CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

1. ĐỊNH NGHĨA

Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh và làm tổ ở ngoài tử cung. Trứng thường được thụ tỉnh ở 1/3 ngoài của vòi trứng, rồi di chuyển về buồng tử cung. Nếu trứng không di chuyển, hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi trứng để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng, sẽ gây ra chửa ngoài tử cung.

2. NGUYÊN NHÂN

Thường do biến dạng ở vòi trứng:

•  Viêm vòi trứng, nạo hút thai nhiều lần dễ dẫn đến viêm phần phụ. Sau phẫu thuật tạo hình vòi trứng làm hẹp lòng vòi trứng hoặc vòi trứng bị cứng, nhu động kém là những yếu tố thuận lợi cho chửa ngoài tử cung.
•  Các khối u trong lòng vòi trứng hoặc bên ngoài vòi trứng, đè ép làm hẹp lòng vòi trứng trong đó có lạc nội mạc tử cung.
•  Do vòi trứng bị co thắt và có những nhu động bất thường

3. PHÂN LOẠI

Chửa ngoài tử cung có thể xảy ra ở vòi trứng, buồng trứng hoặc trong ổ bụng, hãn hữu có trường hợp chửa ở ống cổ tử cung. Nếu chửa ở vòi trứng, trứng có thể làm tổ ở bốn vị trí khác nhau:

• Chửa ở loa vòi.
• Chửa ở đoạn bóng.
• Chửa ở đoạn eo.
• Chửa ở đoạn kẽ (đoạn vòi trứng nằm trong lớp cơ tử cung).

4. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH

4.1. Vòi trứng và tử cung

•  Vòi trứng: không đảm bảo cho thai làm tổ được tốt, vì niêm mạc của vòi trứng không có biến đổi nhiều như niêm mạc tử cung, và lớp cơ vòi trứng rất mỏng, do đó thai chỉ phát triển được một thời gian ngắn rồi những biến loạn sẽ xảy ra sớm.
•  Tử cung: do chịu ảnh hưởng của những hormon khi có thai nên tử cung cũng phản ứng to hơn bình thường, tử cung mềm ra, niêm mạc tử cung chuyển thành ngoại sản mạc.

4.2. Sự tiến triển của chửa ngoài tử cung

* Khi trứng làm tổ ở vòi trứng, gai rau không gặp ngoại sản mạc, không tạo thành hổ huyết, không được cấp máu đầy đủ, do đó hai biến chứng có thể xảy ra:

– Vỡ vòi trứng: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng vòi trứng, hoặc do vòi trứng căng to làm vỡ vòi, đồng thời các thành mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng. Mức độ chảy máu có thể khác nhau:

•  Chảy ổ ạt, gây tràn ngập máu trong ổ bụng.
•  Chảy từ từ ít một, đọng ở vùng thấp trong ổ bụng và được khu trú lại, tạo ra túi mẫu khu trú.

– Sảy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên rau dễ bị bong ra gây sẩy, chảy máu trong ổ bụng và chảy máu âm đạo như sẩy thai tự nhiên khi thai nằm trong buồng tử cung.

•  Nếu máu chảy được khu trú trong vòi trứng thì gọi là ứ máu vòi trứng. Bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi.
•  Nếu bọc thai bong dần, máu chảy đi một, đọng lại ở túi cùng Douglas hoặc ở cạnh tử cung và được các cơ quan lân cận như ruột, mạc treo, mạc nối đến khu trú lại sẽ tạo thành khối máu tụ; thường gọi là huyết tụ thành nang.
•  Nếu bọc thai sẩy, chảy máu ồ ạt, sẽ gây ngập máu ổ bụng.

- Trong trường hợp trứng làm tổ lại buồng trứng, thường sẽ bị vỡ hay sẩy gây chảy máu; một số ít trường hợp thai tự chết và tiêu dần đi.

- Chửa trong ổ bụng là rất hiếm gặp vì phôi thai không có đủ điều kiện để làm tổ và phát triển, thường là chết sớm và tiêu đi hay calci hoá. Trong một số trường hợp, gai rau có thể cắm sâu vào ruột, bàng quang, tử cung, mạc nối... và như vậy sẽ có đủ khả năng để nuôi dưỡng thai phát triển, thậm chí thai sống đến khi đủ tháng. Vì các gai rau cắm sâu vào các tạng lân cận trong ổ bụng nên thường gây những biến chứng nghiêm trọng.

