Bóc u xơ, cơ...trực tràng đường ổ bụng - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

U xơ, cơ...thường là các khối u lành tính của trực tràng, nằm trong tổ chức liên kết thành trực tràng.. Chiếm tỉ lệ nhỏ trong các khối u của trực tràng (trên 95 % là u biểu mô tuyến của trực tràng).

II. CHỈ ĐỊNH

•  Các khối u xơ, cơ, thần kinh,... của trực tràng ở 1/3 giữa trở lên.
•  Những khối u ở trực tràng thấp nhưng kích thước lớn ( thường> 4cm), không di động, thăm trực tràng không sờ thấy cực trên u, phẫu thuật đường tầng sinh môn đơn thuần không lấy được toàn bộ u phải phẫu thuật đường bụng hoặc phối hợp đường bụng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Ung thư biểu mô tuyến của trực tràng.
•  Thể trạng người bệnh quá yếu, cần hồi sức tích cực trước phẫu thuật.
•  Người bệnh già yếu, có các bệnh nặng phối hợp như suy tim, phổi,...
•  Ung thư đã di căn xa đặc biệt là phúc mạc.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa.

2. Người bệnh:

• - Hồ sơ bệnh án đầy đủ với các kết quả xét nghiệm cơ bản (công thức máu, sinh hóa máu, đông máu, nước tiểu...) cho phép phẫu thuật.
• Chụp khung đại tràng, nội soi đại tràng và sinh thiết.
• Nếu nghi ngờ có thâm nhiễm hay rò vào các cơ quan khác cần xác minh rõ ràng bằng chụp cắt lớp, cộng hưởng từ, siêu âm nội soi...
• Chuẩn bị đại tràng sạch bằng thuốc tẩy (fortrans,...), thụt tháo theo quy định.
• Nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật bằng truyền dịch nuôi dưỡng,...Kháng sinh dự phòng.

3. Phương tiện: Bộ phẫu thuật đại phẫu.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Tư thế: Phụ khoa.

2. Vô cảm: Gây mê toàn thân...

3. Kỹ thuật:

• Rạch da đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài lên trên rốn.
• Thăm dò đánh giá tổn thương và toàn bộ ổ bụng.
• Mở trực tiếp vào khối u, sinh thiết tức thì nếu có thể.
• Phẫu tích bóc khối u ra khỏi thành trực tràng, tránh làm thủng niêm mạc trực tràng.
• Kiểm tra kỹ xem có thủng thành trực tràng hay không bằng quan sát hoặc bơm hơi qua hậu môn làm căng trực tràng chỗ bóc u và để chìm trong nước, nếu thủng sẽ thấy hơi xì ra làm nổi bong bóng ( như thử săm xe đạp).
• Khâu lại chỗ mở thành trực tràng. Trong trường hợp có thủng niêm mạc trực tràng phải khâu lại, có thể phải làm hậu môn nhân tạo bảo vệ.
• Một số trường hợp u lớn, lan xuống 1/3 dưới trực tràng, xâm lấn rộng,... phải phối hợp thì tầng sinh môn để cắt u..
• Đặt dẫn lưu Douglas, đóng bụng 2 hoặc 3 lớp.

V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

1. Chăm sóc và theo dõi:

• Chăm sóc và theo dõi người bệnh như các trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.
• Dùng kháng sinh toàn thân, phối hợp 2 loại kháng sinh (metronidazol, cephalosporin thế hệ 3...) từ 5 - 7 ngày.
• Dinh dưỡng đường tĩnh mạch 5 - 7 ngày.
• Nhịn ăn uống từ 5 - 7 ngày.

2. Xử trí tai biến, biến chứng:

• Chảy máu trong ổ bụng: Mổ lai khâu cầm máu...
• Viêm phúc mạc do bục đường khâu: Mổ lại, lau rửa sạch ổ bụng, làm hậu môn nhân tạo bảo vệ.
• Áp xe tồn dư trong ổ bụng: Dẫn lưu áp xe dưới hướng dẫn siêu âm hoặc phẫu thuật làm sạch và dẫn lưu áp xe.
• Tắc ruột: Nếu điều trị nội (bồi phụ nước điện giải, hút sonde dạ dày...) thất bại phải mổ lại để tìm và giải quyết nguyên nhân.