CÁC PHẦN PHỤ CỦA THAI ĐỦ THÁNG

Các phần phụ của thai đủ tháng gồm màng rau, bánh rau, cuống rốn và nước ối.

1. CÁC MÀNG RAU:

có 3 màng rau

1.1. Ngoại sản mạc

Là phần ngoài nhất của màng rau, do niêm mạc tử cung đã biến đổi trong khi có thai còn gọi là màng rụng. Ngoại sản mạc có ba phần: ngoại sản mạc tử cung, ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung rau. Trong thời kỳ thai đủ tháng, phần ngoài sản mạctrứng chỉ là một màng rất mỏng và kết hợp với phần ngoại sản mạc tử cung thành một màng thống nhất. Ngoại sản mạc phát triển không đều, có một phần phát triển rất mạnh là phần liên quan đến bánh rau gọi là ngoại sản mạc rau rất dày. Các phần khác teo mỏng chỉ còn là màng, màu vàng, hơi sân sùi có khi không thành một lớp liên tục, chỉ lấy ngón tay cào nhẹ cũng đủ làm màng đó bong ra dễ dàng. Vì vậy khi sổ rau dễ bị sót lại và cũng bị bong ra ngoài với sản dịch trong thời kỳ hậu sản. 

1.2. Trung sản mạc

Là lớp màng ở giữa. Trung sản mạc cũng phát triển không đều. Một phần phát triển rất mạnh thành các gai rau của bánh rau. Phần còn lại teo đi chỉ còn là màng. Màng này bao bọc bên ngoài nội sản mạc, có tính chất ít thấm nước nhưng dễ rách. Vì vậy nước ối thấm qua nội sản mạc bị giữ lại nội sản mạc và trung sản mạc gần lỗ cổ tử cung, tạo thành một khối nước ối nhỏ ở đó. Nếu khi chuyển dạ lớp trung sản mạc này bị rách, phần nước ối đó chảy ra ngoài và người ta gọi là vỡ túi nội trung sản mạc.

1.3. Nội sản mạc

Nội sản mạc là một màng mỏng bao bọc mặt trong buồng ối (trong buồng ối có cuống rốn, nước ối và thai nhi) bao bọc xung quanh cuống rốn và bao phủ mặt trong bánh rau. Nội sản mạc không có mạch máu hay dây thần kinh. Nội sản mạc có tính chất khác với trung sản mạc là vì nó rất dễ thấm nước nhưng rất dai và ngăn cản được vi khuẩn. Nếu nội sản mạc bị rách tức là vỡ ối, dễ đưa đến nhiễm khuẩn ối và thai suy

2. BÁNH RAU

2.1. Giải phẫu học

- Sự phát triển của rau thực hiện được nhờ những tế bào nuôi của gai rau có áp lực thu hút dưỡng khí của máu, xâm nhập vào mạch máu của ngoại sản mạc tử cung rau tạo thành các xoang. Máu đổ vào các xoang tạo nên các hồ huyết ăn thông nhau nhưng đóng kín ở ngoài chu vi nhờ chỗ trung sản mạc và ngoại sản mạc dính nhau tạo thành vòng kín winckler.

- Bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong tử cung. Bánh rau có đường kính 16-20cm dây 2-3cm ở trung tâm, mỏng dân ở bờ, chỗ mỏng nhất chừng 0,5c1 Đủ ngày tháng bánh rau nặng khoảng 500g (1/6 trọng lượng thai) thường bám ở mặt trước hoặc mặt sau đáy tử cung, nếu rau bám xuống đoạn dưới tử cung thì gọi là rau bám thấp.

- Bánh rau có hai mặt.

•  Mặt phía buồng đi thì nhăn, bao phủ bởi nội sản mạc. Ở mặt này có cuống rốn bám vào và qua nội sản mạc thấy các nhánh của động mạch rốn và tĩnh mạch rốn.
•  Mặt kia của bánh rau là mặt bám vào tử cung khi rau chưa bong (mặt ngoại sản mạc). Khi bánh rau đã sổ ra ngoài mặt này đỏ như thịt tươi, chia thành nhiều múi nhỏ có khoảng 15-20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ.

- Bánh rau là do sự kết hợp của ngoại sản mạc (phần ngoại sản mạc tử rau) và trung sản mạc (phần trung sản phát triển tại vị trí của ngoại sản mạc tế bào - rau).

