Thủng ổ loét dạ dày -tá tràng - bệnh viện 103

1. Đại cương

Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng ( DD – TT ) xếp thứ 2- 4 trong các bệnh lý cấp cứu ngoại khoa sau viêm ruột thừa cấp, tắc ruột, viêm tụy cấp. Thủng ổ loét là biến chứng nặng nề và trầm trọng của bệnh loét. Nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời biến chứng này sẽ đe doạ tính mạng bệnh nhân.

Theo y văn với thống kê của nhiều tác giả bệnh nhân thủng ổ loét  DD – TT mổ muộn tỷ lệ tử vong từ 2,5 – 10%. Ở bệnh nhân già yếu tỷ lệ tử vong đến 30%. Bàn luận về thủng ổ loét DD – TT các tác giả trong cũng như ngoài nước đều có chung nhận xét:

1.1. Về lứa tuổi:

– Thủng ổ loét DD – TT có thể thường gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào từ trẻ sơ sinh đến người già 80 – 90 tuổi. Gặp nhiều nhất ở lứa tuổi lao động từ 30 – 50 tuổi. Đáng lưu ý thủng ổ loét DD – TT ở trẻ nhỏ:

• Perkin ( 1929 ) gặp thủng dạ dày ở bệnh nhi 2 ngày tuổi
• Finney ( 1900 ) thông báo thủng dạ dày ở cháu bé 2 tháng tuổi
• Graivier và Steinberg ( 1966 ) thông báo 143 trẻ mới sinh bị thủng dạ dày trong đó 39 cháu có kết quả tốt sau mổ.

1.2. Về mùa:

Thủng ổ loét DD – TT có thể gặp bất cứ thời gian nào trong năm nhưng theo thống kê của nhiều tác giả ở nước ta hay gặp về mùa đông xuân, là thời kỳ giao thời, chuyển mùa thu sang đông, từ thu sang hè và cũng là thời gian bột phát của bệnh loét DD – TT.

1.3. Về giới:

– Đa số thủng ổ loét  DD – TT gặp  ở nam giới ( trên 90% ) tỷ lệ này theo y văn thế giới và ở Việt Nam tại các bệnh viện Việt Đức, quân y viện 103, quân Y viện 108, bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng, bệnh viện Saint-Paul đều có tỷ lệ tương tự.

Trước đây ở nước ta thủng ổ loét DD – TT thường gặp sau bữa ăn thịnh soạn vì ở Việt Nam sự ăn uống rất quan trọng trong đời sống văn hoá ẩm thực và cuộc sống sinh hoạt hàng ngày. Mặc dù hiện nay tình hình kinh tế xã hội sung túc hơn  xưa, cuộc sống được cải thiện tuy nhiên tỷ lệ thủng ổ loét dạ dày vẫn gặp nhiều trong các dịp tết, lễ hội hàng năm.

2. Giải phẫu bệnh

2.1. Lỗ thủng:

Thường gặp chủ yếu chỉ có 1 lỗ thủng, rất hiếm khi có 2 hay nhiều lỗ thủng. Lỗ thủng hay gặp trên nền ổ loét xơ chai, có thể ở ổ loét non hoặc thủng khối u dạ dày.

2.2. Vị trí thủng:

Chủ yếu lỗ thủng ở mặt trước hành  tá tràng hoặc bờ cong nhỏ dạ dày nên dịch chảy ra ổ bụng tự do, dễ dàng. Lỗ thủng ở mặt sau gặp ít hơn nhưng nếu thủng ở mặt sau hành tá tràng lỗ thủng thường được tụy và các tạng lân cận bít lại.

Tỷ lệ thủng loét tá tràng cao hơn thủng dạ dày, tuy nhiên trong những năm gần đây do sự phát triển của công nghiệp hoá – dược phẩm, các loại thuốc chống loét như: chẹn bơm proton làm giảm tiết dịch vị hoặc thuốc kháng thụ thể H2.

Cũng như vai trò của xoắn khuẩn ( Campylobacter Pylori ) phát hiện được ở 100% các trường hợp loét dạ dày và 94% loét tá tràng ( Quintero G.A-1989 ). Do đó hiệu quả điều trị viêm loét dạ dày tá tràng ngày càng tốt hơn nên tỷ lệ thủng tá tràng có

chiều hướng giảm, nhưng thủng do ung thư giai đoạn gần đây cao hơn.

