Gây mê nội khí quản phẫu thuật cắt củng mạc sâu có hoặc không áp thuốc chống chuyển hóa

I. ĐẠI CƯƠNG

Gây mê phẫu thuật cắt củng mạc sâu có hoặc không áp thuốc chống chuyển hóa là gây mê có đặt nội khí quản có nghĩa là một cuộc mê phối hợp được tiến hành với một ống thông vào khí quản của người bệnh, với mục đích:

•  Hút khí phế quản dễ dàng.
•  Dễ dàng hô hấp hỗ trợ hay chỉ huy.
•  Đảm bảo hô hấp trong suốt cuộc gây mê toàn thân ở các tư thế, ở các giai đoạn nguy kịch và hồi sức sau phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh có tăng áp hốc mắt
• Kiểm soát dường hô hấp bằng mặt nạ khó khăn.
• Duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp, để tự thở ở trẻ sơ sinh và trẻ em nhỏ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không đủ phương tiện hồi sức.
• Không thành thạo kĩ thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện ký thuật: bác sĩ, kĩ thuật viên chuyên khoa gây mê hồi sức.

2. Phương tiện:

•  Đèn nội khí quản, kiểm tra pin tốt.
•  Lưỡi đèn nội khí quản thẳng, cong, các cỡ khác nhau. Tối thiểu có hai cỡ lưỡi, kiểm tra bóng đèn.
•  1 kìm Magill
•  1 mandrin mềm
•  Ống nội khí quản các cỡ khác nhau (2 đến 3 ống sổ liên tục, bóng nội khí quản không bị thủng).
•  Rắc co phù hợp vói ống nội khí quản.
•  1 Bơm tiêm l0ml.
•  1 canun Guêđen.
•  Ống thông hút phế quản và ống hút miệng.
•  Mặt nạ các cỡ khác nhau
•  Hệ thống bóng để hô hấp bằng tay.
•  Xylecain 5% phun bụi.
•  Găng sạch
•  Băng dính cố định ống nội khí quản, băng dán bảo vệ mắt.
•  Dụng cụ đặt nội khí quản khó.
•  Máy hút.
•  Máy thở, máy mê, hoặc phương tiện bóp tay.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Chuẩn bị ốngnghe, đo mạch, huyết áp, máy hút.

3.2 Tiền mê

• Atropine liều 10μg/kg
• Midazolam liều 0,08-0,1 mg/kg

3.3. Các thuốc khởi mê.

3.4. Cho thở oxy 100% trước, tối thiểu 3 phút.

a. Khởi mê:

•  Đa số bắt đầu bằng fentanyl.
•  Thuốc gây ngủ (thiopental, propofol, etomidate, ketamin).
•  Thuốc dãn cơ (succinylcholin, norcuron, pavulon, arduan, tracrium) chỉ tiêm thuốc dãn cơ khi hô hấp bằng mặt nạ đã có hiệu lực.
•  Liều lượng các thuốc sử dụng theo liều thuốc mê đường tĩnh mạch.

b. Gây tê tại chỗ bẳng xylocain 5% phun sau khi đưa được đèn soi thanh quản vào miệng.

•  Thanh môn phun 4-7 lần
•  Thanh âm phun 4-7 lần
•  Khí quản 4-7 lần

Tối đa cho 3 vị trí là 25 lần phun.

3.4. Kĩ thuật:

•  Để người bệnh nằm ngửa, tư thế đầu phải đặt để đảm bảo thành công là khi nhìn vào miệng, hầu và thanh quản nằm trên một trục thẳng. Tư thế hay được sử dụng nhất là gối đầu cao so với vai 8-10cm (tư thế Jackson biến đổi).
•  Tay trái cầm đèn soi thanh quản, tay phải mở miệng người bệnh. Mở rộng miệng để tránh gây thương tổn môi dưới, tránh sự cản trở của răng cửa hàm dưới, của lưỡi khi đưa đèn vào.
•  Lưỡi đèn đưa vào phía môi bên phải, đẩy dần xuống dưới theo lưỡi, tuần tự theo đường giữa và gạt lưỡi sang bên trái, cho tới khi mũi đèn nằm ở vị trí mép gập lưỡi - nắp thanh quản.
•  Nâng đèn soi thanh quản lên cao và nhẹ nhàng tiến về phía trước, nhìn thấy lỗ thanh môn (dùng cổ tay trái nâng đèn, không tì vào răng, không kéo cán đèn về phía đầu người bệnh).
•  Tay phải hay tay người phụ ấn hoặc đẩy nhẹ sụn giáp sang bên có thể dễ nhìn thấy thanh môn.
•  Dùng tay phải, đưa ống nội khí quản vào góc mép mỗi bên phải, đưa vào qua lỗ thanh môn.
•  Dừng ống lại sau khi bóng của ống nội khỉ quản vượt qua dây thanh âm khoảng 2cm.
•  Bơm bóng bằng bơm tiêm l0ml. Lượng khi đưa vào đủ để không còn bị rò rỉ lúc làm hô hấp (thường bơm 6-7 ml với ống số 7; 7,5; 8).
•  Đèn soi thanh quản đưa ra ngoài nhẹ nhàng bằng tay trái.
•  Ống nội khí quản được giữ sát mép bằng cặp giữa ngón cái và ngón trỏ tay phải.
•  Bắt đầu hô hấp bằng tay và kiểm tra vị trí của ống nội khí quản bằng nghe hai phế trường, hai hõm nách. Nếu thấy rõ tiếng hít vào thở ra khi làm hô hấp cho người bệnh, tiếng rì rào phế nang 2 phổi đồng đều, ống đã nằm đúng vị trí.
•  Giá trị SaO2 và EtCO2 cho phép xác định vị trí đúng của ống nội khí quản.
•  Cố định ống bằng hai băng dính hoặc dải vải tuỳ theo.
•  Đặt canun vào miệng để tránh cắn ống.