•  Phần ngoại sản mạc có các lớp đáy, xốp và đặc. Trong lớp đặc có các sản bào, các hồ huyết do các gai rau ăn thủng tạo thành.
•  Phân trung sản mạc có các gai rau phát triển trong các hồ huyết phân nhánh nhiều cấp để làm tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ. 

- Có hai loại gai rau:

•  Loại gai rau lơ lửng có nhiệm vụ dinh dưỡng.
•  Loại gai rau bám vào vách hay nóc các hồ huyết cũng có chức năng dinh dưỡng và giữ cho bánh rau bám vào tử cung.

- Mỗi gai rau cấu tạo bởi một trục sợi mạch cấu tạo bằng mô sợi reticulin thưa và tế bào nuôi các nhánh của mạch máu cuống rốn, bao quanh bằng lớp tế bào mới. Mỗi gai rau trước 4 tháng rưỡi gồm hai loại tế bào Langhans và hội bào nuôi. Sau 4 tháng rưỡi và nhất là từ tháng thứ 6 và thứ 7 trở đi chỉ còn một lớp hội bào, nhưng ngày càng mỏng đi. Chính vì vậy mà sự trao đổi tuần hoàn giữa mẹ và thai nhi dễ dàng hơn trước. Sự trao đổi đó cũng nhiều hơn trước nhờ diện của các gai rau tăng lên. Nếu rải bề mặt các gai trên một diện phẳng, có thể từ 12-14m”. Một vài tuần trước khi đẻ, các gai rau xơ hoá, hệ mao mạch bị tắc và như vậy diện trao đổi sẽ giảm đi.

 

• Máu mẹ từ động mạch đổ vào hồ huyết trở về bằng tĩnh mạch.
• Máu con từ nhánh của động mạch rốn vào gai rau trở về bằng tĩnh mạch rốn.
• Hai hệ tuần hoàn không pha lẫn nhau.

2.2. Chức phận của bánh rau

- Khả năng trao đổi các chất giữa mẹ và thai nhi tốt hay xấu tuỳ thuộc vào cấu trúc và tình trạng của các gai rau. Gại rau tắm trong máu mẹ, nhưng máu của mẹ không lưu thông trực tiếp với máu của con, vì có màng ngăn cách của thai thường gọi là màng chắn của rau. Ở tuần thứ 12, độ dày màng chắn của rau là 0,052 cm khi gần để độ dây còn 0,002mm do đó sự ngăn cách về mặt sinh lý giữa mẹ và con cũng kém đi. Máu mẹ không thông trực tiếp với máu con mà thường trao đổi các chất qua lớp hội bào của gai rau. Cơ chế trao đổi gồm nhiều cách:

•  Khuyến tán đơn giản, dựa vào sự khác biệt về nồng độ của chất trao đổi có trọng lượng phân tử dưới 600.
•  Khuyến tán gia tăng, nhờ các yếu tố chuyên chở như ion Ca", Cl cơ chế này tiêu thụ nhiều năng lượng tế bào.
•  Vận chuyển chủ động cần nhiều năng lượng.
•  Hiện tượng thực bào.

- Nhiều nhiều cơ chế khác nhau, sự trao đổi qua rau của nhiều chất xảy ra liên tục giữa hai hệ tuần hoàn kín. Lưu lượng tuần hoàn của máu mẹ là 600ml/phút trong khi lưu lượng tuần hoàn thai nhi là 70-200ml/phút.

- Hai chức phận cơ bản của bánh rau là:

• Bảo đảm cho thai sống và phát triển.
• Giữ vai trò nội tiết để cơ thể mẹ phù hợp với tình trạng thai nghén.

2.2.1. Vai trò hô hấp

- Máu thai nhận O, và thải CO2 và máu mẹ trong hồ huyết. Sự trao đổi 0, từ máu mẹ sang máu con được dễ dàng là do:

•  Máu mẹ chảy qua hồ huyết rất chậm và áp lực máu hạ thấp máu con.
•  Máu của mẹ có đậm độ 0, cao hơn và CO, thấp hơn so với máu con.
•  Hemoglobin (Hb) của máu con có đặc tính thu nhận 0, một cách dễ dàng ngay cả khi đậm độ 0, của máu mẹ thấp.
•  Cấu trúc của gai rau làm tăng diện trao đổi giữa máu mẹ và máu con.