2.3. Kích thước lỗ thủng:

Lỗ thủng ở tá tràng thường nhỏ hơn kích thước lỗ thủng ở dạ dày. Thủng khối u, lỗ thủng thường có kích thước lớn có trường hợp đường kính tới 3 cm. Bờ lỗ thủng phụ thuộc vào vị trí của ổ loét thủng, tình trạng tổn thương giải phẫu bệnh lý của ổ loét. Bờ lỗ thủng ổ loét xơ chai, lâu năm thường chai, cứng, phù nề.

Vì vậy khi khâu gặp khó khăn, đặc biệt ở vị trí sát gần môn vị, sau khi khâu dễ bị hẹp môn vị. Đặc biệt trong thủng khối u dạ dày, lỗ thủng thường lớn, thành mỏng, mủn nát. Lỗ thủng nằm ở giữa khối u do mạch máu bị tắc gây nên hoại tử rồi thủng. Còn lỗ thủng ở tá tràng do đáy ổ loét bị bào mòn dẫn đến thủng, thường có bờ nhẵn, lỗ thủng có hình tròn hoặc Ovan.

Tuy nhiên ở dạ dày rất khó phân biệt thủng do loét hay trên nền loét ung thư hoá bởi vì khi thủng tổ chức bị viêm phù nề.

2.4. Tình trạng ổ bụng:

Tình trạng ổ bụng bẩn hay sạch phụ thộc vào tình trạng bệnh nhân khi thủng xa hay gần bữa ăn, đến viện sớm hay muộn.  Ngoài ra còn phụ thuộc kích thước lỗ thủng lớn hay nhỏ, vị trí lỗ thủng và tình trạng lỗ thủng có được bít lại hay không? Hoặc thủng trên bệnh nhân có hẹp môn vị hoặc xuất huyết tiêu hoá.

Nếu thủng ở bệnh nhân có hẹp môn vị, dịch trong ổ bụng có màu đen bẩn, thủng sau chụp X quang có uống thuốc cản quang, ổ bụng có dịch lẫn Bazyte, trong trường hợp này tình trạng rất nặng. Khi thủng trong ổ bụng có hơi và dịch dạ dày thường lẫn thức ăn như hạt cơm, cọng hành, hoặc mẳnh vụn thức ăn, dịch có màu lờ đục hoặc vàng nhạt do dịch mật lẫn vào. Khi đến muộn dịch ổ bụng nhiễm khuẩn, dịch ổ bụng bẩn, các quai ruột xung quanh lỗ thủng có rất nhiều giả mạc.

3. Lâm sàng

Trên lâm sàng những trường hợp thủng ổ loét DD – TT điển hình cho thấy:

3.1. Triêu chứng cơ năng:

Đau đột ngột, dữ dội như dao đâm vùng thượng vị, do dịch dạ dày là dịch toan chảy ra ổ bụng gây hiện tượng bỏng phúc mạc ( Shock phúc mạc ) cùng với triệu chứng đau khoảng 30% các trường hợp có shock: Mặt tái nhợt, vã mồ hôi, nhịp thở nhanh nông, huyết áp tụt. Đau đến nỗi bệnh nhân không giám hít thở mạnh,  phải gập người lại cho đỡ  đau. 

Đau do thủng ổ loét  DD – TT có  đặc điểm đau liên tục, không có lúc nào cảm thấy dễ chịu.

3.2. Triệu chứng thực thể:

Nhìn thấy bụng co cứng, lúc đầu nổi rõ các múi cơ thẳng vùng thượng vị, co cứng cơ liên tục ngoài ý muốn, sờ nắn có cảm giac cứng như sờ vào gỗ.

Gõ: Mất vùng đục trước gan do hơi từ dạ dày thoát ra chiếm chỗ ở vùng trước gan. Đục vùng thấp do dịch dạ dày chảy theo rãnh đại tràng phải xuống vùng hố chậu phải và tiểu khung. Vì vậy có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc ở hố chậu phải nên dễ nhầm lẫn với với viêm  phúc  mạc ruột thừa.  Thăm trực tràng âm đạo thấy túi cùng Douglas phồng và đau.

3.3. Triệu chứng toàn thân:

Thủng ổ loét DD – TT điển hình lúc đầu bệnh nhân thường có các triệu chứng của shock, sau ít phúc đến 1 giờ tình trạng shock giảm dần.

