Phẫu thuật cắt dây X - bệnh viện 103

1. Vài nét về lịch sử

Ảnh hưởng của dây thần kinh X đến dạ dày đã được nhiều nhà sinh lý học nghiên cứu từ lâu (Brodie: 1814, Cl.Bernard: 1858, Jaboulay: 1901, JS.Edkins: 1516, I.Pavlov…)

Nhưng Exner và Schwartzmann là người đầu tiên thực hiện cắt thân dây thần kinh X để điều trị cho một bệnh nhân bị cơn đau dạ dày trong bệnh Tabes vào năm 1912.

Năm 1917 Dueceschi cho rằng: phẫu thuật cắt dây thần kinh X có thể  áp dụng trong điều trị bệnh loét dạ dày. Năm 1920 Bircher đã thực hiện ý định này cho 7 bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng. Sau đó nhiều phẫu thuật viên khác đã thực hiện phẫu thuật này, nhưng người đã nghiên cứu một cách công phu nhất trong thực nghiệm và lâm sàng là Dragstedt (1943) và phẫu thuật cắt thân 2 dây thần kinh X đã mang tên ông.

Phẫu thuật này có nhược điểm là cắt  cả những nhánh chi phối cho gan, mật, tuỵ và ruột, làm rối loạn chức năng vận động và bài tiết của các cơ quan này. Để khắc phục nhược điểm này R.C.Jackson (1974), Pranckson (1948) đã tiến hành cắt dây thần kinh X chọn lọc nghĩa là chỉ cắt những nhánh đi vào dạ dày và để lại các nhánh đến gan, mật, tuỵ và ruột.

Hai phương pháp trên vẫn còn nhược điểm là cắt cả những nhánh thần kinh chi phối cho hang vị và môn vị, làm mất chức năng co bóp của hang vị và cơ chế đóng mở môn vị, vì vậy khi tiến hành hai phẫu thuật này bắt buộc phải làm một phẫu thuật dẫn lưu: hoặc nối vị tràng, hoặc mở rộng môn vị.

Năm 1957 GA.Griffith và H.N. Harkins đã tiến hành trên thực nghiệm phương pháp. Cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc, nghĩa là chỉ cắt những nhánh  thần kinh X của vùng đáy tiết axit, để lại những nhánh cho hang vị và môn vị.

Mười năm sau (1967) hai phẫu thuật viên CHLB Đức là Holle và Hart đã tiến hành phẫu thuật này trong lâm sàng, lúc đầu người ta vẫn làm các phẫu thuật dẫn lưu  kèm theo.

2.  Giải phẫu

Dây thần kinh X còn gọi là dây phế vị, là dây hỗn hợp có tác dụng vận động vàcảm giác cho các tạng ở cổ, ngực và bụng. Ở bụng nó phân nhánh vào dạ dày 60%, vào gan 10% và các tạng khác 30%.

Ở ngực 2 dây thần kinh X nằm ở 2 bên thực quản nên được gọi là dây X trái và dây X phải. Xuống bụng do hiện tượng quay của dạ dày nên dây X trái chạy ra phía trước nên gọi là dây X trước và dây X phải chạy ra sau thực quản nên gọi là dây X sau.

2.1. Dây thần kinh X trước:

Theo Griffith: dây X trước qua lỗ thực quản bằng một sợi là 68%, hai sợi là 30% và 3 sợi là 2%. Trịnh Văn Minh thấy thứ tự trên là: 44,7% và 10,6%. E.John thấy 91% các thân dây X trước nằm ở bên phải của đường giữa thực quản. Ở thực quản bụng dây X trước được  dán vào thực quản bởi lá phúc mạc bọc phía trước, khác với dây X sau nằm trong 1 lớp tổ chức lỏng lẻo ngoài phúc mạc dễ tách khỏi thực quản.

Dây X trước thường có 3 nhánh:

– Các nhánh gan: được  tách từ bờ phải của dây X trước, bắt đầu từ tâm vị nằm trong phần dày của mạc nói nhỏ để tới rốn gan. Trước  khi đến gan chúng tách thành những sợi nhỏ chi phối cho phần cuối hang vị, môn vị, tá tràng.

– Các nhánh tâm phình vị trước: các nhánh này được tách từ bờ trái của dây X trước ở phần thực quản bụng hoặc được phân tách từ trên cao qua lỗ thực quản xuống.

