Gây mê mask thanh quản phẫu thuật nội soi giải ép thần kinh điều trị liệt mặt

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi giải ép thần kinh điều trị liệt mặt là phẫu thuật khó, thời gian phẫu thuật thường kéo dài. Tuy nhiên về gây mê hồi sức không phải quá phức tạp, trừ khi người bệnh có tổn thương thần kinh trung ương kèm theo hay tri giác kém. Vô cảm cho phẫu thuật này là gây mê nội khí quản hay mask thanh quản với mục đích kiểm soát hô hấp trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật. Gây mê mask thanh quản được lựa chọn ưu tiên lựa chọn trong một số tình huống dưới đây:

•  Lựa chọn khi đặt nội khí quản khó, đặc biệt khó thông khí hoặc không thông khí được.
•  Kiểm soát đường thở và hô hấp trong gây mê toàn thân cho một số phẫu thuật
•  Kiểm soát đường thở và hô hấp tạm thời trong cấp cứu.

II.CHỈ ĐỊNH

•  Người bệnh bị liệt dây VII có chỉ định ghép thần kinh để điều trị

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Dạ dầy đầy
•  Tổn thương hàm mặt phức tạp do chấn thương hoặc nhiễm trùng
•  Không đủ phương tiện gây mê, hồi sức

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện ký thuật

•  Bác sĩ, điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức.

2. Phương tiện:

•  Hệ thống máy gây mê kèm thở, nguồn oxy bóp tay, máy theo dõi chức năng sống (ECG, huyết áp động mạch, SpO2, EtCO2, nhịp thở, nhiệt độ) máy phá rung tim, máy hút...
•  Mask thanh quản các cỡ, ống hút, mặt nạ (mask), bóng bóp, canul miệng hầu.
•  Lidocain 10% dạng xịt.
•  Salbutamol dạng xịt.
•  Các phương tiện dự phòng đặt nội khí quản: ống nội khí quản và đèn soi thanh quản

3. Người bệnh

•  Thăm khám gây mê trước mổ phát hiện và phòng ngừa các nguy cơ, giải thích cho người bệnh cùng hợp tác.
•  Đánh giá đặt mask thanh quản khó.
•  Sử dụng thuốc an thần tối hôm trước mổ (nếu cần).

4. Hồ sơ bệnh án

•  Theo qui định của Bộ y tế

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Các bước tiến hành chung:

•  Tư thế: nằm ngửa, thở oxy 100% 3-6 l/phút trước khởi mê ít nhất 5 phút.
•  Lắp máy theo dõi
•  Thiết lập đường truyền có hiệu quả.
•  Tiền mê (nếu cần)

- Khởi mê:

•  Thuốc ngủ: thuốc mê tĩnh mạch (propofol, etomidat, thiopental, ketamin...), thuốc mê bốc hơi (sevofluran...).
•  Thuốc giảm đau: fentanyl, sufentanil, morphin...
•  Thuốc giãn cơ (nếu cần): (succinylcholin, rocuronium, vecuronium...).
•  Điều kiện đặt mask thanh quản: người bệnh ngủ sâu, đủ độ giãn cơ (nếu cần).

- Kĩ thuật đặt mask thanh quản

•  Đặt đầu người bệnh ở tư thế trung gian hoặc hơi ngửa
•  Cầm mask thanh quản như cầm bút, ngón tay trỏ đặt vào chỗ nối giữa mask thanh quản và phần ống
•  Một tay mở miệng người bệnh
•  Tay kia đưa mask thanh quản qua các cung răng vào gốc lưỡi, tỳ mặt sau mask vào khẩu cái cứng, đẩy mask trượt dọc theo khẩu cái cứng để vào vùng hạ hầu
•  Dừng lại khi gặp lực cản
•  Bơm cuff theo đúng thể tích được hướng dẫn trên mask thanh quản.
•  Kiểm tra độ kín của mask thanh quản (không có dò khí, thông khí dễ dàng)
•  Kiểm tra vị trí đúng của mask thanh quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2
•  Cố định bằng băng dính.

- Duy trì mê:

•  Duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi, thuốc giảm đau thuốc giãn cơ (nếu cần).
•  Kiểm soát hô hấp bằng máy hoặc bóp tay.
•  Theo dõi độ sâu của gây mê dựa vào nhịp tim, huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước mắt (PRST); MAC, BIS và Entropy (nếu có)...
•  Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim, huyết áp, SpO2, EtCO2, thân nhiệt.
•  Đề phòng sai vị trí, tụt, gập, tắc mask thanh quản.

4. Tiêu chuẩn rút mask thanh quản

•  Người bệnh tỉnh, làm theo lệnh.
•  Nâng đầu trên 5 giây, TOF >0,9 (nếu sử dụng thuốc giãn cơ).
•  Tự thở đều, tần số thở trong giới hạn bình thường.
•  Mạch, huyết áp ổn định.
•  Thân nhiệt > 350 C.
•  Không có biến chứng của gây mê và phẫu thuật.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở

•  Có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở.
•  Hút sạch ngay dịch, nằm đầu thấp, nghiêng đầu sang bên
•  Đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở
•  Theo dõi và đề phòng nhiễm trùng phổi sau mổ

2. Rối loạn huyết động

•  Hạ hoặc tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim (nhịp chậm, nhịp nhanh, loạn nhịp)
•  Xử trí tùy theo triệu chứng và nguyên nhân

3. Tai biến do đặt mask thanh quản

- Không đặt được mask thanh quản

• Do nhiều nguyên nhân
• Thay đổi mask, người đặt hoặc chuyển đặt nội khí quản

- Co thắt thanh - khí - phế quản

•  Khó hoặc không thể thông khí, nghe phổi có ran rít hoặc phổi câm.
•  Cung cấp oxy đầy đủ, thêm thuốc ngủ và giãn cơ, đảm bảo thông khí và cho các thuốc giãn phế quản và corticoid.
•  Nếu không kiểm soát được hô hấp: áp dụng qui trình đặt ống nội khí quản khó.

- Chấn thương khi đặt mask thanh quản

• Chảy máu, gãy răng, tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào đường thở...
• Xử trí tùy theo tổn thương.

4. Các biến chứng về hô hấp

•  Gập, tuột mask thanh quản, hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy, soda hết tác dụng dẫn tới thiếu oxy và ưu thán.
•  Xử trí: đảm bảo ngay thông khí và cung cấp oxy 100%, tìm và giải quyết nguyên nhân.

5. Biến chứng sau rút mask thanh quản

•  Suy hô hấp do nhiều nguyên nhân
•  Đau họng khàn tiếng
•  Co thắt thanh - khí - phế quản
•  Viêm đường hô hấp trên

Xử trí triệu chứng và nguyên nhân