Do dịch a xít dạ dày tràn ra ổ bụng, kích thích các nhánh tận cùng thần kinh phế vị trên một diện rộng nên mạch lúc đầu chậm, thân nhiệt giảm, sau một thời gian ngắn, vài giờ sau, mạch trở lại bình thường.

Nếu khám ở thời điểm muộn hơn nhất là khi có viêm phúc mạc do nhiễm khuẩn thì mạch mới tăng và thân nhiệt cũng tăng

( IU. D.Janhelise và IM. Grecốp ).

Những triệu chứng trên của thủng dạ dày khác với các trường hợp viêm phúc mạc do các nguyên nhân khác

3.4. Liềm hơi:

Đây là triệu chứng quan trọng quyết định để chẩn đoán thủng tạng rỗng mà hay gặp do thủng dạ dày tá tràng. Tuy vậy tỷ lệ thủng ổ loét dạ dày tá tràng có liềm hơi chỉ gặp 65% – 80%, ở bệnh viện Việt Đức tỷ lệ thủng dạ dày không có liềm hơi là 11,6%,  ở bệnh viện 103 tỷ lệ này là 26%, ở bệnh viện 108 là 24%, ở nước ngoài tỷ lệ này theo Smirnop khoảng 26%.

Thủng dạ dày không có liềm hơi được coi là thủng bít, chiếm tỷ lệ 8 – 15%, là thể thủng dạ dày hay gặp trong lâm sàng tuy nhiên chẩn đoán không dễ dàng bởi vì trong các trường hợp này, đau chủ yếu chỉ khu trú ở vùng thượng vị,  có co cứng hoặc phản ứng ở vùng thượng vị hay hạ sườn phải, ít lan toả đến các vùng khác, X quang ổ bụng không có liềm hơi.

Theo nhận xét của đa số tác giả: thủng bít thường do lỗ thủng với kích thước nhỏ ( ĐK < 5mm ) thường thủng ở bờ tự do của tá tràng hoặc bờ cong nhỏ, mặt trước của dạ dày gần các tạng di động như mạc nối, túi mật, mạc treo ruột, mặt dưới gan…..dễ đến bít lỗ thủng lại. Mặt khác thủng thường xảy ra lúc đói, xa bữa ăn nên sức chứa của dạ dày không lớn. Nếu bệnh nhân thủng bít, lại không có tiền sử loét dạ dày tá tràng  thì chẩn đoán xác định gặp nhiều khó khăn, dễ nhầm với áp xe dưới cơ hoành, viêm túi mật cấp hoặc viêm tụy cấp.

Trước đây trong các trường hợp nghi ngờ thủng ổ loét dạ dày tá tràng có thể chọc dò ổ bụng, ngày nay với sự phát triển của nội soi ổ bụng. Một số tác giả đã đề xuất nếu chụp ổ bụng không có liềm hơi, nghi ngờ thủng ổ loét dạ dày tá tràng có thể tiến hành nội soi ổ bụng để xác chẩn và xử trí lỗ thủng.

Để tăng tỷ lệ có liềm hơi, có thể bơm 800 – 1200 ml không khí qua sonde dạ dày, sau đó soi dưới màn hình tăng sáng hoặc chụp lại ổ bụng. Thủ thuật này tuy đơn giản nhưng có giá trị chẩn đoán cao, khá an toàn vì nếu áp lực trong dạ dày cao thì tâm vị tự động mở, bệnh nhân ợ hơi là giảm áp ngay.

3.5. Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng:

Thủng ổ loét DD – TT ở bệnh nhân có tiền sử loét rõ ràng được xác định trước đó bằng nội soi hoặc X quang thăm khám lâm sàng và được điều trị có hệ thống có tỷ lệ từ 58 – 65% các trường hợp thủng. Tuy nhiên một số ít khi thủng không có tiền sử loét hặc có tiền sử loét không rõ ràng ( 5 -12% ).

Ngoài ra trên lâm sàng còn gặp các trường hợp thủng sau khi uống Baryte chụp cản quang dạ dày ( 2 – 3% ). Những trường hợp này diễn biến rất nặng. Có thể gặp với tỷ lệ rất hiếm những bệnh nhân thủng lại sau khâu lỗ thủng cũ ( dưới 1% ) hoặc thủng ở bệnh nhân đã được mổ nối vị tràng ( 0,1 – 0,5% ).

