Giá trị của đặt stent đường mật trong điều trị tắc nghẽn ống mật

1. Hẹp đường mật là gì?

Mật là chất dịch do gan sản xuất, làm nhiệm vụ giúp cơ thể tiêu hóa chất béo. Mật được bài tiết qua các ống mật (mật quản) và được dự trữ trong túi mật. Quá trình bài tiết mật được điều tiết bởi một cơ vòng (cơ thắt) gọi là cơ Oddi nằm ở vị trí tiếp giáp giữa ống mật chủ và ruột non (tá tràng).

Tắc nghẽn đường mật xảy ra khi ống mật vận chuyển dịch mật từ gan xuống ruột non (tá tràng) bị chặn lại. Mật sẽ bị ứ lại ở gan vì không thể lưu thông bình thường (gọi là tắc mật). Hậu quả là người bệnh bị vàng da và xơ gan do tế bào gan bị phá hủy, thay thế bằng mô sẹo. Tình trạng sẹo trong gan sẽ làm cản trở dòng máu đi qua gan, gây phá hủy tế bào gan và càng tạo sẹo nhiều hơn nữa. Bên cạnh đó, tắc nghẽn ống mật còn dẫn tới các rối loạn về tiêu hóa, chức năng giải độc, gây tổn thương các cơ quan lân cận gan, ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe của bệnh nhân.

Các nguyên nhân chính gây hẹp đường mật gồm ung thư tụy, ung thư túi mật, ung thư gan, ung thư đại tràng, tổn thương đường mật trong phẫu thuật cắt bỏ túi mật, viêm tụy, viêm xơ đường mật nguyên phát, sỏi túi mật, chấn thương bụng và biến chứng sau xạ trị,...

Hẹp đường mật dẫn tới tắc ống mật, gây nguy hiểm đối với sức khỏe bệnh nhân. Vì vậy, bệnh nhân tắc nghẽn ống mật thường được chỉ định thực hiện phương pháp đặt stent đường mật để dẫn lưu mật ra ngoài hoặc vào trong tá tràng.

Dẫn lưu mật ra ngoài là thủ thuật đơn giản, chi phí thấp nhưng có nhược điểm là làm mất dịch mật, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân do có ống dẫn lưu mật ra ngoài cơ thể. Còn dẫn lưu mật vào trong tá tràng là phương pháp ưu việt hơn, có thể tránh được những nhược điểm trên. Vì vậy, phương pháp dẫn lưu mật trong đang được ứng dụng phổ biến hiện nay.

Stent (giá đỡ) đường mật là một ống nhỏ, mảnh, được dùng để nâng đỡ phần bị chít hẹp của đường mật. Ống stent được làm bằng nhựa tổng hợp hoặc kim loại. Đặt stent giá đỡ kim loại có hình dạng như một lồng kim loại, có tính năng tự nở, có đường kính khá nhỏ khi đi qua da nhưng khi được thả vào đường mật thì sẽ nở ra để có đường kính trong lòng lớn hơn, có thể đạt tới 10mm. Giá đỡ kim loại tự nở có 2 loại là không che phủ và che phủ (các lỗ của lồng kim loại được bịt bởi một màng PTFE vây quanh lòng stent). Loại che phủ giúp thời gian lưu thông của stent dài hơn nhưng có nhược điểm là giá thành cao hơn, đường kính của đường thông qua da lớn hơn và lòng stent không thông với các đường mật đổ vào vùng stent được che phủ.

Thủ thuật chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi có tên tiếng Anh là endoscopic retrograde cholangiopancreatography - ERCP. Đây là kỹ thuật hình ảnh dùng trong chẩn đoán các bệnh lý ở gan, tụy, túi mật và đường mật. Không chỉ vậy, kỹ thuật này còn có lợi thế của một công cụ điều trị.

Khi thực hiện, ống nội soi sẽ được đưa qua miệng bệnh nhân xuống thực quản, qua dạ dày, tá tràng và đến vị trí dịch mật đổ vào tá tràng. Ở vị trí này, một ống nhỏ được luồn qua máy nội soi để bơm chất cản quang vào đường mật. Các hình ảnh X-quang sẽ được chụp khi chất cản quang di chuyển trong đường mật.

Nếu hình ảnh trên phim X-quang cho thấy có hiện tượng hẹp ống mật chủ, stent sẽ được đặt vào ống mật để giải quyết tình trạng tắc nghẽn. Để thực hiện, các dụng cụ đặc biệt sẽ được luồn qua máy nội soi, tiến hành cắt cơ vòng (cơ Oddi) để tiếp cận đường mật. Trong một số trường hợp, trước tiên bác sĩ sẽ nong vị trí đường mật bị hẹp bằng một ống mỏng và đàn hồi, sau đó nong bằng bóng và cuối cùng đặt stent vào đường mật.

