Tuyến giáp - Bệnh viện Từ Dũ

Tuyến giáp nằm ở hai bên và phía trước khí quản, ngay dưới thanh quản. Tuyến giáp hoạt động nhờ 2 hormon TSH (thyroid stimulating hormon) và TRH (thyroid releasing hormon)
TSH có tác dụng kích thích tuyến giáp giải phóng hormon giáp vào máu, sự bài tiết của TSH được điều hòa bởi hormon hướng tuyến giáp TRH của vùng dưới đồi. TRH tác dụng trực tiếp lên tuyến yên làm tăng giải phóng TSH.

Sự tổng hợp và bài tiết hormon tuyến giáp

Tuyến giáp tổng hợp các hormon giáp trạng T3 (Triiodothyronine) T4 (Tetraiodothyronine) thyroxine từ iod và tyroxine.

  Quá trình tổng hợp

• Iod trong thức ăn phải được biến đổi thành Iodur mới hấp thu vào ruột sau đó được vận chuyển vào chất keo của tuyến giáp dưới dạng vận chuyển chủ động bởi bơm Iod, bơm Iod hoạt động phụ thuộc vào Na+, K+ ATPase và bị kích thích bởi TSH.
• Khi Iodur vào trong chất keo của tuyến giáp thì sẽ được Oxy hóa trở lại thánh Iod.
• Iod gắn vào vị trí thứ 3 của phân tử tyroxine => Monoiodo tyroxine (MIT).
• Iod gắn vào vị trí thứ 3 và 5 của phân tư tyroxine =>Diiodo tyroxine (DIT).
• 2 phân tử DIT kết hợp với nhau  =>T4
• 1 phân tử MIT kết hợp với 1 phân tử DIT =>T3
• T4 được sản xuất bởi tuyến giáp khi tuyến yên giải phóng hormon kích thích tuyến giáp. Chỉ có 1 phần nhỏ T3 được sản xuất trực tiếp từ tuyến giáp phần lớn T3 được sản xuất bởi các mô biến  đổi T4 thành T3.

Quá trình bài tiết và chuyển chổ hormon tuyến giáp

Sau khi được tổng hợp bởi tuyến giáp T3 T4 được phóng thích vào máu, trong máu các hormon tuyến giáp tồn tại  dưới 2 dạng:

•  Dạng gắn với protein huyết tương chủ yếu với TBG (thyroxine binding globuline), 1 phần gắn với TBPA (thyroxine binding prealbumine) và TBA (thyroxine binding albumine).
•   Dạng tự do FT3 (Free  Triiodothyroxine) FT4 (Free Thyroxine), chỉ chiếm 1 phần nhỏ của T3 và T4 nhưng thể hiện chức năng sinh lý rõ ràng.

T3 T4 lưu thông trong máu phụ thuộc vào các protein vận chuyển mà các protein này thay đổi tùy vào điều kiện lâm sàng của bệnh nhân như mang thai, dùng thuốc tránh thai, điều trị bằng estrogen…khi lượng protein vận chuyển thay đổi thì nồng độ của T3T4 sẽ thay đổi theo trong khi đó dạng T3T4 tự do không phụ thuộc vào protein vận chuyển và chỉ có Free T3, Free T4 là phần chịu trách nhiệm về hoạt động sinh học của tuyến giáp, như vậy đo nồng độ Free T3, Free T4 trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp sẽ có độ tin cậy và chính xác hơn.

Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp

Tác dụng xuôi

Vùng dưới đồi tiết ra yếu tố giải  phóng là TRF,TRH tác dụng lên tuyến yên, tuyến yên tiết ra TSH, TSH tác dụng lên tuyến giáp làm cho tuyến giáp tiết ta T3 T4.

Tác dụng ngược âm tính

Nếu T3 T4 tăng đến 1 mức nào đó thì có tác dụng ức chế lại tuyến yên hay vùng dưới đoi để không tiết ra TRH hay TSH nữa, như thế thì tuyến giáp không bị kích thích tiết ra T3 T4 nữa.

Tác dụng ngược dương tính

• Nếu T3 T4 giảm sẽ kích thích lên  tuyến yên hay vùng dưới đồi tăng tiết TRH hay TSH dẫn đến kích thích tuyến giáp  tăng tiết T3 T4.
• Việc tuyến yên sản xuất TSH hay không là 1 vấn đề quan trọng trong điều hòa để kích thích tuyến giáp sản xuất ra T3 và T4 (điều hòa xuôi), còn ảnh hưởng của nồng độ T3 T4 tăng hay giảm (điều hòa ngược) thường ít xảy ra hơn.

