Điều trị ngoại khoa giãn phế quản - bệnh viện 103

Đại cương

Giãn phế quản là giãn thường xuyên không hồi phục, các phế quản trung bình từ thế hệ thứ 3 đến thế hệ thứ 8, do các kết cấu: cơ, sợi chun và sụn của thành phế quản bị tổn thương.

Định nghĩa này không coi các trường hợp sau đây là giãn phế quản:

• Giãn phế quản tạm thời hồi phục, gặp ở giai đoạn đầu bệnh phổi cấp tính ở trẻ em như ho gà, viêm phổi vi rút.
• Giãn các phế quản nhỏ ở xa, các tiểu phế quản tận cùng, ở giai đoạn cuối của xơ kẽ phổi.

Phân loại

Có nhiều cách phân loại khác nhau:

– Dựa vào khu vực:

• Giãn phế quản lan tràn.
• Giãn phế quản cục bộ.

– Dựa vào hình ảnh chụp ảnh chụp X quang phế quản:

• Giãn phế quản hình trụ (hay gặp).
• Giãn phế quản hình túi hay hình kén (ít gặp).

– Dựa vào nguồn gốc:

• Giãn phế quản mắc phải (90%).
• Giãn phế quản bẩm sinh (10%).

Nguyên nhân

Giãn phế quản mắc phải.

Có nhiều nguyên nhân khác nhau như sau:

a. Viêm đường hô hấp kéo dài:

Đây là nguyên nhân thường gặp trong giãn phế quản. Thường xuất hiện ở những bệnh nhân hàng năm có viêm phổi – phế quản tái diễn nhiều lần. Số bệnh nhân này không được điều trị một cách triệt để. Tình trạng các phế quản nhiều lần bị nhiễm khuẩn, xuất tiết nhiều đờm dãi và ho kéo dài, dẫn đến sự phá huỷ các kết cấu của thành phế quản.

Cùng trong nguyên nhân viêm đường hô hấp, người ta nhận thấy ơt bệnh nhân viêm  xoang, có một tỷ lệ cao có biến chứng giãn phế quản.

b. Lao phổi:

Là nguyên nhân sinh bệnh đứng hàng thứ hai trong giãn phế quản. Tỷ lệ bệnh nhân bị giãn phế quản trong thể lao xơ hang gấp 4 lần trong thể lao hạt, và gấp 11 lần trong lao thâm nhiễm.

Hiện tượng xơ sẹo làm gấp khúc và hẹp lòng phế quản, lưu thông không khí và thoát dịch, đờm khó khăn… đưa đến tình trạng giãn phế quản.

c. Các bệnh nhiễm vi rút ở phổi và phế quản:

Thường gặp ở trẻ em, sau các bệnh sởi, ho gà, cúm… qua các tài liệu cho thấy khoảng 7% trẻ em ho gà và 0,3% trẻ em sởi bị biến chứng giãn phế quản,

d. Chít hẹp phế quản:

Ở trường hợp phế quản bị chít hẹp thì các phế quản ở dưới chỗ chít hẹp hay bị viêm nhiễm do ứ đọng dịch xuất tiết. Mặt khác áp lực phế quản trong lòng tăng lên.

Hai yếu tố trên đây dẫn đến giãn phế quản. Cơ chế này thường gặp trong các u lành ở phế quản, di vật rơi vào lòng phế quản khu trú dài ngày, hạch lao chèn ép phế quản, lao xơ phổi gây co kéo làm chít hẹp phế quản.

e. Giãn phế quản do hoá chất: các hoá chất kích thích đường thở, gây loét khí – phế quản và ho. Thường có nhiễm khuẩn kèm theo và dẫn tới giãn phế quản.

Các công trình của Âu – Mỹ thống kê thấy 60 – 75% trường hợp là ở các thành phố. Số còn lại ở nông thôn. Đặc biệt ở những thành phố công nghiệp thì tỷ số này còn cao hơn. Điều này liên quan đến sự ô nhiễm của môi trường.

Giãn phế quản bẩm sinh.

Qua nghiên cứu u bào thai, nhiều tác giả thấy giãn phế quản bẩm sinh phát triển trên cơ sở của bệnh “nang” phổi. Do đó, hầu như toàn bộ số trẻ em bị giãn phế quản, đều thấy giãn hình túi. Ở một số trường hợp, còn thấy lỗ khuyết hổng thành phế quản ở những trẻ em bị  giãn phế quản bẩm sinh.

Tình trạng thoái hoá của cơ, và sụn phế quản xuất hiện từ khi còn là bào thai. Sau khi sinh ra và lớn lên, các yếu tố cơ học của hô hấp làm cho phế quản giãn ra và ngày càng phát triển.

Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh, vùng lan rộng và mức độ giãn của phế quản.