4. Điều trị

Không có chỉ định điều trị bảo tồn đối với thủng ổ loét DD – TT. Phương pháp hút liên tục ( phương pháp Taylor ) trước đây, hiện nay được coi là biện pháp hồi sức tích cực để chuẩn bị mổ:

Đặt sonde mũi – dạ dày hút ngắt quãng liên tục, kết hợp truyền dịch, kháng sinh, giảm tiết, giảm đau, chống shock.  Phương pháp này được Lang đề xuất từ năm 1930 sau đó Taylor ( năm 1944 ) thực hiện kết quả tốt ở 24/48 bệnh nhân thủng dạ dày.

Ngày nay coi phương pháp này là phương pháp hồi sức tích cực chuẩn bị mổ với những trường hợp thủng dạ dày ở tình thế không mổ ngay được: bệnh nhân quá yếu, ở vùng sâu, vùng xa, hải đảo không đủ điều kiện để mổ.

Phẫu thuật:

Nguyên tắc điều trị là mổ càng sớm càng tốt. Bệnh nhân được mổ trước 12 giờ tỷ lệ tử vong từ 0 – 0,5%, mổ sau 12 giờ tử vong 15%, theo thống kê của nhiều tác giả nếu mổ muộn sau 24 giờ ở bệnh nhân già yếu tỷ lệ tử vong tới 30%.

Mục đích phẫu thuật:

• Loại trừ cô lập lỗ thủng, không cho dịch tiêu hoá chảy ra ổ bụng.
• Khi có điều kiện có thể kết hợp điều trị biến chứng và triệt căn.

4.1. Khâu lỗ thủng đơn thuần:

Khâu lỗ thủng dạ dày được Mikulicz thực hiện lần đầu tiên năm 1884

Chỉ định:

• Bệnh nhân không có tiền sử loét, mới bị loét hoặc có tiền sử loét không rõ ràng.
• Cao tuổi ( trên 70 tuổi ) có bệnh lý này kèm theo
• Vào viện muộn
• Có triệu chứng viêm phúc mạc

Ưu điểm:

Là phẫu thuật nhẹ nhàng, kỹ thuật đơn giản có thể có thể thực hiện ở mọi tuyến

Nhựơc điểm:

• Ổ loét còn tồn tại, tỷ lệ loét tái phát sau khâu lỗ thủng đơn thuần từ 20 – 65% trong số này có 20 – 39% phải mổ lại. Ngoài loét tái phát, sau khâu lỗ thủng có thể có hẹp môn vị.
• Từ khi có thuốc kháng thụ thể H2, thuốc ức chế bơm Proton và sau đó là sự phát hiện Helicobacter Pylori thì phương pháp khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp thuốc  chữa  loét  sau mổ được sử dụng rộng rãi để hạn chế loét tái phát sau khâu lỗ thủng tá tràng.

4.2. Khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng qua nội soi ổ bụng:

Năm 1989 Phillipe Mouret ( Pháp ) đã thực hiện khâu thủng ổ loét DD – TT

qua nội soi ổ bụng lần đầu tiên. Ở Việt Nam tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định đã tiến hành khâu lỗ thủng dạ dày qua nội soi đã được báo cáo ( Nguyễn Anh Dũng – 1999 ). Ở bệnh viện Việt Đức đã có 24 bệnh nhân đã được mổ khâu thủng ổ loét hành tá tràng qua nội soi được báo cáo tại hội nghị phẫu thuật nội soi toàn quốc 2/2006 ( Trần Bình Giang

Chỉ định khâu lỗ thủng ổ loét DD – TT qua nội soi:

• Bệnh nhân được mổ trong vòng 24 giờ từ khi thủng.
• Không có shock trước mổ.
• Không có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo.

Các trường hợp đang được bàn luận:

Thủng có kèm theo hẹp môn vị hay xuất huyết tiêu hoá. Do hoàn cảnh hiện nay về trang thiết bị nên chưa thể can thiệp khi ổ loét có 2 biến chứng nặng. Nếu ổ loét bị chảy máu tại bờ lỗ thủng có thể cầm máu bằng nội soi, sau đó khâu lại lỗ thủng 2 lớp. Với hẹp môn vị sau khâu lỗ thủng có thể dùng ống thông mũi – dạ dày có bóng để nong chỗ hẹp hoặc tạo hình môn vị để điều trị biến chứng này.

