Viêm phúc mạc cấp: Những điều cần biết

1. Viêm phúc mạc cấp

Viêm phúc mạc là tình trạng viêm của lớp mô lót mặt trong thành bụng và bao phủ hầu hết các cơ quantrong ổ bụng ( gọi là phúc mạc) do các tác nhân vi trùng ( vi khuẩn, nấm,..) hoặc không do vi trùng ( axit dạ dày, dịch tụy, ...).

Nhiễm khuẩn phúc mạc thường tiến triển nặng do người bệnh dễ tiếp cận với mầm bệnh có sẵn và dễ lan tỏa ra toàn bộ khoang phúc mạc. Đây là một tình trạng nghiêm trọng và khẩn cấp cần điều trị ngay lập tức.

Viêm phúc mạc là một bệnh lý rất nặng trong ngoại khoa, nếu không xử trí kịp thời, tỷ lệ tử vong có thể lên tới 60 - 70%, bởi vì, viêm phúc mạc cấp là giai đoạn cuối của quá trình nhiễm khuẩn trong ổ bụng, có nhiều loại vi khuẩn, độc tính của chúng rất cao, trong khi đó diện tích của phúc mạc (màng bụng) rất rộng nên khả năng hấp thu chất độc từ các tạng rỗng (dạ dày, ruột...) tràn vào, độc tố (do vi khuẩn tiết ra) rất nhanh dễ dẫn đến sốc và nhiễm độc (sốc nhiễm trùng).

Bệnh nặng còn do sự dễ lây lan khắp ổ bụng bởi nhu động ruột (ruột co bóp đẩy các chất bẩn đi vào ổ bụng). Vì vậy, khi nghi là viêm phúc mạc cần chẩn đoán sớm xử trí đúng, kịp thời nhằm hạn chế tử vong đến mức tối đa.

Viêm phúc mạc cấp có thể do tiên phát, tức do bệnh nhiễm trùng ở phúc mạc gây ra như: lao phúc mạc, viêm phúc mạc do phế cầu hoặc lậu cầu (chiếm tỉ lệ thấp). Bên cạnh đó viêm phúc mạc thứ phát chiếm tỉ lệ cao hơn cả, đó là viêm phúc mạc do thủng túi mật, mật sẽ thấm vào phúc mạc gây viêm (viêm phúc mạc mật), thủng ruột, tắc ruột, thủng dạ dày, viêm ruột thừa vỡ, chấn thương thủng bụng (do đạn, bom mìn, do tai nạn lao động, tai nạn giao thông...).

Ngoài ra, viêm phúc mạc có thể do viêm phần phụ hoặc áp xe ống dẫn trứng, vòi trứng hoặc vỡ tử cung xảy ra trong thời kỳ chuyển dạ do không có sự cân xứng giữa khung chậu của người mẹ và kích thước đầu thai nhi hoặc thủng tử cung do nạo phá thai (phụ nữ) cũng là những nguyên nhân gặp nhiều của viêm phúc mạc.

Căn nguyên gây viêm phúc mạc có thể do vi khuẩn hoặc do hóa chất. Viêm phúc mạc do vi khuẩn bởi vì vi khuẩn xâm nhập vào xoang bụng bằng đường mạch máu hoặc là do lây lan từ một ổ nhiễm trùng trong xoang bụng hoặc do thủng vỡ một tạng rỗng (ruột, dạ dày, bàng quang...) dịch và các chất bẩn từ các tạng đó mang theo vi khuẩn đổ vào phúc mạc gây viêm. Vi khuẩn có thể là vi khuẩn lao (do lao phúc mạc), vi khuẩn đường ruột như: E.coli, Proteus, Klebsiella, trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩn kỵ khí (C. difficil), nếu thủng các tạng rỗng (dạ dày, ruột, bàng quang...).

