Gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi cắt góc tử cung trên bệnh nhân chửa ngoài tử cung

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt góc tử cung trên bệnh nhân chửa ngoài tử cung được chỉ định trên bệnh nhân có chửa kẽ, khối chửa nằm đoạn kẽ của vòi tử cung. Đây là phẫu thuật có nguy cơ mất máu nhiều và khó cầm máu, đặc biệt khi khối chửa to. Phẫu thuật nội soi trong trường hợp này chỉ nên tiến hành đối với mổ phiên, khối chửa nhỏ, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, và nếu mất mất màu nhiều, khó cầm máu nên chuyển mổ mở ngay.

II. CHỈ ĐỊNH

• Gây mê toàn thân mổ nội soi cắt góc tử cung trên bệnh nhân chửa ngoài tử cung.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Bệnh nhân dị ứng với các thuốc gây mê.
•  Bệnh nhân có chống chỉ định với phẫu thuật nội soi như huyết động không ổn định, bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch như suy tim, thiếu máu cơ tim, huyết áp cao khó khống chế..., bệnh lý phổi mạn tính hạn chế thông khí...

IV. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

• Bác sỹ gây mê hồi sức và một kỹ thuật viên gây mê hồi sức phụ mê.

2.Phương tiện, dụng cụ

- Máy gây mê, máy hút, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản các cỡ: 6 – 7,5.

- Ống hút nội khí quản, canyl Mayo.

- Bơm tiêm 5 ml, 10 ml, 20 ml để tiêm thuốc mê, thuốc họ morphin và thuốc giãn cơ.

- Bơm tiêm 10 ml để bơm bóng chèn ống nội khí quản.

- Thuốc sử dụng trong gây mê:

•  Diprivan ống 200 mg/ 20 ml.
•  Esmeron ống 50 mg /5 ml hoặc Tracurium ống 25 mg/2,5 ml.
•  Fentanyl ống 0,1 mg/2 ml.

- Thuốc giảm đau:

•  Paracetamol lọ 1 g/ 100 ml.
•  Morphin ống 10 mg/2 ml.

- Dịch truyền các loại: Ringer Lactat, Ringerfundin...Và các thuốc sử dụng trong hồi sức cấp cứu nếu cần.

- Dự trù các chế phẩm máu (nếu cần).

3.Người bệnh

•  Yêu cầu người bệnh nhịn ăn uống 6 giờ trước mổ.
•  Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân nguy cơ có thể gặp trong quá trình gây mê và phẫu thuật, các tình huống có thể xảy ra, các phương pháp vô cảm để bệnh nhân lựa chọn.
•  Yêu cầu người bệnh nhịn ăn uống 6 giờ trước mổ.
•  Sử dụng thuốc an thần tối hôm trước mổ (nếu cần).

4.Hồ sơ bệnh án

•  Cho người nhà người bệnh ký giấy cam đoan phẫu thuật.
•  Cho làm các xét nghiệm cơ bản như: công thức máu, định nhóm máu, đông máu, chức nang gan thận, điện tim, Xquang tim phổi, siêu âm ổ bụng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án

• Kiểm tra lại xem đã có đầy đủ các giấy tờ như: giấy cam đoan phẫu thuật, biên bản hội chẩn mổ có chữ ký của người chủ trì, các xét nghiệm cơ bản ...

2. Kiểm tra người bệnh

•  Khám lại tim phổi cho người bệnh.
•  Khám và tiên lượng nguy cơ đặt nội khí quản khó: độ mở miệng ngửa cổ, Mallampati...

3. Thực hiện kỹ thuật

- Tiến hành làm hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi cỡ 18 – 20 G, bắt đầu truyền dung dịch Ringer Lactat hoặc Ringerfundin.

- Mắc máy theo dõi liên tục: mạch, huyết áp, bão hòa oxy mao mạch, tần số thở, áp lực CO2 cuối thì thở ra.

