Gây mê mask thanh quản phẫu thuật cắt củng mạc sâu có hoặc không áp thuốc chống chuyển hóa

I. ĐẠI CƯƠNG

Gây mê phẫu thuật cắt củng mạc sâu có hoặc không áp thuốc chống chuyển hóa là gây mê có đặt Mask thanh quản có nghĩa là một cuộc mê phối hợp được tiến hành với một ống thông vào khí quản của người bệnh, với mục đích:

•  Duy trì thông thoáng đường hô hấp trên.
•  Dễ dàng hô hấp hỗ trợ hay chỉ huy.
•  Đảm bảo hô hấp trong suốt cuộc gây mê toàn thân ở các tư thế, ở các giai đoạn nguy kịch và hồi sức sau phẫu thuật.

II.CHỈ ĐỊNH

•  Người bệnh có tăng áp hốc mắt
•  Kiểm soát dường hô hấp bằng mặt nạ khó khăn.
•  Duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp hoặc thuốc mê tĩnh mạch, để tự thở hoặc hô hấp điều khiển.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Không đủ phương tiện hồi sức.
•  Không thành thạo kĩ thuật.
•  Chống chỉ định với sử dụng Mask thanh quản.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện ký thuật: bác sĩ, kĩ thuật viên chuyên khoa gây mê hồi sức.

2. Phương tiện:

-Mask thanh quản các cỡ (Từ số 1 đến số 4)

-Dụng cụ đặt nội khí quản đề phòng đặt mask thanh quản thất bại

• Đèn nội khí quản, kiểm tra pin tốt.
•  Lưỡi đèn nội khí quản thẳng, cong, các cỡ khác nhau. Tối thiểu có hai cỡ lưỡi, kiểm tra bóng đèn.
•  1 kìm Magill
•  1 mandrin mềm
•  Ống nội khí quản các cỡ khác nhau (2 đến 3 ống số liên tục, bóng nội khí quản không bị thủng).
•  Rắc co phù hợp vói Mask thanh quản.
•  1 Bơm tiêm l0ml.
•  1 canun Guêđen.
•  Ống thông hút phế quản và ống hút miệng.

- Mặt nạ các cỡ khác nhau

- Hệ thống bóng để hô hấp bằng tay.

- Xylocain dạng gell.

- Găng sạch

- Băng dính cố định Mask thanh quản, băng dán bảo vệ mắt.

- Dụng cụ đặt nội khí quản khó.

- Máy hút.

- Máy thở, máy mê, hoặc phương tiện bóp tay.

3. Người bệnh

4. Hồ sơ bệnh án

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Chuẩn bị ốngnghe, đo mạch, huyết áp, máy hút.

3.2. Tiền mê

•  Atropine liều 10μg/kg phòng phản xạ mắt tim
•  Midazolam liều 0,08-0,1mg/kg

3.3. Các thuốc khởi mê.

3.4.Khởi mê.

-Úp masque cho bệnh nhân thở oxy 100%

- Đa số bắt đầu bằng fentanyl.

- Thuốc gây ngủ ( Propofol, thuốc mê bốc hơi).

- Thuốc dãn cơ (succinylcholin, norcuron, pavulon, arduan, tracrium) có thể dùng thuốc dãn cơ hoặc không dùng để bệnh nhân tự thở.

- Liều lượng các thuốc sử dụng theo liều thuốc mê đường tĩnh mạch, thuốc mê bốc hơi úp đến khi cằm trễ, nhãn cầu đứng chính giữa là có thể đặt được Mask.

- Phòng buồn nôn, nôn (Trong phẫu thuật mắt hay gặp buồn nôn, nôn do phản xạ mắt tim cũng như các thuốc dùng trong gây mê ảnh hưởng tới kết quả điều trị).

