Gây mê nội khí quản phẫu thuật ghép van tim đồng loại

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật gây mê toàn thân phức tạp có đặt nội khí quản và tuần hoàn ngoài cơ thể với mục đích kiểm soát hô hấp và tuần hoàn trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật ghép van tim đồng loại.

II. CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh có chỉ định phẫu thuật ghép van tim đồng loại.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

•  Người bệnh không đồng ý
•  Không đủ phương tiện gây mê, hồi sức
•  Không thành thạo kĩ thuật

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật

•  Bác sĩ, điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức.

2. Phương tiện:

•  Hệ thống máy gây mê kèm thở, nguồn oxy bóp tay, máy theo dõi chức năng sống (ECG, huyết áp động mạch xâm lấn và không xâm lấn, SpO2, EtCO2, nhịp thở, nhiệt độ, áp lực tĩnh mạch trung tâm,...), máy phá rung tim, máy hút...
•  Máy tuần hoàn ngoài cơ thể, máy xác định ACT, máy phân tích khí máu động mạch.
•  Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản các cỡ, ống hút, mặt nạ (mask), bóng bóp, canul miệng hầu, kìm Magill, mandrin mềm.
•  Lidocain 10% dạng xịt.
•  Salbutamol dạng xịt.
•  Các phương tiện dự phòng đặt nội khí quản khó: ống Cook, mask thanh quản (laryngeal mask), ống soi phế quản mềm, bộ mở khí quản, kìm mở miệng...
• Các phương tiện để đặt động mạch, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.

3. Người bệnh

•  Thăm khám gây mê trước mổ phát hiện và phòng ngừa các nguy cơ, giải thích cho người bệnh cùng hợp tác.
•  Đánh giá đặt ống nội khí quản khó.
•  Sử dụng thuốc an thần tối hôm trước mổ (nếu cần).

4. Hồ sơ bệnh án

•  Theo qui định của Bộ y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ:

2. Kiểm tra người bệnh:

3. Thực hiện quy trình:

- BN vào phòng mổ được :

•  Lắp monitoring theo dõi
•  Thở oxy dự trữ
•  Tặt nhiều truyền lớn: ít nhất 1 đường truyền từ 18 G trở lên
•  Đặt huyết áp động mạch xâm lấn
•  Catheter trung ương: tùy thuộc vào tình trạng huyết động của BN, nếu huyết động ổn định, có thể đặt catheter trung ương sau khởi mê.

- Khởi mê:

•  Thuốc giảm đau: Fentanyl (5 - 10μg/kg) hoặc Sufentanil (0,5 - 1μg/kg)
•  Thuốc ngủ: thuốc mê tĩnh mạch thường dùng Etomidate 0,3 - 0,6 mg/kg, thuốc mê bốc hơi thường dùng Sevoflurane
•  Thuốc giãn cơ: thường dùng nhóm thuốc giãn cơ không khử cực Atracurium liều 0,5 - 0,7 mg/kg hoặc Rocuronium (Esmeron) 0,6 -0,8 mg/kg.
• Gây tê vùng hầu họng bằng Lidocain 10% Spray.
•  Dùng transamine liều 20 mg/ kg bolus lúc khởi mê để hạn chế rối loạn đông máu trong thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể
•  Trong quá trình khởi mê chú ý hạn chế tối đa những thay đổi huyết động

- Duy trì mê:

•  Thuốc ngủ: thuốc mê bốc hơi hoặc propofol ( trong thì off-pump), propofol trong thì on-pump.
•  Thuốc giảm đau: Fentanyl 3 μg/kg/h hoặc Sulfentanil 0,3 μg/kg/h
•  Thuốc giãn cơ nhắc lại theo TOF hoặc thời gian nếu không có thiết bị theo dõi TOF.
•  Duy trì transamine liều truyền liên tục 2 - 10 mg/ kg/ h trong quá trình phẫu thuật để hạn chế rối loạn đông máu.

- Sau phẫu thuật: bệnh nhân được chuyển đơn vị hồi sức tim mạch. Theo dõi, rút ống NKQ theo quy trình chạy tuần hoàn ngoài cơ thể.

4. Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản

•  Người bệnh tỉnh, làm theo lệnh.
•  Nâng đầu trên 5 giây, TOF >0,9 (nếu có).
•  Tự thở đều, tần số thở trong giới hạn bình thường.
•  Mạch, huyết áp ổn định.
•  Thân nhiệt > 350 C.
•  Không có biến chứng của gây mê và phẫu thuật.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở

•  Có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở.
•  Hút sạch ngay dịch, nằm đầu thấp, nghiêng đầu sang bên
•  Đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở
•  Theo dõi và đề phòng nhiễm trùng phổi sau mổ

2. Rối loạn huyết động

•  Hạ hoặc tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim (nhịp chậm, nhịp nhanh, loạn nhịp)
•  Suy tim
•  Xử trí tùy theo triệu chứng và nguyên nhân

3. Tai biến do đặt nội khí quản

- Không đặt được ống nội khí quản: Xử lý theo qui trình đặt ống nội khí quản khó hoặc chuyển phương pháp vô cảm khác.

- Đặt nhầm vào dạ dày

•  Nghe phổi không có rì rào phế nang, không đo được EtCO2.
•  Đặt lại ống nội khí quản.

- Co thắt thanh - khí - phế quản

•  Khó hoặc không thể thông khí, nghe phổi có ran rít hoặc phổi câm.
•  Cung cấp oxy đầy đủ, thêm thuốc ngủ và giãn cơ, đảm bảo thông khí và cho các thuốc giãn phế quản và corticoid.
•  Nếu không kiểm soát được hô hấp: áp dụng qui trình đặt ống nội khí quản khó.

- Chấn thương khi đặt ống:

• Chảy máu, gãy răng, tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào đường thở...
• Xử trí tùy theo tổn thương.

4. Các biến chứng về hô hấp

•  Gập, tụt, ống nội khí quản bị đẩy sâu vào một phổi, tụt hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy, soda hết tác dụng dẫn tới thiếu oxy và ưu thán.
•  Xử trí: đảm bảo ngay thông khí và cung cấp oxy 100%, tìm và giải quyết nguyên nhân.

5. Biến chứng sau rút ống nội khí quản

•  Suy hô hấp sau khi rút ống nội khí quản do nhiều nguyên nhân
•  Đau họng khàn tiếng
•  Co thắt thanh - khí - phế quản
•  Viêm đường hô hấp trên, viêm phổi.
• Hẹp thanh - khí quản

Xử trí triệu chứng và theo nguyên nhân