Gây mê mask thanh quản phẫu thuật lấy thai ở sản phụ không có bệnh lý kèm theo

I. ĐẠI CƯƠNG

Hiện nay, tỷ lệ gây mê mổ lấy thai đã giảm đi rất nhiềủ, chủ yếu chỉ được thực hiện trên bệnh nhân không có catheter ngoài màng cứng và huyết động của mẹ không ổn định (rau tiền đạo, rau cài răng lược hoặc một số bệnh lý tim mạch).

Theo dõi thai nghén định kỳ và theo dõi tốt nhịp tim thai khi chuyển dạ đã tránh được gây mê toàn thân , tránh được nguy cơ đặt nội khí quản khó, nguy cơ nôn, tào ngược dịch dạ dày vào phổi.

II. CHỈ ĐỊNH

Gây mê mask thanh quản áp dụng mổ lấy thai trên bệnh nhân:

•  Có chống chỉ định với gây tê tủy sống phải gây mê toàn thân.
•  Bệnh nhân có tiên lượng đặt nội khí quản khó, khó thông khí.
•  Mổ cấp cứu trong sản khoa: suy thai, rau bong non, rau cài răng lược, sản giật, tiền sản giận nặng...

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Dạ dày đầy.
•  Bệnh nhân dự ứng với các thuốc gây mê.

IV. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

• Bác sỹ gây mê hồi sức và một kỹ thuật viên gây mê hồi sức phụ mê.

2.Phương tiện

- Máy gây mê, máy hút, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản các cỡ: 6 – 7,5, mask thanh quản các cỡ.

- Ống hút nội khí quản, canyl Mayo.

- Bơm tiêm 5 ml, 10 ml, 20 ml để tiêm thuốc mê, thuốc họ morphin và thuốc giãn cơ.

- Bơm tiêm 10 ml để bơm bóng chèn ống nội khí quản.

- Thuốc sử dụng trong gây mê:

•  Diprivan ống 200 mg/ 20 ml.
•  Esmeron ống 50 mg /5 ml hoặc Tracurium ống 25 mg/2,5 ml.
•  Fentanyl ống 0,1 mg/2 ml.

- Thuốc giảm đau: Paracetamol lọ 1 g/ 100 ml, Morphin ống 10 mg/2 ml.

- Dịch truyền các loại: Ringer Lactat, Ringerfundin...

- Thuốc sử dụng trong hồi sức cấp cứu nếu cần.

- Dự trù máu nếu tiên lượng mất máu nhiều trong mổ (rau tiền đạo trung tâm, rau bong non, rau cài răng lược).

- Mời bác sĩ sơ sinh hỗ trợ nếu tiên lượng cần hồi sức sơ sinh.

3.Bệnh nhân

• Giải thích cho bệnh nhân biết về kỹ thuật vô cảm để bệnh nhân phối hợp khi khởi mê và khi hồi tỉnh, yêu cầu bệnh nhân nhịn ăn uống 6 giờ trước mổ (nếu mổ chủ động).

4.Hồ sơ bệnh án

•  Cho người nhà bệnh nhân ký giấy cam đoan phẫu thuật.
•  Cho làm các xét nghiệm cơ bản như: công thức máu, đông máu, chức nang ganthận, điện tim, Xquang tim phổi.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Kiểm tra hồ sơ bệnh án

• Kiểm tra lại xem đã có đầy đủ các giấy tờ như: giấy cam đoan phẫu thuật, biên bản hội chẩn mổ có chữ ký của người chủ trì, các xét nghiệm cơ bản ...

2.Kiểm tra bệnh nhân

•  Khám lại tim phổi cho bệnh nhân, nghe tim thai.
•  Khám và tiên lượng nguy cơ đặt nội khí quản khó: độ mở miệng ngửa cổ, Mallampati...
•  Uống 2 viên sủi Ranitidin 300mg trước khởi mê.

3.Thực hiện kỹ thuật

- Tiến hành làm một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi cỡ 18 – 20 G, bắt đầu truyền dung dịch Ringer Lactat hoặc Ringerfundin.

- Mắc máy theo dõi liên tục: mạch, huyết áp, bão hòa oxy mao mạch, tần số thở, áp lực CO2 cuối thì thở ra, cài đặt các thông số máy mê phù hợp với bệnh nhân.

- Đặt tư thế bàn mổ nghiêng trái 5-100

- Cho người bệnh thở oxy 9 lít/phút để tăng dự trữ oxy trước khi khởi mê.

- Khởi mê khi đã sát trùng và trải toan mổ xong, kíp phẫu thuật đã sẵn sang để rạch da.

- Khởi mê: Tiêm thuốc mê Diprivan liều 2,5 mg/kg hoặc Etomidat 0,3mg/kg hoặc Ketamin 1,5 mg/kg, sử dụng giãn ngắn (nếu cần) Succinylcholin 1mg/kg.