•  Ondansetron liều 0.1-0,15 mg/kg
•  Desamethazone liều 0,1mg/kg

3.1. Kĩ thuật:

•  Gây mê đặt Mask thanh quản là một kỹ thuật dễ thực hiện, không đòi hỏi người nhiều kinh nghiệm, ít kích thích khi rút ống rất phù hợp với các phẫu thuật nhãn khoa.
•  Để người bệnh nằm ngửa.
•  Đặt mask thanh quản theo kỹ thuật ngón tay trỏ cầm Mask như cầm bút đầu ngón trỏ đặt vào điểm nối giữa mask và ống, đẩy mask trượt dọc theo thành trên vòm miệng hướng tới thành sau họng để tránh cuộn lưỡi.
• Đẩy trượt dễ dàng đến khi gặp lực cản là tới tiền đình thanh quản, tiền đình thanh quản rộng ở trên hẹp ở dưới, nếu cần thì tăng lực đẩy nhưng không quá mạnh để dưa mask vào vị trí, mask thanh quản nằm úp lên trên tiền đình thanh quản.
• Khi mask vào vị trí tiến hành bơm cuff, áp lực của cuff nhỏ hơn 60 cmH20 nếu không có đồng hồ đo thì số ml bơm tùy thuộc từng cỡ mask qui định, trong quá trình bơm mask bị đẩy ra ngoài khoảng 1 cm.
• kiểm tra mask đã vào đúng vị trí không bằng cách nghe vùng cổ bệnh nhân xem có thông khí tốt không, có dò khí không.
• Cố định ống bằng hai sợi băng dính.

4. Duy trì mê:

•  Gây mê Mask thanh quản có thể để tự thở hoặc thở chỉ huy tuỳ theo từng trường hợp.
•  Để tự thở với thuốc mê bốc hơi (khi đặt ống cũng sử dụng thuốc mê bốc hơi như halothan, sevofluran), thuốc mê bốc hơi được sử dụng và điều khiển qua bình chuyên biệt.
•  Hô hấp bằng máy hoặc bóp tay và duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp, phối hợp fentanyl, thuốc mê, thuốc dãn cơ (có thể dùng hoặc không dùng) bằng tiêm cách quãng hoặc duy trì bằng bơm tiêm điện truyền liên tục.
•  Trước khi kết thúc cuộc phẫu thuật, giảm liều thuốc mê tĩnh mạch đường bơm tiêm điện, giảm liều thuốc mê bốc hơi.
• Khi sử dụng thuốc mê đường hô hấp (halothan, isofluthan, sevofluran), cho dừng thuốc lúc kết thúc cuộc phẫu thuật, mở van hết cỡ, tăng thông khí, bóp bóng dự trữ để xả thuốc mê trong vòng mê.
•  Theo dõi các thông số khi duy trì mê: mạch, huyết áp, SpO2, EtCO2 (khí CO2 trong hơi thở ra).
•  Đề phòng lệch vị trí của mask.

5. Tiêu chuẩn rút Mask thanh quản.

• Các chỉ số tuần hoàn , hô hấp ổn định bệnh nhân tự thở sâu, tần số trên 14 lần/phút, Vte 5-8 ml/kg, SpO2 98-100%.
• Có thể rút mask khi bệnh nhân vẫn còn mê (trong trường hợp không sử dụng giãn cơ) rút mask sớm tránh gây kích thích cho người bệnh, đây là một ưu điểm của đặt mask thanh quản trong phẫu thuật nhãn khoa tránh được kích thích làm tăng áp lực nội nhãn.
•  Rút mask khi người bệnh tỉnh, làm theo y lệnh: mở mắt, há mồm, thè lưỡi, nắm tay chặt, nhấc đầu cao .
•  Nếu không đầy đủ các tiêu chuẩn trên, phải đánh giá tình trạng người bệnh, tác dụng của thuốc dãn cơ, tác dụng ức chế hô hấp của Fentanyl, người bệnh còn ngủ do thuốc, cho giải dãn cơ hay dùng naloxon.

VI. KĨ THUẬT RÚT MASK THANH QUẢN.

• Hút sạch họng, miệng bằng ống hút vô khuẩn 
• Không tháo cuff của mask thanh quản.
• Kéo mask theo chiều giải phẫu của khoang miệng để đưa phần còn lại của đờm dãi còn lại ra ngoài.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tai biến do đặt Mask thanh quản khí quản:

• Thất bại không đặt được mask thường do mê chưa đủ sâu. Xử lí gây mê đủ sâu đặt lại mask.
• Đặt không đúng vị trí nghe có thể phát hiện có tiếng rít thanh quản .
• Chấn thương khi đặt mask do động tác quá thô bạo.
• Tăng mạch, tăng huyết áp trong giai đoạn đặt mask thanh quản: chế ngự mạch, huyết áp tăng, khởi mê đảm bảo liều lượng Fentanyl có thể giảm một phần tác dụng này.
• Co thắt thanh khí phế quản.

2. Gập ống mask thanh quản, tụt mask, mask bị lệch vị trí: theo dõi các thông số hô hấp (SaO2, EtCO2, áp lực đường thở) phát hiện gập, tụt mask thanh quản.

3. Tai biến do thuốc dãn cơ, morphin: giải dãn cơ và dừng thuốc đối kháng với morphin: naloxon.

4. Lưu ý các tai biến do phản xạ khi phẫu thuật vùng mắt gây ra: Mạch chậm, loạn nhịp tim...