Trắc nghiệm thăm dò chức năng tuyến giáp

Dựa vào trục điều hòa ta thấy luôn luôn có sự ngược chiều giữa TSH và T3 T4 trên kết quả xét nghiệm. Khi TSH tăng  thì T3 T4 giảm và ngược lại.

Nhược giáp T3 T4 giảm trong máu

Tuyến yên tiết ra nhiều TSH, TSH kích thích tuyến giáp sản xuất ra T3 T4, khi T3 T4 giảm có 2 nguyên nhân:

• Tuyến yên vẫn tiết ra đầy đủ TSH để kích thích tuyến giáp nhưng tuyến giáp yếu (bệnh) không tiết ra được T3 T4 như vậy là suy giáp tiên phát (suy giáp tại tuyến giáp)
• Tuyến giáp vẫn bình thường khỏe mạnh nhưng tuyến yên không tiết ra được TSH nên không kích thích tuyến giáp  tiết ra T3 T4 được như vậy là suy giáp thứ phát (suy giáp do tuyến yên) =>  để phân biệt nhược giáp do tiên phát hay thứ phát ta dùng trắc nghiệm TRF chích

Nguyên tắc: Tiêm tĩnh mạch 200 ->250g TRHsau đó định lượng TSH trong máu sau tiêm 30, 60, 90, 120 phút.
Kết quả:

• Bình thường thì sau khi tiêm TRH 30phút thì nồng độ TSH trong máu đặt cao nhất là 16U/ml và trở về bình thường  sau 120phút.
• Trường hợp nhược giáp do tuyến  giáp (nhược giáp tiên phát) sau khi tiêm TRH 30 phút, định lượng TSH tăng điều này chứng tỏ tuyến yên vẫn khỏe mạnh, vẫn tiết ra được TSH nhưng T3 T4 vẫn  giảm như vậy là do tuyến giáp bị suy yếu
•  Trường hợp nhược giáp do tuyến  yên (nhược giáp thứ phát) sau 30phút tiêm TRH, định lượng TSH giảm điều này  chứng tỏ tuyến yên bệnh (yếu) không tiết ra được TSH, TSH không đủ để kích thích tuyến giáp sản xuất T3 T4  -> T3 T4 trong máu giảm 

Cường giáp T3T4 tăng

Khi T3T4 tăng sẽ ức chế vùng dưới đồi cũng như tuyến yên để không tiết ra TRF,TSH, để không sản xuất T3T4

Ức chế vùng dưới đồi: T3T4 tăng dẫn đến ức chế vùng dưới đồi không tiết ra được TRF.

• Dùng trắc nghiệm chích TRF vào tĩnh mạch để đánh giá tác dụng của lực ức chế và lực kích thích
• Sau khi chích định lượng lại TSH nếu lượng TSH không tăng lên được tức là lực ức chế mạnh hơn lực kích thích  nghĩa là bệnh nhân bị cường giáp.
• Nếu sau khi chích mà lượng TSH tăng lên vậy lượng ức chế không thắng nổi lực kích thích nghĩa là chưa chắc bệnh  nhân đã bị cường giáp, có thể tăng T3T4 do nguyên nhân khác.

Các bệnh lý về tuyến giáp

Cường giáp:

Nguyên nhân: 

• Do nội tiết: bệnh Basedow đây là bệnh cường giáp tự miễn hormon tuyến giáp không chịu sự điều hòa của sự hằng  định nội mô, thường gặp ở phụ nữ từ 30 ->50 tuổi ( 80% )-
• Do Iode: Nguyên nhân là do thuốc  hoặc do điều trị bằng Iode quá liều, bệnh này sẽ khỏi nếu ngưng dùng Iode.

Triệu chứng: 

• Thể trạng gầy, giảm cân dù ăn nhiều.
• Không chịu được thời tiết nóng.
• Huyết áp tăng, tay run, da ấm và ẩm, đổ mồ hôi nhiều.
• Mạch nhanh và tăng lưu lượng tim, tăng tốc độ tuần hòan máu.
• Đặc biệt cường giáp do nội tiết (Basedow), tuyến giáp phì đại, mắt lồi.

Nhược giáp:

Nhược giáp nguyên phát: 

• Do tự miễn: gặp ở phụ nữ sau thời mãn kinh, ở người trẻ bị bệnh này dẫn đến viêm tuyến giáp tự miễn .
• Do sau phẫu thuật: gặp ở những người sau khi cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp (k tuyến giáp), cắt bỏ gần hoàn toàn (Basedow ), hoặc cắt 1 phần ( bứu giáp).
• Do dùng thuốc: gặp ở những người dùng thuốc kháng giáp tổng hợp, bệnh sẽ giảm nếu ngưng thuốc hoặc giảm liều.
• Do thiếu Iode: thể hiện ở hội chứng đần độn ở trẻ em và hội chứng thận hư ở người lớn.