- Cho người bệnh thở oxy 9 lít/phút để tăng dự trữ oxy trước khi khởi mê

- Tiến hành gây mê toàn thân cho người bệnh

•  Tiêm Fentanyl 0,2 mg, sau đó tiêm thuốc mê Diprivan liều 2 mg/kg.
•  Khi người bệnh mất tri giác thì tiêm thuốc giãn cơ Esmeron liều 0,6 – 0,8 mg/kg.
•  Tiến hành đặt nội khí quản sau 1 phút, bơm bóng chèn ống nội khí quản. Xác định ống đúng vị trí khi nghe phổi thấy rì rào phế nang rõ cả hai bên và trên thán đồ có sóng điển hình của ống nội khí quản đúng vị trí.
•  Cố định ống nội khí quản và cho thở máy, duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp Isofluran hoặc Sevofluran 0,5 - 1 MAC hoặc bằng thuốc mê tĩnh mạch Diprivan 6- 9mg/kg/giờ truyền liên tục qua bơm tiêm điện, sử dụng giãn cơ nhắc lại nếu phẫu thuật kéo dài nhắc lại Esmeron 0,4-0,6 mg/kg 30-60 phút, Tracium 0,1-0,2 mg/kg 20-30 phút.

- Bắt đầu tiến hành sát trùng và phẫu thuật.

- Cần theo dõi sát các thông số: mạch, huyết áp, bão hòa oxy mao mạch và đặc biệt là CO2 cuối thì thở ra duy trì ETCO2 ≤ 40mmHg, theo dõi áp lực đường thở. Nếu tình trạng huyết động, và hô hấp của bệnh nhân không thích nghi được với việc bơm hơi ổ bụng hoặc chảy máu nhiều, khó cầm máu thì cần dừng bơm hơi và chuyển mổ mở.

- Cho tập thở qua ống nội khí quản, rút nội khí quản khi người bệnh tỉnh, theo lệnh, thở tốt, mạch, huyết áp ổn định và hết tác dụng của thuốc giãn cơ.

- Theo dõi ở phòng Hồi tỉnh

•  Tiếp tục cho người bệnh thở oxy qua mũi lưu lượng 3 – 5 lít/phút.
•  Theo dõi mạch, huyết áp, bão hòa oxy mao mạch, nhiệt độ, các dẫn lưu nếu có, tình trạng chảy máu trong ổ bụng và qua âm đạo.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1.Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở

•  Có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở.
•  Hút sạch ngay dịch, nằm đầu thấp, nghiêng đầu sang bên
•  Đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở
•  Theo dõi và đề phòng nhiễm trùng phổi sau mổ

2.Rối loạn huyết động

•  Hạ hoặc tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim (nhịp chậm, nhịp nhanh, loạn nhịp)
•  Xử trí tùy theo triệu chứng và nguyên nhân

3.Tai biến do đặt nội khí quản

- Không đặt được ống nội khí quản: xử lý theo qui trình đặt ống nội khí quản khó hoặc chuyển phương pháp vô cảm khác.

- Đặt nhầm vào dạ dày

•  Nghe phổi không có rì rào phế nang, không đo được EtCO2.
•  Đặt lại ống nội khí quản.

- Co thắt thanh - khí - phế quản

•  Khó hoặc không thể thông khí, nghe phổi có ran rít hoặc phổi câm.
•  Cung cấp oxy đầy đủ, thêm thuốc ngủ và giãn cơ, đảm bảo thông khí và cho các thuốc giãn phế quản và corticoid.
•  Nếu không kiểm soát được hô hấp: áp dụng qui trình đặt ống nội khí quản khó.

- Chấn thương khi đặt ống

• Chảy máu, gãy răng, tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào đường thở...
• Xử trí tùy theo tổn thương.

4.Các biến chứng về hô hấp

•  Gập, tụt, ống nội khí quản bị đẩy sâu vào một phổi, tụt hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy, soda hết tác dụng dẫn tới thiếu oxy và ưu thán.
•  Xử trí: đảm bảo ngay thông khí và cung cấp oxy 100%, tìm và giải quyết nguyên nhân.

5.Biến chứng sau rút ống nội khí quản

•  Suy hô hấp sau khi rút ống nội khí quản do nhiều nguyên nhân
•  Đau họng khàn tiếng
•  Co thắt thanh - khí - phế quản
•  Viêm đường hô hấp trên
•  Hẹp thanh - khí quản

Xử trí triệu chứng và theo nguyên nhân