– Các nhánh thần kinh chính trước Latarjet: Đó là phần cuối của dây X trước chạy dọc theo bờ cong nhỏ đến góc bờ cong nhỏ chia thành những chùm giống như hình chân ngỗng . Nhánh trên cùng của nhóm này có 1 nhánh chạy quặt ngược lên trên gọi là nhánh quặt ngược của Hedenstedt, nó dễ bị bỏ sót trong phẫu thuật cắt dây X siêu chọn lọc.

2.2. Dây thần kinh X sau:

Khác với dây X trước, phần lớn dây X sau qua lỗ cơ hoành bằng 1 sợi (Jackson: 90%, Ruebby: 95%, Nguyễn Trinh Cơ  và Nguyễn Đình Hối: 97%). Griffth, E.john, Trịnh Văn Minh thấy thân dây X sau ở xa thực quản và gần động mạch chủ hơn. E.John thấy 80%  các thân dây X sau nằm ở bên phải đường giữa thực quản.

Dây X sau có các nhánh:

– Nhánh tạng: tách từ bờ phải chạy vào đám rối dương. Nhánh này và nhánh chính sau của Latarjet cùng với liềm động mạch vành vị tạo thành tam giác Jackson, một mốc quan trọng trong cắt dây X chọn lọc.

– Nhánh thần kinh chính sau Latarjet: là đoạn cuối của dây X sau, chạy cùng hướng với nhánh chính trước và tận cùng ở mặt sau vùng thân vị bằng những nhánh chân ngỗng.

– Nhánh Grassi: 1 nhánh nhỏ tách sớm từ thân dây X sau nằm sau dạ dày chi phối vùng phình vị (nhánh gây sự của Grassi).

3. Chỉ định 

3.1. Loét dạ dày:

Đối với loét dạ dày một số phẫu thuật viên vẫn chủ trương cắt  dây X. Hedenstedt (1969) đã thông báo 32 trường hợp cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc với kết quả tốt. Johnston theo dõi 14 bệnh nhân trong 3 năm không thấy loét tái phát.

Ngoài ra còn nhiều thông báo khác với kết quả tốt (Hocleshart, Gniffth và Harkins, Moberg Bone…).

– Cơ sở của cắt dây X trong điều trị loét dạ dày là:

– Làm giảm bài tiết axit HCl (nguyên nhân gây loét).

– Đối với loét dạ dày không có độ toan dịch vị cao, cắt dây X siêu chọn lọc làm bình thường hoá sự rút vơi dạ dày (Vidange gastrique), đề phòng sự trào ngược dịch mật vào dạ dày chống sự khuyếch tán ngược H+ gây loét.

Tuy vậy đa số các phẫu thuật viên không chủ trương cắt dây X trong loét dạ dày vì khả năng ác tính hoá của ổ loét. Vì vậy đối với loét dạ dày thì không nên cắt dây X mà nên cắt đoạn dạ dày.

3.2. Loét tá tràng:

Về nguyên tắc và lý thuyết thì hầu hết các phẫu thuật viên đều công nhận cắt dây thần kinh có thể áp dụng cho mọi trường hợp loét tá tràng. Song đi vào từng trường hợp cụ thể thì còn nhiều ý kiến chưa thống nhất.

– Đối với ổ loét nhỏ không biến chứng: chỉ định cắt dây X không phải bàn luận.

– Đối với ổ loét to, xơ chai hay đã thủng bít: nhiều tác giả không cắt dây X vì cho rằng: tỷ lệ khỏi bệnh thấp và thích cắt dạ dày hơn. Trái lại, có tác giả lại khuyên nên cắt dây X vì cắt dạ dày trong trường hợp này rất khó, tỷ lệ biến chứng rò mỏm tá tràng cao.

– Loét tá tràng có biến chứng chảy máu:

• Đối với loét tá tràng có tiền sử chảy máu thì vẫn có chỉ định cắt dây X vì khi ổ loét đã lành thì không còn chảy máu.
• Đối với trường hợp chảy máu cấp tính phải mổ cấp cứu thì đa số các tác giả thích cắt dạ dày hơn vì cầm máu triệt để. Song cũng có chỉ định cắt dây X vì người ta cho rằng đó là phẫu thuật nhẹ nhàng, tỷ lệ tử vong thấp, nhất là trong những trường hợp nặng, già yếu. Trước khi cắt dây X thì ổ loét cần phải được khâu cầm máu, hoặc cắt bỏ và tạo hình môn vị nếu loét ở thành trước.

