphat ống 0,25 mg/ 1 ml.
•  Các thuốc sử dụng trong cấp cứu.

3.Người bệnh

• Giải thích cho người bệnh về kỹ thuật vô cảm để người bệnh biết và phối hợp khi gây tê vùng.

4.Hồ sơ bệnh án

•  Giấy cam đoan phẫu thuật.
•  Cho làm các xét nghiệm: đông máu, chức năng gan, thận, điện tim, Xquang tim phổi...

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ngay khi bệnh nhân vào phòng mổ, bao gồm:

•  Giấy cam đoan phẫu thuật.
•  Kiểm tra kết quả các xét nghiệm: đông máu, công thức máu, chức năng gan, thận...
•  Kiểm tra kết quả điện tim, Xquang tim phổi để loại trừ các bệnh kèm theo.
•  Phiếu khám tiền mê, biên bản hội chẩn phẫu thuật, chỉ định mổ và chữ ký của các thành viên.

2. Kiểm tra người bệnh

Cần khám và giải thích cho người bệnh trước khi tiến hành gây tê

•  Khám chung: khám tim và phổi để phát hiện các bệnh lý kèm theo, nghe tim thai.
•  Khám cột sống vùng thắt lưng xem có nhiễm trùng da tại vị trí gây tê hoặc bệnh lý cột sống.

3. Thực hiện kỹ thuật

•  Tiến hành làm một đường truyền tĩnh mạch ở tay với kim luồn số 18, truyền tĩnh mạch 300 – 500 ml dung dịch Ringer lactat trước khi gây tê.
•  Mắc máy theo dõi liên tục các chỉ số: mạch, huyết áp, bão hòa oxy mao mạch, tần số thở.
•  Đặt tư thế người bệnh để gây tê: tư thế ngồi hoặc tư thế nằm nghiêng, cong lưng tôm.
•  Xác định vị trí chọc kim gây tê (đường ngang đi qua hai hai mào chậu tương ứng với L4-L5).
•  Sát trùng vùng lưng bằng dung dịch Betadin 10%.
•  Trải khăn vô khuẩn có lỗ ở vùng lưng.
•  Lau sạch Betadin ở vùng sẽ gây tê bằng gạc vô trùng.

3.3. Tiến hành gây tê tủy sống

- Chọc kim gây tê tủy sống loại 27 G, ở vị trí L2 - L3 hoặc L3 – L4, mặt vát của kim song song với thân người. Có thể thấy cảm giác mất sức cản khi kim đi qua dây chằng vàng và màng cứng, rút nòng kim thấy dịch não tủy chảy ra ở chuôi kim là kim đã đúng vị trí.

- Tiến hành tiêm dung dịch thuốc tê vào khoang dưới nhện, tốc độ chậm.

- Dung dịch thuốc tê thường sử dụng là:

• Bupivacain 0,5% 8-10 mg.
• Fentanyl 25-50 mcg, có thể phối hợp với 100 mcg morphin để giảm đau sau mổ.

- Sau khi tiêm hết thuốc tê, hút kiểm tra xem, nếu hút ra dịch não tủy dễ dàng chứng tỏ đã tiêm hết dung dịch thuốc tê vào khoang dưới nhện.

- Rút kim gây tê và dán vết chọc kim bằng băng dán không thấm nước.

- Cho người bệnh nằm ngửa, thở oxy, tăng tốc độ truyền dịch, theo dõi liên tục huyết áp động mạch 2 phút/ lần.

- Theo dõi mức độ phong bế cảm giác bằng châm kim đầu tù trên da. Theo dõi mức độ phong bế vận động bằng thang điểm Brommage. Có thể bắt đầu phẫu thuật khi mức độ phong bế cảm giác tới T10.

- Khi huyết áp giảm > 20 % so với huyết áp nền của người bệnh thì tiến hành tiêm tĩnh mạch 10 – 30 mg Ephedrin.

- Tiêm tĩnh mạch 0,5 mg Atropin khi tần số tim giảm trên 20% so với tần số tim cơ bản của bệnh nhân, có thể tiêm nhắc lại sau 5-10 phút nếu đáp ứng kém, tối đa không quá 3mg.