Nhược giáp thứ phát: 

Nhược giáp thứ phát gắn liền với sự thiếu hụt điều hòa của vùng dưới đồi hoặc tuyến yên cùng với sự thiếu hụt kích  thích tố TSH cần thiết cho việc kích thích sự phát triển của tế bào tuyến giáp.

Triệu chứng:

• Giảm nhu động ruột.
• Giảm nhịp tim, giảm cung lượng tim.
• Huyết áp có thể tăng hoặc giảm.
• Giảm chức năng thận.
• Trầm cảm.
• Anh hưởng xấu đến thai nhi

Xét nghiệm bệnh lý tuyến giáp

Để đánh giá bệnh lý tuyến giáp ta cần nhiều thông số cận lâm sàng nhưng về mặt sinh hóa chủ yếu gồm: TSH, T3, T4,  FT3, FT4

1.Định lượng TSH

Mục đích:

• Chẩn đóan và theo dõi điều trị nhược giáp.
• Phân biệt nhược giáp nguyên phát  và nhược giáp do rối loạn tuyến yên
• Phân biệt bệnh tăng T3T4 do cường giáp hay do nguyên nhân khác
• Trị số bình thường:  0.3 -> 4g/ml
• Tăng trong bệnh nhược giáp nguyên phát.
• Giảm trong bệnh cường giáp, nhược giáp thứ phát do rối loạn tuyến yên.

2. Định lượng T4 trong máu

• Trị số bình thường: 4  ->12g/100ml
• Tăng trong bệnh cường giáp nhiễm  độc tuyến giáp do bệnh Graves
• Giảm trong nhược giáp

3. Định lượng FT4 trong máu:

• Trị số bình thường: 8  ->12ng/100ml
• Tăng trong cường giáp
• Giảm trong bệnh nhược giáp

4. Định lượng T3 trong máu:

• Trị số bình thường 80  ->200g/100ml
• Trị số tăng giảm tương ứng với T4  tuy nhiên có 1 số trường hợp T3 tăng nhưng T4 bình thường (trong bệnh nhiễm độc tuyến giáp do T3)

5. Định lượng FT3 trong máu:

• Được chỉ định khi TSH giảm nhưng FT4 bình thường, theo dõi bệnh nhân đang điều trị kháng giáp.
• Trị số bình thường: 0.45->3.48pg/ml

 Bệnh tuyến giáp và thai kỳ

1.Cường giáp

Người mẹ mang thai nếu bị cường giáp sẽ ảnh hường đến cả mẹ và thai nhi, có thể khiến thai chết lưu, sẩy thai, thai chậm phát triển, sanh non hoặc dị tật bẩm sinh và mẹ có nguy cơ bị tiền sản giật. Những nguy cơ kể trên sẽ được giảm  thiểu nếu sản phụ được phát hiện bệnh sớm và điều trị thích hợp.

Biến chứng thường gặp ở những phụ nữ mang thai bị cường giáp là bệnh lý tim do nhịp tim quá nhanh dễ gây suy tim. Ngoài ra, một số phương pháp điều trị đặc hiệu bệnh  cường trên phụ nữ mang thai có thể gây nguy hiểm cho thai nhi do thuốc có thể truyền qua nhau thai và sữa mẹ.

Phẫu  thuật có thể an tòan vào ba tháng giữa của thai kỳ nhưng chú ý điều trị trước phẫu thuật để tránh “cơn bão giáp trạng”.

Ngay cả khi điều trị thành công  cường giáp cho mẹ lúc mang thai thì trẻ sinh ra vẫn co nguy cơ phát triển cường giáp bởi kháng thể cường giáp truyền từ mẹ sang con. Ngoài ra dùng thuốc kháng giáp liều cao có thể gây nhược giáp.

2. Suy giáp: 

Suy giáp ở phụ nữ mang thai thường đưa đến hậu quả xấu cho thai nhi, nguy hiểm nhất là trẻ sinh ra sẽ bị đần độn, kém phát triển về thể chất, nhẹ cân, thai phụ có thể bị tiền sản giật, bất thường bánh nhau, chảy máu nhiều sau sanh.

Tuyến giáp của thai nhi được hình thành và hoạt động từ tuần thứ 10->12 của thai kỳ do đó trong 3 tháng đầu thai nhi phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn hormone tuyến giáp của mẹ, nếu mẹ bị suy giáp thì con cũng sẽ bị suy giáp.

Trẻ bị suy giáp có thể có những bất thường trầm trọng về sự phát triển trí tuệ và thể chất nếu không được phát hiện và  điều trị kịp thời.

Nguồn: Bệnh viện Từ Dũ