- Thai muốn hô hấp đầy đủ 0, và đào thải CO, thì máu mẹ trong hồ huyết phải luôn luôn đổi mới. Nếu dòng tuần hoàn tử cung- rau bị giảm đi trong trường hợp mẹ bị tăng huyết áp tăng sức cản trong thành mạch) hoặc tử cung cường tính (tăng áp lực ngoài thành mạch) sẽ làm cho thai suy.

2.2.2. Vai trò dinh dưỡng

- Các chất cần cho năng lượng và tạo hình thai sẽ được đưa từ mẹ vào thai qua gai rau.

•  Nước, các chất điện giải và các chất hoà tan qua rau nhờ cơ chế thẩm thấu.
• Rau còn dự trữ sắt và calcium, nhất là vào những tháng cuối của thai kỳ.
• Các protein đi qua được nhờ gai rau chuyển thành acid amin, rồi lại tổng hợp những protein đặc hiệu của thai.
• Các chất mỡ qua rau rất hạn chế. Vì vậy, thai thường thiếu các loại vitamin tan trong dầu như vitamin K làm cho trẻ sơ sinh có tình trạng thiếu prothrombin sinh lý. Trái lại, gai rau có khả năng tổng hợp một số loại phospholipid nhờ sự hiện diện của các men đặc biệt là những loại nội tiết số steroid của rau thai.
• Vitamin: caroten qua rau khó khăn sau khi được biến đổi thành vitamin A và dự trữ trong gan của bào thai. Vitamin nhóm B và C qua rau rất dễ. Vitamin D cần thiết cho biến dưỡng phosphocalci qua rau nhưng nồng độ vẫn thấp hơn so với mẹ.

2.2.3. Vai trò bảo vệ

•  Một số chất kháng nguyên và kháng thể có nguồn gốc protein có thể đi qua rau. Vì vậy thai có thể có khả năng miễn dịch thụ động nhờ kháng thể của mẹ, hoặc máu của thai có thể bị tan huyết do ngưng kết tố của mẹ trong trường hợp mâu thuẫn yếu tố Rh giữa mẹ và thai.
• Các chất có hại có thai có thể qua rau như một số thuốc, các virus có thể gây dị dạng cho thai trong ba tháng đầu và trong những tháng cuối có thể gây ảnh hưởng độc hại trên thai nhi.

2.2.4. Vai trò của bánh rau đối với người mẹ

Những hormon của bánh rau tràn vào cơ thể người mẹ làm cho người mẹ đáp ứng với tình trạng thai nghén.

2.2.4.1. Các hormon loại peptid

•  hCG (human chorionic gonadotropin) được tiết ra từ đơn bào nuôi (Cytotrophoblast) là một glycoprotein tác dụng kích thích hoạt động những mô mầm vàkích thích tiết các steroid sinh dục. Sự tiết hCG bắt đầu khi có hiện tượng làm tổ, tăng nhanh tới mức tối đa vào khoảng tuần thứ 8 sau đó giảm nhanh đến mức ổn định kéo dài đến khi đẻ.
•  SPL: (human placental lactogen) được tiết ra bởi tế bào nuôi, tạo thuận lợi cho sự phát triển của thai nhi, có tác dụng sinh sữa, biến dưỡng glucid, lipid và proti Lượng hormon tăng dần theo tuổi thai, tối đa vào tuần lễ 36, sau đó hơi giảm.

2.2.4.2. Các hormon loại steroid

Gồm có 3 loại: estrogen, progesteron và các steroid khác.

• Estrogen: gồm có estradiol, estriol và estron. Số lượng estrogen tiết ra phản ánh hoạt động của rau thai tăng cao theo tuổi thai. Để đánh giá sức khoẻ của thai nhi trong tử cung, xét nghiệm thường dùng là định lượng estriol trong nước tiểu hoặc máu của mẹ.
• Progesteron được tiết ra từ rau một phần vào thai nhi, một phần vào cơ thể mę.
• Các steroid khác như 17. Cetosteroid, glucocorticoid cũng tăng lên trong khi có thai.

3. CUỐNG RỐN

Còn gọi là cuống rau, dây rau. Cuống rau chiếm một vị trí quan trọng trong sự vận chuyển máu giữa rau và thai.

• Khi thai đủ tháng, cuống rốn dài khoảng 45-60cm đường kính khoảng 1,5cm màu trắng, mềm, nhẵn và trơn, khó kẹp bằng Kuring that tay. Một đầu cuống rốn bám vào trung tâm bánh rau (có khi bám ở mép bánh rau hoặc ở  màng rau nếu bất thường). Đầu kia của cuống rốn bám vào bụng thai nhi. Cuống rốn được bao bọc bởi nội sản mạc. Lớp nội sản mạc này tiếp nối với lớp hạ bì của da bụng thai nhi. Lớp thượng bì của da bụng bao quanh cuống rốn khoảng 1cm. Sau khi thai  sổ, cuống rốn được cắt, phần còn lại sẽ rụng ngay chỗ tiếp giáp của lớp thượng bì này.

