Hướng dẫn đánh giá và điều trị hạ phosphat máu

1. Nguyên nhân gây hạ phosphat máu là gì?

Có 4 cơ chế phổ biến gây hạ Phosphat máu:

• Tái phân bố Phosphate từ dịch ngoài tế bào vào trong tế bào
• Giảm hấp thu phosphate tại ruột
• Tăng bài tiết phosphate đường niệu
• Mất phosphate qua các điều trị thay thế thận

• Xác định nguyên nhân hạ phosphat máu căn cứ vào bệnh sử.
• Trường hợp không đủ cơ sở xác định, cần thực hiện đo phosphate trong mẫu nước tiểu 24 giờ hoặc tính độ thanh thải phosphate niệu với mẫu nước tiểu bất kỳ ( FEPO4 = [UPO4 x PCr x 100] ÷ [PPO4 x UCr], với U và P là là nồng độ Phosphate và creatinin trong nước tiểu và huyết tương):

Phosphate được bài tiết trong mẫu nước tiểu 24 giờ dưới 100mg hoặc FEPO4 < 5%, cho thấy sự bài tiết phosphate niệu thấp phù hợp do cơ chế điều hòa tại thận. Gợi ý các nguyên nhân giảm phosphat:

• Tái phân bố nội bào: nếu bệnh nhân được cho ăn lại ( dùng glucose và insulin trong điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát kém) hoặc kiềm hô hấp do tăng thông khí.
• Giảm hấp thu tại ruột: do chế độ ăn giảm phosphate kết hợp với việc tăng bài tiết phosphate qua phân gặp trong tiêu chảy mạn tính, sử dụng liều cao kéo dài các thuốc kháng acid, Niacin làm giảm hấp thu phosphate tại ruột.

Phosphate được bài tiết trong mẫu nước tiểu 24 giờ bằng hoặc cao hơn 100mg, hoặc FEPO4 ≥ 5%: hội chứng tiết phosphate niệu không phù hợp:

• Cường cận giáp: Cường cận giáp nguyên phát gây tình trạng tăng calci máu nổi trội, hạ phosphate máu, và mất phosphate niệu. Ngược lại, cường cận giáp thứ phát do hạ calci máu, đồng thời giảm phosphate máu và mất phosphate niệu nên đánh giá tình trạng thiếu vitamin D
• Khiếm khuyết tại ống thận: Bệnh còi xương kháng vitamin D do đột biến gen PHEX gây khiếm khuyết vận chuyển phosphate tại ống thận gần, đồng thời mã hóa endopeptidase thay đổi sự phân hủy và sản xuất FPF-23, thúc đẩy bài tiết phosphate niệu. Hoặc suy giảm toàn diện chức năng của ống thận gần dẫn đến sự tăng thải của các hợp chất thường được tái hấp thu ở ống gần – Hội chứng Fanconi. Hậu quả là giảm phosphat máu, glucose niệu, hạ natri máu, acid amin niệu và nhiễm toan ống thận gần do mất bicarbonat qua nước tiểu. Nồng độ calcitriol trong huyết thanh thấp hoặc không bình thường. Hội chứng này thường hiếm gặp ở người trưởng thành, nguyên nhân thường do đa u tủy hoặc do thuốc (Tenofovir). Ở trẻ em, bệnh Wilson, và hội chứng không dung nạp fructose di truyền là nguyên nhân hay gặp.

• Các nguyên nhân khác: bài niệu thẩm thấu (thường gặp nhất do glucose niệu); Thuốc lợi tiểu có tác dụng gần (acetazolamide và một số thuốc lợi tiểu thiazide cũng có hoạt tính ức chế anhydrase carbonic); tăng thể tích cấp tính (làm giảm sự tái hấp thu natri gần); và truyền sắt qua đường tĩnh mạch, các công thức sắt tiêm tĩnh mạch có chứa các gốc carbohydrate có thể làm tăng bài tiết phosphate bằng cách gây ra sự gia tăng mức lưu hành của FGF-23. Một số nhóm thuốc hóa trị liệu, bao gồm chất ức chế tyrosine-kinase (đặc biệt, imatinib mesylate được báo cáo gây tăng bài tiết phosphat trong nước tiểu và giảm phosphat máu).

• Hầu hết trường hợp hạ phosphat máu điều trị hướng đến nguyên nhân nền ( tiêu chảy kéo dài, bổ sung vitamin D trong trường hợp thiếu hụt vitamin D, ngưng các thuốc kháng acid, . . .)
• Điều trị bổ sung phosphate: phụ thuộc vào nồng độ phosphate huyết thanh, triệu chứng lâm sàng và tình trạng bệnh nhân có thể dùng đường uống hay không. Khuyến cáo việc bổ sung phosphate đường uống vì đường tiêm tĩnh mạch có thể gây ra các biến chứng tăng phosphat máu, hạ calci máu, tổn thương thận cấp và rối loạn nhịp.

• Trường hợp mất phosphate niệu dai dẳng: khó điều trị hơn các nguyên nhân gây hạ phosphat máu khác, do việc bù phosphate càng làm tăng thải phosphate niệu. Khuyến cáo sử dụng Dipyridamole 75mg, 4 lần/ngày, làm tăng tái hấp thu phosphate tại thận, hiệu quả tăng phosphat huyết thanh đáng kể ở 80% bệnh nhân, đạt hiệu quả cao nhất sau 9 tháng điều trị.