Đau bụng là triệu chứng xuất hiện sớm nhất và bao giờ cũng có trong viêm phúc mạc, vị trí đau tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh (thủng dạ dày, bụng đau dữ dội và bụng cứng như gỗ, vỡ ruột thừa, đau chủ yếu hố chậu phải và thượng vị...), kèm theo buồn nôn và nôn. Khi phúc mạc đã bị nhiễm trùng sẽ sốt cao hoặc rất cao (39 - 40oC). Người bệnh mệt mỏi, hốc hác, bơ phờ, da xanh tái, nhớp nháp mồ hôi, chân tay lạnh. Nặng hơn có thể li bì, bán mê hoặc hôn mê, mạch nhanh, huyết áp tụt do mất nước, chất điện giải (nôn, sốt) và do ứ đọng nước trong lòng ruột và ổ bụng gây nhiễm độc độc tố vi khuẩn.

Cần xét nghiệm cần làm như công thức máu (số lượng bạch cầu và tỉ lệ đa nhân trung tính tăng cao), tốc độ máu lắng, urê trong máu tăng cao, xét nghiệm nước tiểu, siêu âm ổ bụng, chụp X-quang ổ bụng...

Hậu quả của viêm phúc mạc, nếu nặng, không phát hiện sớm và xử trí đúng, kịp thời có thể tử vong, nếu qua khỏi, điều trị tích cực, về sau có thể gây dính ruột, tắc ruột rất phức tạp. Vì vậy, sau khi khỏi bệnh, ra viện, người bệnh luôn luôn chú ý nếu có các dấu hiệu đau bụng, bí trung, đại tiện, buồn nôn, nôn phải khẩn trương đến bệnh viện ngay.

5.1 Chẩn đoán

5.1.1 Chẩn đoán xác định dựa vào:

• Hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân.
• Có phản ứng cơ thành bụng.
• Rõ thì có co cứng cơ thành bụng (đến sớm, bệnh nhân trẻ khoẻ).
• Dấu hiệu Blumberg dương tính.
• Thăm trực tràng, âm đạo túi cùng căng phồng và đau.

5.1.2 Chẩn đoán cần phân biệt với các bệnh

Đến sớm với các cơn đau:

• Viêm loét dạ dày tá tràng.
• Quặn thận.
• Quặn gan.

Đến muộn cần chẩn đoán phân biệt với tắc ruột (đau thành cơn), Xquang có mức nước - hơi, nghe còn nhu động ruột).

Chẩn đoán nguyên nhân cần dựa vào:

• Tiền sử.
• Tính chất đau và vị trí đau ban đầu ...
• Cần chú ý những nguyên nhân thường gặp trên lâm sàng trước (viêm ruột
• thừa cấp vỡ, thủng ổ loét dạ dày tá tràng, tắc mật do sỏi ...).

5.2 Điều trị

Nguyên tắc là phải điều trị ngoại khoa kết hợp với hồi sức ngoại khoa tích cực.

5.2.1 Hồi sức ngoại khoa:

• Truyền dịch, điện giải để bù nước, điện giải.
• Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan (Natribicacbonat).
• Kháng sinh phổ rộng, mạnh, tốt nhất là theo kháng sinh đồ.
• Đảm bảo hô hấp, hạ nhiệt ...

5.2.2 Điều trị ngoại khoa:

Nguyên tắc của điều trị ngoại khoa là mổ càng sớm càng tốt trên cơ sở hồi sức tích cực. Có những trường hợp phải vừa hồi sức vừa mổ.

Nội dung phẫu thuật:

• Giải quyết nguyên nhân: Cắt ruột thừa, khâu lỗ thủng ....
• Lau rửa ổ bụng sạch, chú ý các vùng thấp, các hố.
• Dẫn lưu có hiệu quả (vị trí, kích thước, ... của ống dẫn lưu, rút sớm, không gây dính, nhiễm khuẩn).

5.2.3 Một số chú ý:

• Vô cảm: Gây mê nội khí quản.
• Đường mổ: vào đường trực tiếp hoặc đường trắng giữa trên dưới rốn.
• Để hở da, khi đóng thành bụng.

Viêm phúc mạc cấp là một bệnh lý nguy hiểm, để lại di chứng nặng nề và có nguy cơ tử vong cao. Do đó khi thấy có những dấu hiệu bất thường cần đến ngay các cơ sở y tế để được thăm khám.