– Thủng ổ loét:

Nếu ổ loét thủng đến sớm thì chỉ định cắt dây X là rất tốt vì nó là một phẫu thuật nhẹ nhàng hơn so với cắt dạ dày và lại có tác dụng vừa điều trị biến chứng vừa điều trị nguyên nhân.

– Hẹp môn vị:

Trong trường hợp này nhiều phẫu thuật viên thích cắt dạ dày hơn vì kết quả thường chắc chắn. Song nó không phải là chống chỉ định của cắt dây X. Có nhiều thông báo về kết quả tốt của các phương pháp cắt dây X trong hẹp môn vị.

4. Kỹ thuật cắt dây X

4.1. Cắt thân 2 dây thần kinh X:

Đường mổ cắt thân 2 dây thần kinh X có thể đi đường ngực hay đường bụng. Đi đường ngực thì thường cắt triệt để hơn, nhưng bất lợi là không kiểm tra được các thương tổn của dạ dày và tá tràng, không thể làm thêm được các thủ thuật dẫn lưu (nối vị tràng hay tạo hình môn vị); cho nên trong thực tế người ta thường đi đường bụng.

Đường rạch: bắt đầu từ mũi ức đến rốn, nếu cần thiết cắt bỏ mũi ức.

– Cắt dây X trước: dây X trước được dán vào thực quản  và có lá phúc mạc bọc trước, rất khó nhìn thấy. Muốn tìm dây X trước chỉ có cách kéo căng dạ dày xuống dưới ra trước và sang trái. Dây X trước thường có 2,3 nhánh, cần phải kiểm tra kỹ bằng cách sờ cẩn thận. Nhận biết nó bằng cách sờ có cảm giác căng như sợi dây đàn. Mở lá phúc mạc trước, dùng kim phẫu tích giải phóng một đoạn dây thần kinh X, thắt chỉ 2 đầu rồi cắt 1 đoạn khoảng 0,5-1 cm ở giữa 2 sợi chỉ để thử giải phẫu bệnh lý xem đúng không.

– Cắt dây X sau:

Cách tìm dây X sau cũng giống như tìm dây X trước bằng cách kéo căng dạ dày và sờ, 80% trường hợp dây X sau nằm ở bên phải của đường giữa thực quản. Dây X sau thường to và 90% trường hợp là 1 sợi, nó dễ bóc tách khỏi thực quản và ở gần động mạch chủ hơn thực quản. Khi tìm thấy thì cắt giống như cắt dây X trước.

4.2. Cắt dây thần kinh trước:

Bắt đầu cắt ở dưới chỗ chia các nhánh cho gan, các nhánh này có thể nhìn thấy  rõ bằng cách kéo căng dạ dày. Thường thấy 2 hoặc 3 nhánh chạy song song từ trái sang phải, nằm trong phần đặc của mạc nối nhỏ.

– Cắt chọn lọc dây X sau:

Bắt đầu cắt ở dưới chỗ chia nhánh tạng. Nhánh này khá to, dễ nhìn thấy,mốc quan trọng để nhận biết chỗ phân nhánh của dây X sau trong cắt dây X chọn lọc là một tam giác  gồm 2 cạnh bên là nhánh tạng và nhánh chính sau của Latarjet và đáy là liềm động mạch vành vị.

Về lý luận cắt dây X chọn lọc sẽ đề phòng được một số các biến chứng của cắt thân 2 dây TK X như: liệt ruột, ỉa chảy, giảm bài tiết và co bóp túi mật… Nhưng trong thực tế kết quả thì nhiều thông báo không thấy như vậy, hơn nữa tỷ lệ loét tái phát cao hơn. Vì vậy ngày nay phẫu thuật này ít được áp dụng và được thay thế bằng phẫu thuật cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc.

4.3. Cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc.

Kỹ thuật tiến hành thay đổi tuỳ theo cá nhân, nhưng mọi người đều đồng ý là cần phải đi càng sát dạ dày càng tốt  để tránh tổn thương những nhánh thấn kinh của Latarjet ở mạc nối nhỏ.

