Gây tê tủy sống phẫu thuật lấy thai ở sản phụ không có bệnh lý kèm theo

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật lấy thai là một phẫu thuật dưới rốn, yêu cầu độ giãn cơ trung bình nên rất thích hợp với phương pháp gây tê tủy sống nếu bệnh nhân không có chống chỉ định.

II. CHỈ ĐỊNH

Gây tê mổ lấy thai

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Người bệnh từ chối
•  Dị ứng thuốc tê
•  Viêm nhiễm vùng chọc kim gây tê
•  Thiếu khối lượng tuần hoàn chưa bù đủ, sốc
•  Rối loạn đông máu nặng
•  Dừng các thuốc chống đông chưa đủ thời gian
•  Hẹp van hai lá khít, van động mạch chủ khít
•  Tăng áp lực nội sọ.
•  Suy thai cấp, nguy cơ chảy máu nhiều trong mổ (rau cài răng lược, rau tiền đạo...)

IV. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

• Bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức và một y tá phụ mê.

2.Phương tiện

- Kim tê tủy sống số 27G hoặc bộ dụng cụ gây tê ngoài màng cứng đóng sẵn.

- Dụng cụ:

•  01 Khăn vô khuẩn có lỗ để trải vùng gây tê + 01 khăn lau tay + 01 cốc đựng dung dịch sát trùng + kẹp phẫu tích để sát trùng + gạc.
•  Bơm tiêm loại 5 ml và 1 ml.
•  Băng dính vô trùng dán lưng không thấm nước.
•  Găng tay vô trùng.
•  Máy gây mê, máy hút, bộ đèn đặt nội khí quản và các ống khí quản có bóng chèn các cỡ 6.5, 7.0, 7.5.
•  Dung dịch sát khuẩn Betadin 10%.

- Thuốc

•  Bupivacain 0.5% hoặc levobupivacain 0.5%
•  Fentanyl 2ml 100mcg
•  Morphin không chất bảo quản 1mg/ml.
•  Dịch truyền: dung dịch tinh thể như: Ringer lactat, Ringerfundin hoặc các dung dịch cao phân tử như Heas steril, Gelofundin...
•  Thuốc co mạch: Ephedrin ống 30 mg/1ml.
•  Atropin sulphat ống 0,25 mg/ 1 ml.
•  Các thuốc sử dụng trong cấp cứu.

3.Người bệnh

• Giải thích cho người bệnh về kỹ thuật vô cảm để người bệnh biết và phối hợp khi gây tê vùng.

4.Hồ sơ bệnh án

•  Giấy cam đoan phẫu thuật.
•  Cho làm các xét nghiệm: đông máu, chức năng gan, thận, điện tim, Xquang tim phổi...

V. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

1.Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ngay khi bệnh nhân vào phòng mổ, bao gồm:

•  Giấy cam đoan phẫu thuật.
•  Kiểm tra kết quả các xét nghiệm: đông máu, công thức máu, chức năng gan, thận...
•  Kiểm tra kết quả điện tim, Xquang tim phổi để loại trừ các bệnh kèm theo.
•  Phiếu khám tiền mê, biên bản hội chẩn phẫu thuật, chỉ định mổ và chữ ký của các thành viên.

2.Kiểm tra người bệnh

Cần khám và giải thích cho người bệnh trước khi tiến hành gây tê

•  Khám chung: khám tim và phổi để phát hiện các bệnh lý kèm theo.
•  Khám cột sống vùng thắt lưng xem có nhiễm trùng da tại vị trí gây tê hoặc bệnh lý cột sống.
•  Tư vấn về phương pháp gây tê, ưu điểm và các tác dụng phụ kèm theo để cho bệnh nhân lựa chọn phương pháp vô cảm.

3.Thực hiện kỹ thuật

- Tiến hành làm một đường truyền tĩnh mạch ở tay với kim luồn số 18, truyền tĩnh mạch 300 – 500 ml dung dịch Ringer lactat trước khi gây tê.

- Mắc máy theo dõi liên tục các chỉ số: mạch, huyết áp, bão hòa oxy mao mạch, tần số thở.

- Đặt tư thế người bệnh để gây tê: tư thế ngồi hoặc tư thế nằm nghiêng, cong lưng tôm.

- Xác định vị trí chọc kim gây tê (đường ngang đi qua hai hai mào chậu tương ứng với L4-L5).

- Sát trùng vùng lưng bằng dung dịch Betadin 10%.

