Tăng huyết áp kháng trị

Các nghiên cứu gần đây cho thấy tăng huyết áp kháng trị chiếm từ 10-12 % tổng số bệnh nhân được điều trị tăng huyết áp. Có 1 số trường hợp tăng huyết áp giả kháng trị: hiện tượng áo choàng trắng, đo huyết áp không đúng, kết hợp thuốc không hợp lý hoặc liều không tối ưu, bệnh nhân không tuân thủ điều trị.

Huyết áp mục tiêu

Đối với tăng huyết áp thông thường: < 140/90 mmHg.

Đối với tăng huyết áp có kèm theo đái tháo đường, bệnh thận mạn với mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73 m2 hoặc tỷ lệ Albumine niệu/ Creatinine niệu ≥ 30 mg/mmol: cần đạt < 130/80 mmHg.

Đối với tăng huyết áp có bệnh động mạch vành ổn định, phì đại thất trái: nên đạt < 130/80 mmHg.

Đối với một số bệnh nhân cao tuổi có huyết áp tâm trương thấp (< 60 mmHg) thì nên đặt mục tiêu của huyết áp tâm thu cao hơn: từ 140 – 150 mmHg để tránh tình trạng tụt huyết áp tư thế và các triệu chứng của giảm tưới máu não mạn tính.

Nếu sử dụng Holter huyết áp hoặc tự đo huyết áp ở nhà thì trị số huyết áp mục tiêu nhỏ hơn từ 5-10 mmHg so với trị số huyết áp mục tiêu có được từ đo huyết áp tại phòng khám.

Bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị thường có các đặc điểm bao gồm:

• Tuổi cao
• Giới tính nữ
• Có huyết áp căn bản cao
• Béo phì, lười vận động
• Bệnh thận mạn tính
• Đái tháo đường.

• Quá tải thể tích: thói quen ăn mặn, suy thận, dùng lợi tiểu không hợp lý, dùng 1 số thuốc gây giữ nước
• Bệnh nhu mô thận
• Hẹp động mạch thận
• Cường Aldosterone nguyên phát
• Ngừng thở khi ngủ
• Dùng một số thuốc gây tăng huyết áp: NSAIDs bao gồm cả 1 số ức chế chọn lọc COX 2; Corticoid, Cocain, Amphetamine, thuốc tránh thai, thuốc giảm thèm ăn, Cyclosporine, Erythropoietin, 1 số thuốc chống trần cảm, cam thảo, ma hoàng...
• U tủy thượng thận
• Hội chứng hoặc bệnh Cushing
• Cường tuyến cận giáp
• Hẹp eo động mạch chủ
• U nội sọ.

Nhận diện Tăng huyết áp kháng trị

• Đo huyết áp tại phòng khám đúng qui chuẩn, cần kết hợp Holter huyết áp và tự đo huyết áp tại nhà
• Kiểm tra tiền sử dùng thuốc hạ áp.

Với 2 bước trên có thể xác định tình trạng tăng huyết áp kháng trị và loại trừ tăng huyết áp giả kháng trị.

Tìm nguyên nhân của tăng huyết áp kháng trị

Hỏi bệnh cặn kẽ: thói quen ăn mặn, tiền sử các bệnh đái tháo đường, bệnh thận, đột quỵ, tiền sử dùng thuốc, các triệu chứng của ngừng thở khi ngủ... Ngoài ra còn khai thác các triệu chứng liên quan như khó thở (suy tim), đau ngực (bệnh mạch vành, bệnh động mạch chủ)...

Khám lâm sàng tỉ mỉ: phù, biểu hiện Cushing, tình trạng thần kinh, bệnh động mạch ngoại biên, bệnh động mạch chủ bụng, hẹp động mạch thận, hẹp eo động mạch chủ (kết hợp với đo huyết áp tay và chân)...

Các xét nghiệm cận lâm sàng chuyên sâu: các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản có thể cung cấp một số thông tin về nguyên nhân của tăng huyết áp kháng trị: Creatinine tăng trong suy thận, Kali hạ trong cường Aldosterone nguyên phát, Glucose và HbA1C tăng trong đái tháo đường, hoạt tính Renine tăng gợi ý hẹp động mạch thận, điện tâm đồ và siêu âm tim đánh giá dày thất trái, hẹp eo động mạch chủ. Tuy nhiên cần phải thực hiện thêm các ngoài các xét nghiệm cận lâm sàng chuyên sâu để đánh giá đầy đủ và chính xác hơn:

• Chụp cộng hưởng từ hoặc CT có tiêm thuốc cản quang để đánh giá động mạch thận và tuyến thượng thận.
• Đa ký giấc ngủ để đánh giá tình trạng ngừng thở khi ngủ.
• Định lượng Cathecholamine máu và nước tiểu nếu nghi ngờ có U tủy thượng thận.
• Định lượng Aldosterone máu và nước tiểu, đánh giá tỷ lệ Aldosterone/ Renine nếu nghi ngờ có cường Aldosterone nguyên phát ( h/c Conn ).
• Định lượng Natri niệu 24 giờ để đánh giá tình trạng quá tải muối.
• CT sọ não: nhồi máu hoặc xuất huyết não, u nội sọ.

Điều trị tăng huyết áp kháng trị cần loại bỏ các nguyên nhân gây tăng huyết áp nếu có.

Biện pháp không dùng thuốc:

• Ăn giảm muối, nhất là khi có quá tải muối: lượng muối < 100 mEq/ 24 giờ.
• Chế độ ăn giảm cân.
• Tập thể dục thể thao: ít nhất 30 phút/ ngày.
• Hạn chế rượu bia: có chuyên gia cho rằng có thể uống 1 lượng rượu hoặc bia tương đương 1 đơn vị cồn/ ngày: xấp xỉ 300 ml bia hoặc 100 ml rượu vang đỏ.
• Điều trị ngừng thở khi ngủ: tư thế nằm nghiêng khi ngủ đối với ngừng thở khi ngủ nhẹ. Đối với ngừng thở khi ngủ nặng (có tắc nghẽn): dùng thiết bị hỗ trợ với áp lực dương.

Biện pháp dùng Thuốc: Sử thuốc trong điều trị tăng huyết áp kháng trị cần có sự kết hợp hợp lý với liều tối ưu cho từng bệnh nhân.

• Nếu có thể thì ngừng hoặc giảm liều các thuốc có tác dụng làm tăng huyết áp (sau khi thảo luận với bác sĩ của chuyên khoa dùng thuốc đó).
• Lợi tiểu Thiazide có tác dụng kéo dài: thường dùng Chlorthalidone với liều khởi đầu 12,5 mg/ ngày, liều duy trì 25 mg/ ngày hoặc Indapamide liều khởi dầu 1,25 mg/ ngày, duy trì 2,5 mg/ ngày tới 5 mg/ ngày. Có thể dùng Hydrochlorothiazide là Thiazide có tác dụng ngắn hơn với liều 12,5 – 25 mg/ ngày.

Trong trường hợp suy thận với GFR < 30 ml/p/1,73m2 thì không nên dùng Thiazid mà thay bằng lợi tiểu quai (Furosemide). Do có tác dụng ngắn, Furosemide thường dùng 2 lần/ ngày. Khi dùng lợi tiểu quai cần theo dõi Natri và Kali máu để điều chỉnh.