4. Duy trì mê:

- Gây mê nội khí quản có thể để tự thở hoặc thở chỉ huy tuỳ theo từng trường hợp.

- Để tự thở với thuốc mê bốc hơi (khi đặt ống cũng sử dụng thuốc mê bốc hơi như halothan), thuốc mê bốc hơi được sử dụng và điều khiển qua bình chuyên biệt.

- Hô hấp bằng máy hoặc bóp tay và duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp, phối hợp fentanyl, thuốc mê, thuốc dãn cơ bằng tiêm cách quãng hoặc duy trì bằng bơm tiêm điện truyền liên tục.

- Trước khi kết thúc cuộc phẫu thuật, giảm liều thuốc mê tĩnh mạch đường bơm tiêm điện, giảm liều thuốc mê bốc hơi.

- Khi sử dụng thuốc mê đường hô hấp (halothan, isofluthan), cho dừng thuốc lúc kết thúc cuộc phẫu thuật, mở van hết cỡ, tăng thông khí, bóp bóng dự trữ để xả thuốc mê trong vòng mê.

- Theo dõi các thông số khi duy trì mê: mạch, huyết áp, SaO2, EtCO2 (khí CO2 trong hơi thở ra).

- Đề phòng tụt ống nội khí quản, gập ống, ống bị đẩy sâu.

- Phòng buồn nôn, nôn

• Ondansetrone liều 0,1-0,15 mg/kg
• Dexamethasone liều 0,1 mg/kg

5. Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản sau gây mê nội khí quản.

•  Người bệnh tỉnh, làm theo y lệnh: mở mắt, há mồm, thè lưỡi, nắm tay chặt, nhấc đầu cao giữ được 5 giây.
•  Tự thở sâu, đều, không phải nhắc. Tần số thở trên 14 lần/phút. Thể tích khí lưu thống (Vt 8ml/kg).
•  Mạch, huyết áp ổn định.
•  SaO2 98-100%.
•  Nếu không đầy đủ các tiêu chuẩn trên, phải đánh giá tình trạng người bệnh, tác dụng của thuốc dãn cơ, tác dụng ức chế hô hấp của Fentanyl, người bệnh còn ngủ do thuốc, cho giải dãn cơ hay dùng naloxon.

VI. KỸ THẬT RÚT ỐNG NKQ

• Hút sạch họng, miệng bằng ống hút vô khuẩn 
• Hút ống thông dạ dày (nếu có đặt).
• Tháo bóng của ống nội khí quản.
• Luồn ống hút vổ khuẩn 2 vào ống nội khí quản, vừa hút vừa rút ống.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tai biến do đặt nội khí quản:

• Thất bại không đặt được ống: khám người bệnh trước phẫu thuật để đánh giá và tiên lượng đặt nội khí quản. Xử lí đặt nội khí quản khó theo phác đồ điều trị.
•  Đặt nhầm vào dạ dày: nghe phổi kiểm tra xác định đúng vị trí của ống nội khí quản.
•  Chấn thương khi đặt ống.
•  Tăng mạch, tăng huyết áp trong giai đoạn đặt nội khí quản: chế ngự mạch, huyết áp tăng bằng gây tê xylocain đầy đủ trước khi đặt ống, khởi mê đảm bảo liều lượng Fentanyl có thể giảm một phần tác dụng này.

2. Gập ống nội khí quản, tụt ống, ống bị đẩy sâu làm loại trừ một phổi: theo dõi các thông số hô hấp (SaO2, EtCO2, áp lực đường thở) phát hiện gập, tụt ống nội khí quản.

3. Tai biến do thuốc dãn cơ, morphin: giải dãn cơ và dừng thuốc đối kháng với morphin: naloxon.

4. Lưu ý các tai biến do phản xạ khi phẫu thuật vùng mắt gây ra: Mạch chậm