- Trải khăn vô khuẩn có lỗ ở vùng lưng.

- Lau sạch Betadin ở vùng sẽ gây tê bằng gạc vô trùng.

- Tiến hành gây tê tủy sống

•  Chọc kim gây tê tủy sống loại 27 G, ở vị trí L2 - L3 hoặc L3 – L4, mặt vát của kim song song với thân người. Có thể thấy cảm giác mất sức cản khi kim đi qua dây chằng vàng và màng cứng, rút nòng kim thấy dịch não tủy chảy ra ở chuôi kim là kim đã đúng vị trí.
•  Tiến hành tiêm dung dịch thuốc tê vào khoang dưới nhện, tốc độ chậm.
•  Dung dịch thuốc tê thường sử dụng là: Bupivacain 0,1- 0,15 mcg/ kg; Fentanyl 25-50 mcg, có thể phối hợp với 100 mcg morphin để giảm đau sau mổ.
•  Sau khi tiêm hết thuốc tê, hút kiểm tra xem, nếu hút ra dịch não tủy dễ dàngchứng tỏ đã tiêm hết dung dịch thuốc tê vào khoang dưới nhện.
•  Rút kim gây tê và dán vết chọc kim bằng băng dán không thấm nước.
•  Cho người bệnh nằm ngửa, thở oxy, tăng tốc độ truyền dịch, theo dõi liên tục huyết áp động mạch 2 phút/ lần.
•  Theo dõi mức độ phong bế cảm giác bằng châm kim đầu tù trên da. Theo dõi mức độ phong bế vận động bằng thang điểm Brommage. Có thể bắt đầu phẫu thuật khi mức độ phong bế cảm giác tới T10.
•  Khi huyết áp giảm > 20 % so với huyết áp nền của người bệnh thì tiến hành tiêm tĩnh mạch 10 – 30 mg Ephedrin.
•  Tiêm tĩnh mạch 0,5 mg Atropin khi tần số tim giảm trên 20% so với tần số tim cơ bản của bệnh nhân, có thể tiêm nhắc lại sau 5-10 phút nếu đáp ứng kém, tối đa không quá 3mg.
•  Tiêm kháng sinh dự phòng ( có thể cho kháng sinh trước khi kẹp cuống rốn sơ sinh).
•  Sau khi kẹp rốn cho thuốc co tử cung: Oxytocin truyền tĩnh mạch (không bao giờ tiêm tĩnh mạch vì có thể gây hạ huyết áp).
•  Theo dõi hồi tại phòng hồi tỉnh sự phục hồi vận động của hai chân và các dấu sinh tồn, tác dụng phụ của thuốc tê, tai biến do gây tê, theo dõi sản dịch.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1.Tụt huyết áp sau gây tê tủy sống

• Nguyên nhân chủ yếu là do ức chế hệ thần kinh giao cảm gây giãn mạch ngoại vi và hậu quả là gây thiếu khối lượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim
• Xử trí: tăng tốc độ dịch truyền, sử dụng các thuốc co mạch như ephedrin tiêm tĩnh mạch 5-10 mg nhắc lại nhiều lần đến khi nâng được huyết áp. Khi tụt huyết áp nặng và không đáp ứng với liều cao ephedrin, cần sớm sử dụng adrenalin.

2.Gây tê tủy sống toàn bộ

• Nguyên nhân thường do tiêm nhầm thuốc tê vào khoang dưới nhện trong gây tê ngoài màng cứng. triệu chứng bao gồm liệt toàn thân, ngừng thở, tụt huyết áp nặng và mất tri giác do thuốc tê lan lên não.
• Xử trí: cần chẩn đoán sớm, hô hấp nhân tạo, đặt nội khí quản, thở máy, bù nhiều dịch, cho thuốc co mạch liều cao, thường phải sử dụng adrenalin. Xử trí đúng và kịp thời có thể không nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.

3.Đau đầu sau gây tê tủy sống hoặc do thủng màng cứng sau gây tê ngoài màng cứng

• Nguyên nhân do kim gây tê chọc thủng màng cứng gây thoát dịch não tủy vào khoang ngoài màng cứng làm giảm áp lực dịch não tủy gây đau đầu.
• Xử trí: cho bệnh nhân nằm đầu bằng, sử dụng các thuốc giảm đau thông thường, nếu không đỡ thì có thể điều trị bằng bơm máu tự thân vào khoang ngoài màng cứng (Blood patch).