Viêm phổi không điển hình - bệnh viện 103

Thuật ngữ viêm phổi không điển hình được dùng để phân biệt giữa viêm phổi kinh điển với viêm phổi không kinh điển .

Viêm phổi kinh điển (viêm phổi điển hình): là viêm phổi do vi khuẩn, diễn biến cấp tính với triệu chứng rét run, sốt, khạc đờm, đau ngực kiểu đau màng phổi và hình ảnh Xquang lồng ngực là một đám mờ chiếm cả một thuỳ .

Viêm phổi không kinh điển (viêm phổi không điển hình): là viêm phổi do vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii, Legionella pneumophyla) hoặc một số virus như virus cúm A,  B; Adenovirus, virus hợp bào hô hấp. Bệnh thường diễn biến âm thầm với các triệu chứng mệt mỏi, nhức đầu, sốt, ít khạc đờm và không có hình ảnh Xquang kiểu tổn thương viêm cả một thuỳ .

1. Viêm phổi do  mycoplasma pneumoniae

1.1. Đại cương

Dịch tễ: 

Mycoplasma pneumoniae có thể gây viêm phổi, viêm đường hô hấp trên, bệnh ngoài phổi. Bệnh xuất hiện quanh năm, chủ yếu gặp ở người trẻ tuổi (20-30 tuổi), lây qua đường hô hấp từ người đang mắc bệnh cấp tính. Bệnh thường nhẹ, tự khỏi, ít khi tử vong .

Đặc điểm vi sinh: 

 Mycoplasma là nhóm vi khuẩn có kích thước nhỏ nhất (giống virus); có thể nhân lên ở môi trường ngoại bào giàu chất dinh dưỡng, trong đó phải có cholesterol; màng tế bào là màng đơn với ba lớp không hoàn chỉnh nên những kháng sinh tác động  trên màng không có tác dụng .

Mycoplasma pneumoniae thuộc lớp Mollicutes, bộ I Mycoplasmatales, họ I Mycoplasmataceae, chủng I Mycoplasma, gồm nhiều typ gây bệnh cho người và động vật. Bộ gien rất nhỏ 800-840kb, 6% gien liên quan đến hai cấu trúc bám dính và gắn: cấu trúc thứ nhất là P1 (176kDa); cấu trúc thứ hai chưa có tên.  Hai cấu trúc này quyết định độc tính và khả năng bám dính thông qua sự kết nối nhóm glycolipid sulfat của Mycoplasma pneumoniae với cấu trúc sialiloligosaccharid (glycoprotein) của màng tế bào vật chủ ở vị trí alpha 2-3. Gien P1 có hai typ 1 và 2, quyết định các đặc điểm dịch tễ của bệnh. Mycoplasma pneumoniae tạo ra yếu tố tan máu hoà tan là hydrogen peroxid gây tan máu và làm thay đổi kháng nguyên I của hồng cầu. Ngưng kết tố lạnh là kháng thể không đặc hiệu chống kháng nguyên I, làm ngưng kết hồng cầu có hồi phục ở 4oC, thường xuất hiện khi nhiễm Mycoplasma pneumoniae nặng .

Giải phẫu bệnh 

• Niêm mạc phế quản sung huyết .
• Phế nang nhiều dịch tiết chứa bạch cầu mono; thâm nhiễm tương bào ở khoảng kẽ, tập trung nhiều mono và đại thực bào ở lớp dưới niêm mạc phế quản .

Cơ chế bệnh sinh

• Mycoplasma pneumoniae xâm nhập bằng cách gắn thụ thể acid neuramic vào tế bào biểu mô đường hô hấp gây tổn thương tại chỗ; sau đó do tác động của hydrogen peroxid, Mycoplasma pneumoniae thâm nhập vào niêm mạc phế quản. Bạch cầu đa nhân trung tính được huy động đến sẽ gây viêm ở bề mặt niêm mạc. Sau đó thâm nhiễm đại thực bào, lympho ở lớp dưới niêm mạc .
• Đáp ứng miễn dịch của cơ thể (kháng thể đặc hiệu lưu hành là IgG, IgM) không mạnh và không kéo dài, không có tác dụng bảo vệ .
• Cơ chế bảo vệ tại chỗ thông qua  IgA tiết có vai trò quan trọng, không cho M. pneumoniae gắn với biểu biểu mô đường hô hấp .
• Đáp ứng miễn dịch của cơ thể với các phức hợp miễn dịch lưu hành gây tổn thương phổi và các cơ quan khác. Nồng độ IgG cao trong thời kỳ cấp tính liên quan đến mức độ viêm phổi. Yếu tố thấp (rhumatoid factor), IgM cao trong giai đoạn hồi phục. Một số globulin kháng tế bào tuyến ức (thymocyt) phát hiện được ở những trường hợp diễn biến nặng .

1.2. Lâm sàng

– Thời gian ủ bệnh 16-32 ngày. Đa số bệnh nhân có triệu chứng viêm họng, phế   quản .

– Triệu chứng toàn thân: sốt, ớn lạnh, mệt mỏi, ăn kém ngon, đau đầu, ban ngoài da .

– Triệu chứng hô hấp:

• Viêm mũi-họng, viêm xoang, viêm màng nhĩ: ít gặp .
• Ho: ho khan là chính, đờm nhầy và trong, ít gặp đờm mủ .
• ít gặp đau ngực, ho ra máu .
• Nghe phổi có ran nổ, ran rít, ran ẩm .