5. TRIỆU CHỨNG

5.1. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ

5.1.1. Triệu chứng cơ năng

•  Tất kinh: có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinh nguyệt. Đôi khi, bệnh nhân đến viện trong tình trạng choáng nặng do chửa ngoài tử cung vỡ mà không có dấu hiệu tắt kinh hay rối loạn kinh nguyệt. Phải hỏi kỹ tình hình kinh nguyệt của 3-4 tháng gần nhất để phát hiện những rối loạn kinh nguyệt.
•  Các triệu chứng phụ: vú căng, buồn nôn, lợm giọng...
•  Ra huyết: là triệu chứng phổ biến nhất, thường sau khi chậm kinh ít ngày đã thấy ra huyết. Huyết ra ít màu nâu đen, màu sôcôla, có khi lẫn màng, khối lượng và màu sắc không giống như hành kinh.
•  Đau bụng: cũng là triệu chứng hay gặp, nếu có thai thường thì không đau bụng. Nếu đau bụng phải nghĩ ngay có sự bất thường. Đặc điểm đau bụng của chửa ngoài tử cung là đau vùng hạ vị, đau âm ỉ, có khi đau thành cơn, mỗi cơn đau lại ra ít huyết.
•  Ngất: không phải là triệu chứng phổ biến, nhưng nếu có thì là triệu chứng rất có giá trị, và đau quá làm cho bệnh nhân choáng váng muốn ngất hoặc ngat di.

5.1.2. Triệu chứng thực thể

Thăm âm đạo kết hợp sở nắn trên bụng thấy:

•  Cổ tử cung, thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhưng không tương xứng với tuổi thai.
• Cạnh tử cung có thể sở thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau.
• Thăm túi cung sau: ở thời kỳ đầu còn mềm mại không đau, nhưng nếu có ít máu chảy vào túi cùng Douglas thì có phản ứng rất sớm, đụng vào túi cùng sau bệnh nhân rất đau.

5.1.3. Xét nghiệm, thăm dò

•  Phản ứng sinh vật: nếu thai còn sống thì phản ứng sinh vật dương tính, nếu thai chết thì phản ứng sinh vật âm tính. Định lượng thì hCG thường thấp hơn trong chửa thường.
•  Siêu âm: không thấy hình ảnh của túi ổn trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể thấy một vùng ẩm vang không đồng nhất, ranh giới rõ, kích thước thường nhỏ 2-4cm đường kính. Trong những trường hợp rỉ máu thì siêu âm có thể thấy dịch ở cùng đồ Douglas. Một số ít trường hợp, có thể nhìn thấy âm vang thai và hoạt động của tim thai nằm ngoài buồng tử cung.
•  Soi ổ bụng: khám xét lâm sàng là hết sức quan trọng và phải khám cẩn thận. Trong trường hợp nghi ngờ thì soi ổ bụng sẽ nhìn thấy một bên vòi trứng căng phồng, tím đen, đó là khói chửa.

5.1.4. Chẩn đoán phân biệt

Mặc dầu triệu chứng của chửa ngoài tử cung khá phong phú, nhưng cũng dễ nhầm lẫn với một số bệnh khác, đặc biệt với sẩy thai và viêm phần phụ.

- Sẩy thai: cũng là loại có thai đau bụng và ra máu. Nhưng đặc điểm của sẩy thai là:

•  Tử cung to, mềm, tương xứng với tuổi thai.
•  Máu ra đỏ tươi, nếu đang sẩy thì máu ra nhiều.
•  Khám cạnh tử cung không thấy khối gì đặc biệt.
• Nếu cần nạo buồng tử cung sẽ thấy rau thai trong buồng tử cung. Xét nghiệm giải phẫu bệnh thấy có ngoại sản mạc và gai rau.

– Viêm phần phụ: cũng đau và có khối cạnh tử cung, đôi khi cũng ra máu bất thường. Phân biệt hai loại này đôi khi khó, cần dựa vào đặc điểm của viêm phần phụ:

•  Không có triệu chứng tắt kinh, nghén.
•  Có triệu chứng viêm nhiễm rõ.
•  Sờ nắn túi cùng bên thấy dày dính, không có ranh giới rõ.
•  Thường viêm cả hai bên.
•  Công thức máu: bạch cầu đa nhân tăng.
•  Phản ứng sinh vật âm tính.
•  Cho kháng sinh, các triệu chứng giảm xuống rõ.

- Viêm ruột thừa:

•  Triệu chứng nhiễm khuẩn rõ: sốt, mạch nhanh, lưỡi bẩn, công thức máu: bạch cầu đa nhân tăng.
•  Không có triệu chứng tắt kinh, nghén.
•  Thường đau khu trú bên hố chậu phải.
•  Phản ứng sinh vật âm tính.

– Khối u buồng trứng:

•  Không có triệu chứng tắt kinh, nghén.
•  Thường không đau bụng.
•  Phản ứng sinh vật âm tính.
•  Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy có một khối cạnh tử cung, di động biệt lập với tử cung.
•  Nếu cần có thể kết hợp với siêu âm để chẩn đoán xác định.