Phương pháp chụp đường mật xuyên gan qua da có tên tiếng Anh là percutaneous transhepatic cholangiography - PTC. Kỹ thuật này cũng được sử dụng để chẩn đoán và điều trị tình trạng tắc nghẽn lưu thông dòng mật từ gan xuống ruột non. Thủ thuật này thường được chỉ định cho những trường hợp thực hiện chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi không thành công.

Khi thực hiện, bác sĩ sẽ sử dụng một kim nhỏ, chích thuốc cản quang qua da vào gan hoặc túi mật, chụp X-quang khi chất cản quang di chuyển qua đường mật. Khi xuất hiện rõ vị trí chít hẹp đường mật, bác sĩ sẽ đặt một stent vào vị trí này. Tiếp theo, bác sĩ đặt một kim rỗng vào đường mật, luồng một dây hướng dẫn mỏng vào kim, hướng tới vị trí tắc nghẽn. Stent sẽ được đẩy về phía trước theo dây dẫn và được đặt vào vị trí tắc nghẽn trong ống mật.

4.1 Chuẩn bị

• Bệnh nhân cần nhịn ăn uống tối thiểu 6 giờ trước khi thực hiện đặt stent đường mật để đảm bảo dạ dày và tá tràng sạch, không có thức ăn;
• Bệnh nhân thông tin đầy đủ về các loại thuốc mà mình đang sử dụng cho bác sĩ điều trị;
• Người bệnh không có tiền sử dị ứng với chất iod trong thuốc cản quang;
• Dùng kháng sinh trước khi thực hiện thủ thuật và tiếp tục dùng vài ngày sau đó.

4.2 Thực hiện

• Chọc đường mật qua da dưới hướng dẫn của siêu âm;
• Đặt đường vào can thiệp, thường dùng loại 5F;
• Dưới hướng dẫn của màn tăng sáng (hoặc của máy chụp mạch DSA) đưa dây dẫn qua lỗ hẹp xuống tá tràng. Đây là thao tác có ý nghĩa quyết định tới sự thành công của thủ thuật. Bác sĩ thực hiện cần phải phối hợp giữa dây dẫn ái nước và ống thông thường dùng trong chụp mạch để đi qua vị trí bị tắc nghẽn;
• Sau khi ống thông dùng trong chụp mạch đi qua vị trí tắc nghẽn, thông xuống tá tràng, bác sĩ thay dây dẫn ái nước bằng dây dẫn cứng Amplatz, thay đường vào can thiệp phù hợp với yêu cầu của stent (cụ thể, với stent che phủ có đường kính 10mm thì đường vào can thiệp có thể phải là loại 10F). Stent sẽ được đưa qua da bệnh nhân, theo dây dẫn cứng Amplatz đi qua vùng hẹp. Chiều dài của stent phải lớn hơn vị trí hẹp ống mệt nhưng không nên dài quá vì có thể gây tắc các nhánh mật bên. Trong trường hợp sử dụng stent che phủ, cần lựa chọn kích thước phù hợp với tổn thương;
• Đặt đường dẫn lưu mật ra ngoài để theo dõi và đảm bảo an toàn. Ống dẫn lưu sẽ được rút sau 24 giờ nếu không có biến chứng chảy máu và lưu thông mật xuống tá tràng tốt.

4.3 Chăm sóc sau điều trị

• Người bệnh cần được theo dõi sát tình hình sức khỏe để kịp thời phát hiện các biến chứng;
• Sau thực hiện chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi, người bệnh sẽ lưu lại bệnh viện cho tới khi tỉnh hoàn toàn khỏi thuốc mê và không xảy ra biến chứng;
• Sau thực hiện chụp đường mật xuyên gan qua da, bệnh nhân cần nằm nghiêng về bên phải trong tối thiểu 6 giờ để giảm nguy cơ chảy máu ở vị trí can thiệp;
• Bệnh nhân cần tái khám thường xuyên để đảm bảo stent hoạt động tốt, sớm phát hiện các triệu chứng tái phát hẹp đường mật: thay đổi màu của phân và nước tiểu, ngứa da, vàng da, có các bất thường trong xét nghiệm chức năng gan,...

• Thủ thuật điều trị này làm giảm tắc nghẽn ống mật, giúp mật lưu thông tốt hơn ở khoảng 94% bệnh nhân thực hiện;
• Là phương pháp xâm lấn tối thiểu, điều trị hiệu quả và an toàn, ít gây tổn thương vì ít tác động vào cơ thể người bệnh;
• Ít biến chứng;
• Thời gian hậu phẫu ngắn, bệnh nhân có thể ăn uống và đi lại ngay sau đó, sớm hồi phục sức khỏe và xuất viện.

Đặt stent đường mật trong điều trị tắc nghẽn ống mật là kỹ thuật khó, đòi hỏi bác sĩ thực hiện phải có kinh nghiệm và tay nghề cao. Vì vậy, nếu muốn lựa chọn phương pháp điều trị này, bệnh nhân nên thực hiện tại các bệnh viện uy tín.