Gây mê nội khí quản phẫu thuật điều trị rò động mạch vành vào các buồng tim

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật gây mê toàn thân với mục đích kiểm soát huyết động và hô hấp trong và sau phẫu thuật điều trị rò mạch vành vào các buồng tim. Đây là bệnh lí bẩm sinh hoặc mắc phải, hiếm gặp, mạch vành có một lỗ thông với buồng tim (mà không qua hệ thống mao mạch). Hậu quả lâm sàng: thiếu máu vùng tim không được mạch vành tưới, thiếu máu vành nếu kích thước lỗ rò to, lỗ rò quá lớn có thể phát triển thành khối phình mạch, bị calci hóa, hoặc vỡ. Điều trị lỗ rò động mạch vành có thể dùng can thiệp trong trường hợp lỗ rò nhỏ. Thường phải phẫu thuật dưới tuần hoàn ngoài cơ thể để đóng đầu của lỗ rò trong tim (nếu lỗ rò bé), đóng cả đầu trong tim và đầu vành (lỗ rò to) . Trường hợp đầu rò là đầu tận, chỉ cần thắt lỗ rò mà không cần chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (nhưng ít gặp)

II. CHỈ ĐỊNH

• Bệnh nhân có rò mạch vành vào các buồng tim

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật.
• Không có đầy đủ cơ sở vật chất và kĩ thuật , con người.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật: bác sĩ gây mê và điều dưỡng gây mê hồi sức đã được đào tạo

2. Phương tiện:

•  Các phương tiện để đặt ống NKQ thường quy: đèn NKQ, ống NKQ các cỡ, các phương tiện đặt NKQ khó, các thuốc mê, giảm đau, giãn cơ
•  Các phương tiện để duy trì mê NKQ thường quy: máy thở kết hợp với máy mê, thuốc mê, giảm đau, giãn cơ
•  Các phương tiện theo dõi: monitoring theo dõi thường quy, thiết bị theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn
•  Các phương tiện kiểm soát huyết động: catheter trung ương, huyết áp động mạch xâm lấn
•  Các phương tiện hồi sức: bơm tiêm điện, thuốc vận mạch, dịch truyền, máu, dẫn lưu màng phổi
•  Máy tuần tuần hoàn ngoài cơ thể, máy xác định ACT, máy phân tích khí máu động mạch.

3. Người bệnh:

•  Người bệnh và gia đình được giải thích về các nguy cơ có thể gặp trong quá trình gây mê hồi sức.
•  Vệ sinh cơ thể
•  Tiền mê trước nếu có điều kiện

4. Hồ sơ bệnh án: theo mẫu Bộ y tế

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ:

2. Kiểm tra người bệnh:

3. Thực hiện quy trình:

- BN vào phòng mổ được :

•  Lắp monitoring theo dõi
•  Thở oxy dự trữ
•  Tặt nhiều truyền lớn: ít nhất 1 đường truyền từ 18 G trở lên
•  Đặt huyết áp động mạch xâm lấn
•  Catheter trung ương: tùy thuộc vào tình trạng huyết động của BN, nếu huyết động ổn định, có thể đặt catheter trung ương sau khởi mê.

- Khởi mê:

•  Thuốc giảm đau: Fentanyl (5 - 10μg/kg) hoặc Sufentanil (0,5 - 1μg/kg)
•  Thuốc ngủ: thuốc mê tĩnh mạch thường dùng Etomidate 0,3 - 0,6 mg/kg, thuốc mê bốc hơi thường dùng Sevoflurane
•  Thuốc giãn cơ: thường dùng nhóm thuốc giãn cơ không khử cực Atracurium liều 0,5 - 0,7 mg/kg hoặc Rocuronium (Esmeron) 0,6 -0,8 mg/kg.
•  Gây tê vùng hầu họng bằng Lidocain 10% Spray.
•  Dùng transamine liều 20 mg/ kg bolus lúc khởi mê để hạn chế rối loạn đông máu trong thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể
•  Trong quá trình khởi mê chú ý hạn chế tối đa những thay đổi huyết động

- Duy trì mê:

•  Thuốc ngủ: thuốc mê bốc hơi hoặc propofol ( trong thì off-pump), propofol trong thì on-pump.
•  Thuốc giảm đau: Fentanyl 3 μg/kg/h hoặc Sulfentanil 0,3 μg/kg/h
•  Thuốc giãn cơ nhắc lại theo TOF hoặc thời gian nếu không có thiết bị theo dõi TOF.
•  Duy trì transamine liều truyền liên tục 2 - 10 mg/ kg/ h trong quá trình phẫu thuật để hạn chế rối loạn đông máu.

Sau phẫu thuật: bệnh nhân được chuyển đơn vị hồi sức tim mạch. Theo dõi, rút ống NKQ theo quy trình chạy tuần hoàn ngoài cơ thể.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tai biến của gây mê NKQ

2. Tai biến của bệnh lí :

•  Ngừng tim
•  Suy tim cấp trong và sau mổ
•  Tai biến do truyền máu và dịch khối lượng lớn