– Cơn đau của sỏi niệu quản:

•  Có triệu chứng về tiết niệu: đái buốt, đái khó, đôi khi đái máu.
•  Siêu âm và chụp tiết niệu có chuẩn bị (chụp UIV) để chẩn đoán phân biệt.

5.2. Chửa ngoài tử cung vỡ

• Đây là tai biến của chửa ngoài tử cung, nó diễn ra đột ngột và rầm rộ. Biến chứng chảy máu sớm hay muộn tuỳ theo vị trí làm tổ của trứng, làm tổ ở đoạn kẽ và đoạn eo thì vỡ sớm hơn là làm tổ ở đoạn bóng và loa.
• Triệu chứng của chửa ngoài tử cung vỡ rất phong phú.

5.2.1. Triệu chứng toàn thân

• Tuỳ thuốc vào mức độ chảy máu trong ổ bụng mà bệnh nhân có thể biểu hiện sốc điển hình hay không. Trong trường hợp tràn ngập mẫu ổ bụng: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, khát nước, thở nhanh và nông, bệnh nhân hốt hoảng hoặc lịm đi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ.

5.2.2. Triệu chứng cơ năng

•  Có kinh chậm hay tắt kinh.
•  Ra huyết đen, dai dẳng, ít một.
•  Có những cơn đau vùng hạ vị đột ngột, đau dữ dội, làm bệnh nhân choáng váng hoặc ngất đi.

5.2.3. Triệu chứng thực thể

•  Khám bụng: bụng hơi chướng, có phản ứng phúc mạc đặc biệt là vùng dưới rốn. Đôi khi có cảm ứng phúc mạc, đụng vào chỗ nào cũng đau. Gõ đục vùng thấp.
•  Thăm âm đạo: có huyết đen ra theo tay. Túi cùng sau căng phồng, dụng vào bệnh nhân đau chói. Di động tử cung rất đau, có cảm giác tử cung bổng bệnh trong nước; khó xác định thể tích tử cung vì bệnh nhân đau và có phản ứng thành bụng nên khó khăn.

5.2.4. Siêu âm

• Không thấy hình ảnh túi ổn trong buồng tử cung, có thể thấy hình ảnh của một khối âm vang không đồng nhất nằm ngoài tử cung, túi cùng Douglas và ổ bụng có dịch.

5.2.5. Chọc dò túi cùng Douglas

• Hiện nay ít được áp dụng. Chỉ trong những trường hợp nghi ngờ mới chọc dò Douglas: thấy có máu đen, loãng, không đông. Chọc dò chỉ giúp ta khẳng định khi có máu. Nếu chọc dò không có máu thì cũng không loại trừ được chửa ngoài tử cung.

5.3. Khối máu tụ khu trú

• Vòi trứng bị rạn nứt dần hoặc bọc thai bị sẩy bong dần, không chảy máu đạt trong ổ bụng, mà chảy máu ít một nổi dọng lại một nơi nào đó trong hố chậu. Ruột, mạc nổi, mạc treo ruột ở xung quanh đến bao bọc, khu trú lại thành khối máu tụ. Chẩn đoán loại này khó, phải hỏi kỹ tiền sử và tham khám cẩn thận.

5.3.1. Tiền sử

•  Có thời gian chậm kinh, sau đấy ra máu dai dẳng màu đen, ít một.
•  Đau vùng hạ vị, có lần đau trội lên rồi giảm đi.

5.3.2. Triệu chứng cơ năng

• Ra máu ít, màu đen. Đau tức vùng dưới bụng có kèm theo những dấu hiệu chèn ép như táo bón, đái khó.

5.3.3. Toàn thân

• Da hơi xanh, ánh vàng do thiếu máu và tan máu.
• Toàn thân không suy sụp, nhưng người mệt mỏi, gầy sút, sốt nhẹ.

5.3.4. Triệu chứng thực thể

• Khám ngoài đôi khi ở trên vệ có một khối ranh giới không rõ ràng.
• Thăm âm đạo thấy khối này rắn, chiếm cả vùng hố chậu, không thấy ranh giới rõ ràng, ấn vào đau tức, khối u dính với tử cung thành một khối làm khó xác định vị trí và thể tích tử cung.

5.3.5. Xét nghiệm, thăm dò

•  Phản ứng sinh vật âm tính chứng tỏ thai đã chết.
•  Siêu âm có thể thấy một vùng âm vang dày đặc.
•  Chọc dò qua túi cùng sau hướng vào khối u có thể thấy máu cục.

5.4. Chửa trong ổ bụng

• Nếu chửa trong ổ bụng hoặc chửa ở buồng trứng và phần loa của vòi trứng, thai có thể phát triển đến đủ tháng. Lúc đó thai sẽ làm tổ ở một khoang trong ổ bụng, rau thai lan rộng bám vào ruột, mạc treo, hoặc các mạch máu lớn. Chẩn đoán chửa trong ổ bụng thường khó khăn.

