Thời gian nằm viện và vai trò của giảm đau ngoài màng cứng trong “hồi phục sớm”

Phác đồ hồi phục sớm được đề xuất cho một số phẫu thuật, phẫu thuật đại trực tràng được nghiên cứu nhiều nhất và đã được đánh giá trong thập kỷ trước. Giảm đau ngoài màng cứng ngực dùng hỗn hợp thuốc tê và opioid trong 48 giờ sau mổ được đề nghị là một trong các yếu tố chính của phác đồ hồi phục sớm.

Các điều tra viên cho biết các yếu tố khác của chương trình gồm vận động sớm, cho ăn sớm, giảm sử dụng opioid giảm đau, và giảm đau ngoài màng cứng ngực làm giảm đáng kể thời gian nằm viện nhưng kết quả không được triển khai nhất quán. Có nhiều phác đồ hồi phục sớm áp dụng trong phẫu thuật đại trực tràng. Có 4-20 yếu tố dựa trên chứng cứ trong các phác đồ như vậy, tất cả đều đòi hỏi hồi phục sớm và thời gian nằm viện ngắn hơn so với “chăm sóc truyền thống”. Tuy nhiên thành phần của chăm sóc truyền thống cũng thay đổi đáng kể trong các nghiên cứu được công bố. Hơn nữa các thành phần chính của hồi phục nhanh như loại bỏ chuẩn bị ruột và dẫn lưu, cho ăn sớm và vận động đã được đưa vào chăm sóc truyền thống “hiện đại”. Một đánh giá có hệ thống về các chương trình phục hồi sớm đã kết luận rằng, “mặc dù sự nhiệt tình và triển khai vào thực tiễn hàng ngày, đánh giá có hệ thống này cho thấy, cho đến nay, có rất ít dữ liệu có sẵn”.

Một phân tích gộp mới hơn đã kết luận “thực hiện 4 hay nhiều hơn các thành phần của hồi phục sớm sau mổ (ERAS) làm giảm thời gian nằm viện hơn 2 ngày và gần 50% biến chứng ở bệnh nhân mổ đại tràng/đại trực tràng”. Hai câu hỏi đặt ra là: tại sao dùng 20 can thiệp trong khi 4 có thể đã đủ và 4 yếu tố đó gồm những tiêu chuẩn nào? Vai trò đặc biệt của giảm đau ngoài màng cứng trong kết quả của phân tích gộp này không rõ ràng vì không áp dụng cho tất cả bệnh nhân; hơn nữa tỉ lệ thất bại của tê ngoài màng cứng được trích dẫn là 28%.

Phần lớn các nghiên cứu hiệu quả của phác đồ hồi phục sớm không đánh giá bao nhiêu yếu tố thật sự áp dụng trong thực hành. Một đánh giá về cải thiện kết quả sau phẫu thuật lớn đã bỏ sót tài liệu hồi phục sớm do các nghiên cứu có chất lượng bình thường hoặc thấp, và có sự không đồng nhất rõ rệt trong kết quả được công bố. Một nghiên cứu Cochrane đã kết luận “chất lượng của các thử nghiệm và thiếu đo lường kết quả đầy đủ khác không chứng minh được việc thực hiện các phẫu thuật nhanh là tiêu chuẩn của chăm sóc”. Cần có các nghiên cứu có so sánh, chất lượng tốt để thiết lập các yếu tố quyết định và các yếu tố tiên lượng độc lập của chương trình hồi phục sớm sau mổ nhanh hơn.

Một số nhóm đã có kết luận giống nhau về phác đồ hồi phục sớm mà không thể đưa ra quyết định các yếu tố nào trong phác đồ thường dùng không ảnh hưởng đến kết quả. Rõ ràng tất cả các yếu tố của phác đồ hồi phục sớm không có hiệu quả như nhau; hơn nữa một số không cần thiết thậm chí có hại, và vai trò của giảm đau ngoài màng cứng phải được cân nhắc. Một số tác giả coi giảm đau ngoài màng cứng là điều kiện tiên quyết cho sự thành công của các phác đồ hồi phục sớm. Tuy nhiên điều này không được hỗ trợ bởi các bằng chứng hiện tại.

Một bài báo dựa trên các RCTs được thiết kế tốt không tìm được bất kỳ lợi điểm bào của giảm đau ngoài màng cứng với thời gian nằm viện. Điều này được khẳng định bởi 16 thử nghiệm RCTs của một phân tích gộp các bệnh nhân mổ mở đại trực tràng. Mặc dù giảm đau ngoài màng cứng tốt hơn giảm đau opioid ngoài đường tiêu hóa, giảm đau tốt và phục hồi chức năng ruột nhanh hơn nhưng không làm giảm thời gian nằm viện trừ việc làm tăng nguy cơ ngứa, bí tiểu, và hạ huyết áp. Tranh cãi về vai trò của giảm đau ngoài màng cứng ngày càng tăng do sự thay đổi kỹ thuật mổ. Một đánh giá có hệ thống về giảm đau sau mổ cắt đoạn đại trực tràng nội soi giữa giảm đau ngoài màng cứng so với opioid tĩnh mạch bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) không chứng minh được ưu điểm của giảm đau ngoài màng cứng. Nhóm PROSPECT không khuyến cáo tê ngoài màng cứng trong mổ cắt đại tràng nội soi.

Tóm lại, mặc dù thiếu sự đồng thuận về số lượng thành phần tối ưu, việc thực hiện các phác đồ phục hồi sớm đã cho thấy việc giảm đáng kể thời gian nằm viện mà không làm tăng biến chứng. Điều này rất có thể do chăm sóc chu phẫu được quy chuẩn hóa cẩn thận hơn là việc phối hợp chính xác và triển khai số lượng các yếu tố trong hồi phục sớm. Hiện nay, không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy giảm đau ngoài màng cứng có bất kỳ ưu điểm nào trong phẫu thuật cắt đại trực tràng nội soi cũng như mổ mở.

Lược dịch theo Narinder Rawal, MD, PhD, Epidural Technique for Postoperative Pain Gold Standard No More?, (Reg Anesth Pain Med 2012;37: 310 - 317)