– Triệu chứng ngoài phổi:

• Huyết học: thiếu máu do tan máu tự miễn, giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch .
• Tiêu hóa: viêm dạ dày-ruột, viêm gan không vàng da, viêm tụy .
• Cơ xương: đau cơ khớp, viêm đa khớp .
• Da: ban sẩn nốt đa dạng, hội chứng Stevens-Johnson .
• Tim: viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim, rối loạn dẫn truyền .
• Thần kinh: viêm màng não, viêm màng não-não, viêm tủy ngang, bệnh thần kinh ngoại vi và trung ương, mất điều hòa (ataxia) não .
• Triệu chứng khác: hạch to, lách to, viêm thận kẽ, viêm cầu thận .

1.3. Cận lâm sàng

• Bạch cầu tăng ở 25% trường hợp (đa nhân trung tính tăng, lympho tăng,  mono tăng), ít gặp giảm bạch cầu .
• Điện tim: có thể gặp biểu hiện của viêm cơ tim, màng ngoài tim .
• Xquang lồng ngực: chủ yếu tổn thương một bên và ở thuỳ dưới với hình ảnh lưới hoặc lưới nốt; tổn thương có thể đối xứng. Tổn thương dạng nốt (kiểu phế quản-phế viêm) ở thùy dưới rất hay gặp. Tràn dịch màng phổi ít gặp, dịch tiết trong, ít bạch cầu đa nhân trung tính và đơn nhân, nhiều protein. Triệu chứng Xquang giảm sau 10-20 ngày, mất sau 4-6 tuần, ít khi kéo dài hơn .

1.4. Tiến triển và biến chứng

– Tiến triển chậm: sốt, đau đầu, mệt giảm hoặc hết sau 3-10 ngày, ho và ran hết chậm hơn, có khi kéo dài hàng tháng .

– Biến chứng: ít gặp .

• Thâm nhiễm  nhiều thùy .
• Viêm màng phổi khô, tràn dịch màng phổi .
• Hội chứng trụy hô hấp ở người lớn, suy hô hấp, giảm  02 máu .
• Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae phối hợp virus (Adenovirus): bệnh nhân có bệnh hồng cầu hình liềm (sickle cell aneamia), sốt kéo dài, sốt cao, bạch cầu tăng cao (> 30000/mm3) .
• Bùng phát hen phế quản ở người lớn .
• Tăng CO2 máu .
• Bóng khí (pneumatoceles) .
• Dày dính màng phổi .
• Hạch rốn phổi .
• Hội chứng  phổi tăng sáng .
• Xẹp phổi thùy .

1.5. Chẩn đoán

• Nhuộm  Gram đờm có  bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu mono, không có vi khuẩn .
• Phân lập được Mycoplasma pneumoniae từ dịch tiết đường hô hấp là xét nghiệm quyết định chẩn đoán .
• Chuẩn độ kháng thể dương tính, hiệu giá  1:64 .
• IgM: dương tính sau 7-9 ngày, hiệu giá cao tối đa sau 4  tháng, mất sau 4-6 tháng .
• Ngưng kết tố lạnh: dương tính khi hiệu giá  1:64 .
• Điện di miễn dịch phát hiện kháng nguyên M. pneumoniae .
• PCR: nhậy và đặc hiệu .
• Kháng thể đơn clon .

1.6. Điều trị

– Kháng sinh (tetraxyclin, erythromycin…): các triệu chứng hết nhanh. Mặc dù điều trị đúng nhưng triệu chứng lâm sàng và X quang  có thể tái phát sau 7-10 ngày .

• Tetraxyclin, erythromyxin: 2 g/ngày trong 10- 4 ngày .
• Có thể dùng chloramphenycol, clindamycin, aminoglycosid, penicillin, cephalosporin: cho kết quả rõ. Kháng tetraxiclin: dùng nhóm marcrolid mới (roxy-clary-azithromycin) .

– Corticoid: chỉ định đối với những trường hợp có tổn thương ngoài phổi, thường dùng prednisolon 20mg/ngày, thời gian dùng 7-10 ngày .

2. Viêm phổi do chlamydia pneumonia

Chlamydia giống virus ở chỗ ký sinh nội bào, có hệ thống men riêng, nhưng phát triển trước hết nhờ vào nguyên liệu của tế bào vật chủ. Chúng giống vi khuẩn ở chỗ có màng tế bào, do đó chịu tác dụng của những kháng sinh tác động trên màng .  Chlamydia có 3 chủng:

• Psittaci: gây bệnh sốt vẹt .
• Trachomatis: gây bệnh hô hấp cấp không truyền bệnh qua chim và bệnh đau mắt hột .
• Pneumoniae (TWAR): gây bệnh hô hấp cấp không truyền bệnh qua chim .

Ba chủng chlamydia có kháng nguyên chung, nhưng khác nhau ở một số điểm:

• Trachomatis bắt màu iodin, Psittaci và Pneumoniae không bắt  màu iodin .
• Nhạy cảm với sulfonamides: (Trachomatis và Pneumoniae); không nhậy với sulfonamides là Psittaci .

Nguồn: Bệnh viện 103