5.4.1. Triệu chứng cơ năng

•  Đau bụng: đau bụng âm ỉ, có lúc đau dội từng cơn và có thể kèm theo ra
•  Triệu chứng bán tắc ruột: buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện.

5.4.2. Triệu chứng thực thể

• Khi thai nhỏ, sờ nắn qua thành bụng có thể thấy một khối ranh giới không rõ ràng, đau, khó di động.
• Khi thai đủ tháng hay gần đủ tháng, sờ nắn sẽ thấy thai ngay dưới thành bụng, không thấy hình tử cung có thai, đặc biệt khi kích thích qua thành bụng không thấy cơn co tử cung xuất hiện.
• Thăm qua âm đạo: bên cạnh khối thai thấy tử cung nhỏ hơn, nằm tách biệt với khối thai.

5.4.3. Siêu âm

• Thăm dò siêu âm có thể thấy tử cung thể tích bình thường, không thấy âm vang thai trong buồng tử cung. Hình ảnh của túi ối, âm vang thai và có thể nhìn thấy hoạt động của tim thai nằm tách biệt với tử cung.

5.4.4. Soi ổ bụng

• Khi thai đã lớn chẩn đoán thường dễ dàng hơn, trong trường hợp thai bé, nếu có điều kiện nên áp dụng soi ổ bụng để chẩn đoán: thấy tử cung và hai phần phụ bình thường, khối thai nằm ngoài tử cung.

6. XỬ TRÍ

6.1. Chửa ngoài tử cung chưa có biến chứng chảy máu trong ổ bụng

• Nếu đã chẩn đoán chắc chắn thì nên mổ sớm. Hiện nay, những trường hợp chửa ngoài tử cung chưa vỡ hay mới rỉ máu tại những cơ sở có điều kiện trang thiết bị và phẫu thuật viên có kinh nghiệm thì nên tiến hành mổ bằng phương pháp nội soi: rạch lấy khối chửa và đốt điện cầm máu. Ở những nơi không có điều kiện thì mổ bụng, cắt bỏ đoạn vòi trứng có bọc thai và giữ lại buồng trứng, khâu vùi mỏm cắt, lau sạch ổ bụng và đóng kín không cần dẫn lưu.
• Có thể cắt bỏ khối chửa rồi nối vòi trứng tận - tận, nếu vòi trứng dài trên 4cm.
• Nếu bọc thai đã sẩy hoặc học thai ở phần loa, có thể làm phẫu thuật bảo tồn bằng cách mở vòi trứng, lấy bọc thai rồi khâu phục hồi lại. Phẫu thuật bảo tồn chỉ nên áp dụng cho những bệnh nhân còn trẻ, chưa có con.

6.2. Chửa ngoài tử cung tràn ngập máu ổ bụng

• Mổ ngay không trì hoãn, vừa mổ vừa hồi sức tích cực bằng truyền máu, các chất thay thế máu và truyền dịch. Chỉ trong những trường hợp không có máu, tình trạng bệnh nhân rất nặng thì có thể lấy máu trong ổ bụng để lọc và truyền lại cho bệnh nhân.
• Khi mổ cho tay vào tìm ngay chỗ vòi trứng vỡ để cặp cầm máu.
• Cắt bỏ đoạn vỡ, khâu cầm máu rồi khâu vùi.
• Lau sạch ổ bụng, đóng kín bụng, không cần dẫn lưu.

6.3. Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang

• Khi đã có chẩn đoán chắc chắn cũng phải mổ để tránh vỡ thứ phát và nhiễm khuẩn trong ổ máu tụ. Bệnh nhân phải được chuẩn bị tốt trước khi mổ. Lúc mổ phải tìm cách vào ổ máu tụ, lấy hết máu tụ ở trong, lau sạch rồi khâu kín túi bọc, tránh để lại khoang rỗng.
• Nếu còn chày máu thì có thể chèn các mảnh spongene hoặc có thể chèn gạc cầm máu và dẫn lưu ra ngoài, gạc sẽ được rút sau mổ một vài ngày.

6.4. Chửa trong ổ bụng

•  Khi thai nhỏ, dưới 32 tuần mổ ngay để lấy thai mặc dù thai còn sống; nếu chờ đợi sẽ rất nguy hiểm vì khó có thể tiên lượng được diễn biến của bệnh.
•  Tuổi thai trên 32 tuần có thể chờ đợi đến khi thai đủ tháng sẽ mổ lấy thai. Chú ý khi mổ cần cắt và buộc cuống rốn sát với bánh rau, tuyệt đối không được cố bốc bánh rau. Trong trường hợp chảy máu nhiều, giải pháp tốt nhất là chèn gạc thật chặt để cầm máu và những gạc này sẽ được rút dần vào những ngày sau mổ.