4.3. Khâu lỗ thủng + nối vị tràng:

Chỉ định:

• Trường hợp sau khâu lỗ thủng có nguy cơ hẹp môn vị
• Trước khi thủng ổ loét dạ dày tá tràng đã có hẹp môn vị mà không thể cắt đoạn dạ dày cấp cứu hoặc tạo hình môn vị.

Ưu điểm:

Kỹ thuật đơn giản, tránh được sự ứ đọng dạ dày do hẹp môn vị.

Nhược điểm:

Tỷ lệ loét miệng nối cao, vì cơ chế tiết a xít gây loét vẫn còn tồn tại

4.4. Khâu lỗ thủng kết hợp tạo hình môn vị:

Chỉ định:

Lỗ thủng trên nền ổ loét xơ chai, khâu lỗ thủng có nguy cơ gây hẹp môn vị. Vì vậy nên có thể khoét ổ loét và tạo hình môn vị.

Đến nay có hơn 20 phương pháp tạo hình môn vị khác nhau. Trong thực tế người ta áp dụng 1 trong 3 phương pháp sau:

Phương pháp Heinecke – Mikulicz  ( 1888 )

Kỹ thuật:

Rạch da qua môn vị về phía dạ dày 3 – 4 cm  và tá tràng 2 – 3 cm, sau đó khâu theo chiều ngang.

Phương pháp Finney ( 1902 )

Kỹ thuật:

Rạch da về phía tá tràng tương tự như  phương pháp Mikulicz nhưng đường rạch ở gần phía bờ cong lớn dạ dày và bờ dưới của tá tràng. Sau đó khâu mép dưới của đường rạch dạ dày với lớp dưới của đường rạch tá tràng và mép trên của đường rạch dạ dày với lớp trên của đường rạch tá tràng.

Phương pháp Jabouley  ( 1892 )

Kỹ thuật:

Rạch 2 đường riêng biệt, một đường ở dạ dày qua cơ môn vị, một đường ở đoạn II tá tràng, sau đó nối lại ( phương pháp mở thông môn vị:bên – bên -Gastroduodenctomi )

4.5. Khâu lỗ thủng kết hợp với cắt dây X:

Chỉ định:

Thủng ổ loét ở hành tá tràng,tá tràng đến sớm có chỉ định cắt dây X, sau khi khâu lỗ thủng.

Ưu điểm:

Phương pháp này là phẫu thuật nhẹ nhàng hơn so với cắt đoạn dạ dày cấp cứu và lại có tác dụng vừa điều trị  biến chứng vừa điều trị triệt căn.

Có thể khâu lỗ thủng tá tràng kết hợp với cắt thân 2 dây thần kinh X, cắt thần kinh dây X chọn lọc và cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc. Trong những năm gần đây người ta áp dụng phương pháp Taylor – Hills trong điều trị thủng ổ loét tá tràng. Ưu điểm của phương pháp này khắc phục được biến chứng của cắt thân 2 dây thần kinh X như liệt ruột, chướng bụng và ứ đọng dạ dày, ỉa chảy, giảm bài tiết và co bóp túi mật.

Kỹ thuật:

Sau khi khâu lỗ thủng hành tá tràng, lau rửa ổ bụng người ta tiến hành cắt dây thần kinh X.

4.6. Cắt đoạn dạ dày cấp cứu:

Năm 1902 Keetley là người cắt đoạn  dạ dày cấp cứu do thủng lần đầu tiên trên thế giới. Đây là phương pháp phẫu thuật vừa điều trị biến chứng vừa điều trị căn nguyên, nhưng là phẫu thuật phức tạp nặng nề cho bệnh nhân có nhiều tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ hơn so với cắt dây X. Muốn thực hiện được phải có những điều kiện sau:

4.7. Dẫn lưu lỗ thủng ( phương pháp Newmann – 1907 ):

Chỉ định:

Bệnh nhân đến viện muộn, viêm phúc mạc nặng, ổ bụng quá bẩn hoặc lỗ thủng lớn xơ chai, mủn nát khâu có nguy cơ xì bục mà không có chỉ định cắt đoạn dạ dày cấp cứu.

Kỹ thuật:

Qua lỗ thủng đặt một ống thông có đường kính lớn như sonde Malecot, Petjer vào dạ dày hướng xuôi xuống môn vị,  khâu vùi kín chân sonde, khâu cố định vào thành bụng bằng 3 mũi chỉ lin rời để áp lỗ thủng vào thành bụng hoặc quấn mạc nối vào quanh chân sonde.

Nguồn: Bệnh viện 103