• Về cấu tạo cuống rốn từ ngoài vào là nội sản mạc bao bọc xung quanh, đến chất thạch Wharton một chất nhầy đặc và các mạch máu. Một tĩnh mạch rốn với thành cơ mỏng mang màu đỏ và hai động mạch rốn với thành cơ đầy mang màu đen.

 

• Vì chất thạch Wharton có chỗ dây, chỗ mỏng, các động mạch xoắn xung quan tĩnh mạch, các mạch máu có đoạn to, đoạn nhỏ nên hình cuống rốn không đều. Cuống rốn không có mạch máu nuôi dưỡng riêng, sự dinh dưỡng thực hiện dothẩm thấu. Vì thế, cuống rốn dễ bị khô khi ra ngoài bọc ối.
• Trong cuống rốn tĩnh mạch rốn mang 0 và chất dinh dưỡng từ rau mang đến nuôi dưỡng thai nhi bảo đảm cho thai sống và phát triển.Động mạch rốn mang co, và các chất thải từ thai nhi đến bánh rau để trao đổi qua hồhuyết.
• Vì vậy, trong khi có thai và lúc chuyển dạ nếu cuống rốn bị xoắn, bị thắt nút, bị sa ra ngoài, bị chẹt gây nên sự chèn ép tuần hoàn đều dẫn đến sự nguy hiểm cho cuộc sốngcủa thai nhi.

4. NƯỚC VI

Nước ối là môi trường giàu chất dinh dưỡng, có khả năng tái tạo và trao đổi, nó giữ một vai trò quan trọng đối với sự sống và phát triển của thai nhi trong tử cung.

4.1. Tính chất của nước ối

- Trong những tháng đầu, nước ối màu trong. Khi gần đủ tháng nước ối màu lờ lờ trắng. Khi lẫn phân xu nước ối màu xanh. Nếu thai chết lột trong buồng tử cung, nước ối màu hồng nâu. Lượng nước ối khi thai đủ tháng là từ 500-1000ml.

- Nước ối có tỷ trọng 1,006 và hơi nhớt. Vị hơi ngọt, mùi hơi tanh. pH thay đổi khoảng 7,10 đến 7,30 ở cuối thời kỳ có thai, có tính chất hơi kiềm.

- Trong nước ối có lẫn tế bào thượng bì thai bong ra, lông tơ, chất bã, tế bào đường tiết niệu và các tế bào âm đạo của thai nhi gái. Các tế bào không nhân chỉ xuất hiện sau tuần lễ thứ 14 của thai, tỷ lệ dưới 10%khi thai dưới 37 tuần, tăng dần đến trên 50% khi thai đủ tháng. Khi nhuộm với xanh nil bắt màu cam nên dễ nhận biết. Đây là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán sự trưởng thành của thai. Người ta còn dùng tế bào trong nước ối để khảo sát sự bất thường của nhiễm sắc thể.

- Thành phần hoá học của nước ối gồm 97% là nước còn lại là muối khoáng và các chất hữu cơ. Các chất điện giải chính là ion Na+, K+, Cl. Ngoài ra còn có phosphor, calcium và magnesium. Các chất hữu cơ gồm có:

+ Protid: giảm dần trong khi có thai từ 6g/1 đến 2,7g/1 gồm có 2,3, Y globulin và albumin. Các yếu tố này thay đổi trong bệnh đái tháo đường, bất đồng nhóm máu giữa mẹ và thai, một vài loại dị tật thai nhi.

+ Nitơ toàn phần không phải protein:

•  Urê tăng dần đến tuần thứ 30 và duy trì ở mức 31mg%. Ure tăng trong bệnh đái tháo đường và hội chứng mạch - thận.
•  Creatinin cũng tăng dân và trên 2mg% khi thai được 38 tuần.
•  Acid uric tăng dần khoảng 4,5mg% khi thai 38 tuần.
•  Acid amin giảm dần trong thời kỳ có thai, trong khoảng 9-25mg%, những loại hay gặp là acid glutamic, alanin, lysin và histidin.