3.4. Gây tê ngoài màng cứng

•  Gây tê tại chỗ chọc kim Touhy bằng Lidocain, ví trí chọc kim thường trên vị trí gây tê tủy sống 1 đốt sống.
•  Xác định kim Tuohy đã vào khoang ngoài màng cứng bằng kim kỹ thuật mất sức cản với bơm tiêm chứa dịch (nước muối sinh lý NaCl 0,9%).
•  Kiểm tra xem có máu hoặc dịch não tủy trào ngược ra chuôi kim không.
•  Luồn catheter về hướng đầu của người bệnh và để catheter 4 - 5 cm trong khoang ngoài màng cứng (5 cm ở người bệnh béo phì).
•  Trong trường hợp luồn catheter khó khăn thì không bao giờ được rút một mình catheter mà phải rút cả catheter và kim Tuohy để tránh nguy cơ bị đứt catheter trong khoang ngoài màng cứng.
•  Rút kim Tuohy.
•  Hút qua catheter kiểm tra xem có máu trào ra không.
•  Nối bộ phận lọc vi khuẩn vào đầu ngoài của catheter.
•  Liều test: tiêm 2-3 ml lidocain 2% có pha với adrenalin.
•  Tìm các triệu chứng của catheter chui vào khoang dưới nhện (phong bế vận động đột ngột giống như gây tê tủy sống...) hoặc triệu chứng catheter chui vào mạch máu (vị kim loại trong miệng, ù tai, cảm giác ù tai, chóng mặt ...).
•  Cố định catheter bằng băng dính trong.
•  Chú ý: trong kĩ thuật phối hợp gây tê tủy sống – ngoài màng cứng mổ lấy thai nên làm ngoài màng cứng trước khi tiến hành tê tủy sống để tránh biến chứng tụt huyết áp, và phong bế không đồng đều.
•  Trong trường hợp sử dụng liều thuốc tê thấp cần tiêm thêm qua catheter ngoài màng cứng từng liều nhỏ 3-5ml Lidocain 2% cho đến khi đạt đến mức độ tê cần thiết.
•  Tiêm kháng sinh dự phòng ( có thể cho kháng sinh trước khi kẹp cuống rốn sơ sinh).
•  Sau khi kẹp rốn cho thuốc co tử cung: Oxytocin truyền tĩnh mạch (không bao giờ tiêm tĩnh mạch vì có thể gây hạ huyết áp).
•  Theo dõi hồi tại phòng hồi tỉnh sự phục hồi vận động của hai chân và các dấu sinh tồn, tác dụng phụ của thuốc tê, tai biến do gây tê, theo dõi sản dịch và sự co hồi tử cung để phát hiện các tai biến phẫu thuật.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tụt huyết áp sau gây tê tủy sống

• Nguyên nhân chủ yếu là do ức chế hệ thần kinh giao cảm gây giãn mạch ngoại vi và hậu quả là gây thiếu khối lượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim
• Xử trí: tăng tốc độ dịch truyền, sử dụng các thuốc co mạch như ephedrin tiêm tĩnh mạch 5-10 mg nhắc lại nhiều lần đến khi nâng được huyết áp. Khi tụt huyết áp nặng và không đáp ứng với liều cao ephedrin, cần sớm sử dụng adrenalin.

2. Gây tê tủy sống toàn bộ

• Nguyên nhân thường do tiêm nhầm thuốc tê vào khoang dưới nhện trong gây tê ngoài màng cứng. triệu chứng bao gồm liệt toàn thân, ngừng thở, tụt huyết áp nặng và mất tri giác do thuốc tê lan lên não.
• Xử trí: cần chẩn đoán sớm, hô hấp nhân tạo, đặt nội khí quản, thở máy, bù nhiều dịch, cho thuốc co mạch liều cao, thường phải sử dụng adrenalin. Xử trí đúng và kịp thời có thể không nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.

3. Đau đầu sau gây tê tủy sống hoặc do thủng màng cứng sau gây tê ngoài màng cứng

• Nguyên nhân do kim gây tê chọc thủng màng cứng gây thoát dịch não tủy vào khoang ngoài màng cứng làm giảm áp lực dịch não tủy gây đau đầu.
• Xử trí: cho bệnh nhân nằm đầu bằng, sử dụng các thuốc giảm đau thông thường, nếu không đỡ thì có thể điều trị bằng bơm máu tự thân vào khoang ngoài màng cứng (Blood patch).