Triệu chứng toàn thân.

a. Sốt: Bệnh nhân chỉ sốt ở giai đoạn đờm mủ ứ đọng trong phế quản, không khạc ra được. Nhiệt độ thường vào khoảng 380, ít khi lên đến 39 – 400. Ngoài những đợt bội nhiễm này thì nhiệt độ của bệnh nhân hoàn toàn bình thường.

b. Thể trạng: bệnh nhân gầy yếu, mệt mỏi, nhức đầu, chán ăn. Trẻ em chậm lớn, tuổi dậy thì đến muộn. Khoảng 1/3 không đath tiêu chuẩn của độ cao trung bình và 2/3 không đạt cân nặng theo tiêu chuẩn sinh lý, 2/3 vòng ngực bé hơn bình thường – lồng ngực bên mắc bệnh có thể thấp hơn so với bên lành.

c. Ngón tay dùi trống: khoảng 1/3 các bệnh nhân có dấu hiệu này, thường là những bệnh nhân đã mắc bệnh lâu ngày, tình trạng nặng, có rối loạn về chức năng hô hấp và tim mạch.

Triệu chứng hô hấp.

a. Ho ra đờm: đây là triệu chứng nổi bật nhất của bệnh giãn phế quản. Bệnh nhân ho nhiều về buổi sáng và vào những đợt bội nhiễm, có nhiều đờm ứ đọng ở phế quản.

Sau khi ho, khạc ra nhiều đờm. Số lượng từ 100 – 300 ml. Ở những trường hợp nặng, số lượng này có thể còn nhiều hơn. Đờm hay có màu vàng ngà, có khi trắng. Ở một số trường hợp hiếm gặp, đờm có màu xanh. Ở một số trường hợp đờm có mùi hôi.

Vào những ngày đầu của bội nhiễm, bệnh nhân ho nhiều và đờm đặc. Sau khi điều bằng kháng sinh thì đỡ ho, đờm loãng dần và số lượng ít đi.

Nếu cho đờm vào ống nghiệm và để lắng thì sau 6 giờ sẽ thấy có hai thành phần: mủ ở dưới, dịch dãi ở trên. Ở trường hợp đang có bội nhiễm nặng, thì phần dịch dãi ở trên đặc và có lẫn mủ.

b. Ho ra máu: khoảng 20% – 50% bệnh nhân giãn phế quản ho ra máu, mà không có đờm. Các tác giả gọi là giãn phế quản thể khô. Trước đây người ta nhầm với lao phổi.

Số lượng máu ho ra thường ít. Cá biệt có trường hợp ho ra nhiều máu, có thông báo cho biết một bệnh nhân đã ho ra 500 ml máu.

Ở một số bệnh nhân ho ra đờm lẫn máu và hay ra máu vào những đợt bội nhiễm, ho ra nhiều đờm.

c. Đau tức ngực, khó thở: khoảng 50% – 70% bệnh nhân có triệu chứng đau ngực và 20% bệnh nhân thấy khó thở. Thường xuất hiện khó thở trong những đợt bội nhiễm nặng.

d. Nghe phổi. Khoảng 1/2 số bệnh nhân có nhiều ran ẩm ở phổi. Ngoài ra một số có ran khô, giảm tiếng rì rào phế nang ở khu vực có giãn phế quản.

Nếu có xẹp phổi, thì có hội chứng đông đặc, co kéo.

Dự phòng.

• Không được để viêm phế quản, viêm phổi kéo dài hoặc tái diễn, nhất là ở trẻ em.
• Tiêm phòng ho gà, phòng cúm.
• Lấy sớm các dị vật ở phế quản, chữa khỏi bệnh lao hạch, lao phổi.

Điều trị giãn phế quản lan tràn.

• Chủ yếu là điều trị nội khoa và điều trị triệu chứng bằng:
• Dẫn lưu phế quản bằng nằm tư thế đầu thấp.
• Dùng thuốc long đờm, phun chymotrypsin.
•  Vận động liệu pháp hô hấp.
• Theo kháng sinh đồ, dùng kháng sinh khi có bội nhiễm.
• Uống nhiều nước để đỡ khô đờm, không dùng Atropin vì làm khô đờm làm ùn tắc.

Điều trị giãn phế quản khu trú.

– Phẫu thuật cắt bỏ thuỳ phổi, hoặc cả lá phổi bị giãn phế quản. Phải lưu ý gây mê bằng ống Carlens và chỉ mổ khi hết đợt bội nhiễm.

– Trường hợp ở cả hai phổi và mỗi phổi khu trú tại một thuỳ thì có thể mổ lần lượt cắt thuỳ phổi ở hai bên phổi.

– Những biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật là:

• Chảy máu do phổi dính vào thành ngực.
• Xẹp phổi do nhiều xuất tiết.
• Rò phế quản do nhiễm trùng mỏm phế quản.
• Ổ cặn khoang màng phổi đưa đến mủ màng phổi.
• Tỷ lệ tử vong của phẫu thuật 2% – 10%.

Trường hợp ho ra máu nặng thì cắt bỏ khu vực giãn phế quản. Một số tác giả đã chủ trương dùng một mảnh chất dẻo lấp động mạch phế quản. Tuy vậy, phương pháp này ít thông dụng. Mặt khác có nhiều trường hợp tái phát.

Trên thực tế thường có một hệ thống mạch máu tân tạo được nối liền từ động mạch phế quản tới động mạch liền sườn, qua những chỗ dính của phổi vào thành ngực. Do đó khi làm tắc động mạch phế quản thì khả năng chảy máu vẫn còn có thể xảy ra.

Nguồn: Bệnh viện 103