+ Glucid tăng chậm trong khi có thai, thai khoảng 40 tuần khoảng 8mg%, trong bệnh đái đường glucid trong nước ối tăng cao.

+ Lipid: trong nước ối rất ít lipid, khoảng 60mg%, phần lớn là phospho-lipid trong đó quan trọng nhất là lecithin một thành phần của lớp surfactant trong phổi thường thấp ở trẻ non tháng và đa ối. Các chất khác là cholesterol và prostaglandin.

- Các hormon:

•  Các hormon loại peptid quan trọng nhất là hCG.
•  Các steroid quan trọng nhất là estrogen. Nồng độ estradiol tăng dần từ 18mg% tuần lễ thứ 12 của thai lên đến 135,5mg% vào tuần lễ thứ 40. Người ta ghi nhận có sự rối loạn của chất này trong bệnh đái tháo đường, bất đồng nhóm máu, hội chứng mạch – thận, thai vô sọ.

- Chất màu: quan trọng nhất là bilirubin. Ở thai nghén bình thường, bilirubin chỉ xuất hiện vào tuần lễ thứ 20, tăng dần đến tuần thứ 30, ổn định đến tuần thứ 36, sau đó giảm dần tới thai đủ tháng.

4.2. Sự tái tạo của nước ối

4.2.1. Nguồn gốc tạo thành nước ối

Nước ối xuất hiện từ ngày thứ 12 sau thụ tinh, lúc đó buồng ối năm độc lập trong mâm phôi, chứa dịch kẽ của phôi. Từ ngày thứ 12 đến 28 sau thụ tinh, tuần hoàn rau thai được thành lập có sự thẩm thấu giữa tuần hoàn và nước ối.

Nước ối được sản sinh từ 3 nguồn gốc:

•  Thai nhi: trong giai đoạn đầu da thai nhi có liên quan đến sự tạo thành nước ối. Chỉ khi chất gây xuất hiện (khoảng tuần 20-28) đường này mới chấm dứt. Từ tuần thứ 20 xuất hiện nguồn gốcnước ối từ khí - phế quản, do huyết tương của thai thẩm thấu qua niêm mạc hô hấp. Đường quan trọng nhất từ thai nhi là tiết niệu, xuất hiện từ tháng thứ 4. Do đó, những trường hợp không có thận thường gây thiểu ối.
•  Nội sản mạc: phân chính màng này tiết ra nước ối.
•  Từ máu của mẹ.

4.2.2. Sự tiêu nước ối

Sự hình thành nước ối

• Hệ tiêu hoá thai nhi.  Thai nhi uống nước ối xuất hiện từ tuần thứ 20. Bằng chứng khi tiêm chất cần quang vào buồng ổi sau đó chụp X-quang sẽ thấy chất cản quang trong ruột thai nhi. Lâm sàng hay gặp đa ối do hẹp thực quản thai nhi.
• Nội sản mạc cũng có hoạt động hấp thụ để tiêu nước ối.

4.2.3. Tuần hoàn của nước ối

• Nước ối luôn được tái tạo, vào cuối thời kỳ có thai nước ối đổi mới 3 giờ 1 lần tức là lưu lượng khoảng 4-8 lít mỗi ngày.
• Sự tái tạo này tăng dân đến khi thai đủ ngày và giảm sau đó.

 

4.3. Chức năng của nước ối

• Bảo vệ cho thai đỡ bị sang chấn, nhiễm trùng. Màng ối còn nguyên vẹn là một bảo đảm cho sự vô trùng trong bọc ối.
• Giúp cho ngôi thai bình chỉnh tốt.
•  Thai nhi uống nước ối và đái vào buồng ổi cũng có tác dụng giữ cân bằng nước trong cơ thể thai nhi.
•  Ngăn cản sự chèn ép rau với cuống rốn. Giữ cuống rốn khỏi bị khô.
•  Trong lúc chuyển dạ nước ối tiếp tục bảo vệ thai nhi khỏi sang chấn và nhiễm trùng. Sự thành lập đầu ổi tạo thuận lợi cho sự xoá mở cổ tử cung. Sau khi đi vở, tính nhờn của nước ối làm trơn đường sinh dục giúp thai đẻ dễ hơn.

Sinh lý nước ối còn nhiều vấn đề phức tạp. Nhưng trên thực tế việc bảo vệ ối trong khi chuyển dạ đẻ là rất quan trọng. Để thai bình chỉnh tốt, tránh suy thai, tránh nhiễm khuẩn.