Phẫu tích bắt đầu từ góc bờ cong nhỏ cách môn vị khoảng từ 5-7cm, đi từ dưới lên trên tới vùng tâm vị, đi sát bờ cong nhỏ, mới  đầu đi ở mép trước, sau đó đi sát mép sau. Các mạch máu đi theo các nhánh thần kinh cũng  được thắt lại. Ở tâm vị phẫu tích đi chếch từ dưới lên trên, từ phải qua trái bộc lộ rõ lớp cơ thực quản một đoạn dài 1-2 cm.

Như vậy kỹ thuật cắt dây thần kinh cũng được thắt lại. Ở tâm vị phẫu tích đi chếch từ dưới lên trên, từ phải qua trái bộc lộ rõ lớp cơ thực quản một đoạn dài 1-2cm. Như vậy kỹ thuật cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc thực chất là 1 cuộc phẫu tích dạ dày tách khỏi mạc nối nhỏ với những nhánh thần kinh của nó hơn là cuộc phẫu tích các nhánh thần kinh của Latarjet khỏi dạ dày.

Trong cắt dây X siêu chọn lọc người ta không phải làm phẫu thuật dần lưu kèm theo; khi kiểm tra môn vị có thể đút lọt ngón tay (hoặc nến Hegar số 20).

5. Các phương pháp dẫn lưu

Khi cắt dây thần kinh X sẽ làm mất sự co bóp của dạ dày và cơ chế đóng mở môn vị, vì vậy bắt buộc phải làm một phẫu thuật dẫn lưu kèm theo. Các phẫu thuật đó có thể là:

5.1. Nối vị tràng.

5.2. Phẫu thuật tạo hình môn vị.

Đến nay có hơn 20 phương pháp tạo hình môn vị khác nhau. Trong thực tế người ta thường áp dụng 1 trong 3 phương pháp sau:

– Phương pháp Heinecke – Mikulicz: Rạch dọc qua môn vị về phía dạ dày 3-4 cm và tá tràng 2-3 cm. Sau đó khâu theo chiều ngang.

– Phương pháp Finney: rạch dạ dày và tá tràng tương tự như phương pháp Mikulicz nhưng đường rạch ở gần phía bờ cong lớn dạ dày với bờ cong dưới của tá tràng. Sau đó khâu mép dưới đường rạch dạ dày với mép dưới đường rạch tá tràng và mép trên của đường rạch dạ dày với mép trên của đường rạch tá tràng.

– Phương pháp Jaboulay: rạch 2 đường riêng biệt, 1 đường ở dạ dày qua cơ môn vị, một đường ở đoạn 2 tá tràng, sau đó nối lại.

6. Các phương pháp cắt dây X đầy đủ

Nghiên cứu trên thực nghiệm Clark (1969) đã chứng minh răng: chỉ cần bổ sót 10% các nhánh thần kinh cũng đủ để dạ dày phục hồi lại chức năng vận động và bài tiết dịch vị. Vì vậy xác định sự cắt dây X đầy đủ có ý nghĩa quan trọng trong đề phòng loét tái phát. Có một số phương pháp sau:

6.1. Nghiệm pháp đầu tiên của Burge và Vance (1958):

Là do áp lực của dạ dày khi kích thích thần kinh X bằng một dòng điện.

6.2. Nghiệm pháp của Grassi:

Năm 1969 Grassi  và Orechia đã đo pH của niêm mạc dạ dày sau khi kích thích mức tối đa bằng histamin. Khi cắt hết những nhánh thần kinh X thì niêm mạc dạ dày có pH-6,4 ± 0,7. Khi có những nhánh thần kinh không được cắt thì xuất hiện những vùng có pH nhỏ hơn 5,5.

6.3. Phương pháp nhuộm màu thần kinh:

Maurice (1969) dùng một dung dịch: xanh methylen 0,4%, axit ascorbic 7,02% và natri bicarbonat 1,68% có pH là 4. Khi bôi lên vùng mổ thì những nhánh thần kinh X sẽ ngấm thuốc và có màu xanh (do khả năng ôxy hoá mạnh hơn), nhờ đó nhận ra những nhánh thần kinh còn sót lại và tiếp tục cắt bỏ nó.

Nguồn: Bệnh viện 103