- Kĩ thuật đặt mask thanh quản

•  Đặt đầu người bệnh ở tư thế trung gian hoặc hơi ngửa.
•  Cầm mask thanh quản như cầm bút, ngón tay trỏ đặt vào chỗ nối giữa mask thanh quản và phần ống.
•  Một tay mở miệng người bệnh.
•  Tay kia đưa mask thanh quản qua các cung răng vào gốc lưỡi, tỳ mặt sau mask vào khẩu cái cứng, đẩy mask trượt dọc theo khẩu cái cứng để vào vùng hạ hầu.
•  Dừng lại khi gặp lực cản.
•  Bơm cuff theo đúng thể tích được hướng dẫn trên mask thanh quản.
•  Kiểm tra độ kín của mask thanh quản (không có dò khí, thông khí dễ dàng)
•  Kiểm tra vị trí đúng của mask thanh quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2
•  Cố định bằng băng dính.

- Duy trì mê

•  Duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi, cần giảm liều thuốc mê 30% so với phụ nữ không có thai, sử dụng thuốc giãn cơ trung bình sử dụng giãn cơ có thời gian tác dụng trung bình Tracium 25mg, tác dụng kéo dài từ 15-35 phút.
•  Kiểm soát hô hấp bằng máy hoặc bóp tay.
•  Bắt đầu tiến hành sát trùng và phẫu thuật.
•  Cần theo dõi sát các thông số: mạch, huyết áp, bão hòa oxy mao mạch và đặc biệt là CO2 cuối thì thở ra, các thong số máy thở: áp lực đường thở, tần số, Vte.
•  Giữ huyết áp tâm thu > 80% huyết áp nền bằng truyền dịch, ephedrine. Nếu mạch chậm giảm 20% so với tần số mạch trước gây mê tiêm tĩnh mạch Atropin 0,5mg, có thể nhắc lại nếu không cải thiện, tối đa 3mg.
•  Sau khi kẹp rốn giảm liều thuốc mê, thuốc mê bốc hơi giảm xuống 0,5 MAC, sử dụng các thuốc giảm đau họ morphin với liều phẫu thuật (Fentanyl 0,2 mg, Sufentanil 20mcg).
•  Tiêm kháng sinh dự phòng ( có thể cho kháng sinh trước khi kẹp cuống rốn sơ sinh).
•  Cho thuốc co tử cung: Oxytocin truyền tĩnh mạch ( không bao giờ tiêm tĩnh mạch vì có thể gây hạ huyết áp).
•  Bắt đầu điều trị giảm đau sau mổ.

- Tiêu chuẩn rút mask thanh quản

•  Người bệnh tỉnh, làm theo lệnh.
•  Nâng đầu trên 5 giây, TOF >0,9 (nếu sử dụng thuốc giãn cơ).
•  Tự thở đều, tần số thở trong giới hạn bình thường.
•  Mạch, huyết áp ổn định.
•  Thân nhiệt > 350 C.
•  Không có biến chứng của gây mê và phẫu thuật.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1.Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở

•  Có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở.
•  Hút sạch ngay dịch, nằm đầu thấp, nghiêng đầu sang bên
•  Đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở
•  Theo dõi và đề phòng nhiễm trùng phổi sau mổ

2.Rối loạn huyết động

•  Hạ hoặc tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim (nhịp chậm, nhịp nhanh, loạn nhịp)
•  Xử trí tùy theo triệu chứng và nguyên nhân

3.Tai biến do đặt mask thanh quản

 - Không đặt được mask thanh quản

•  Do nhiều nguyên nhân
•  Thay đổi mask, người đặt hoặc chuyển đặt nội khí quản

- Co thắt thanh - khí - phế quản

•  Khó hoặc không thể thông khí, nghe phổi có ran rít hoặc phổi câm.
•  Cung cấp oxy đầy đủ, thêm thuốc ngủ và giãn cơ, đảm bảo thông khí và cho các thuốc giãn phế quản và corticoid.
•  Nếu không kiểm soát được hô hấp: áp dụng qui trình đặt ống nội khí quản khó.

- Chấn thương khi đặt mask thanh quản

•  Chảy máu, gãy răng, tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào đường thở...
•  Xử trí tùy theo tổn thương.

4.Các biến chứng về hô hấp

•  Gập, tuột mask thanh quản, hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy, soda hết tác dụng dẫn tới thiếu oxy và ưu thán.
•  Xử trí: đảm bảo ngay thông khí và cung cấp oxy 100%, tìm và giải quyết nguyên nhân.

5.Biến chứng sau rút mask thanh quản

•  Suy hô hấp do nhiều nguyên nhân
•  Đau họng khàn tiếng
•  Co thắt thanh - khí - phế quản
•  Viêm đường hô hấp trên

Xử trí triệu chứng và nguyên nhân.