Điều trị giãn tĩnh mạch dạ dày

1.Tổng quan về giãn tĩnh mạch dạ dày

Giãn tĩnh mạch dạ dày là một trong những biến chứng thường gặp ở những bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch dạ dày đổ vào tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên, sau đó 2 tĩnh mạch này đổ về hệ thống tĩnh mạch cửa, chính vì vậy vì một nguyên nhân nào đó làm cho áp lực tĩnh mạch cửa tăng lên, làm cho tĩnh mạch dạ dày bị tăng áp lực và gây giãn dạ dày. Nếu mức độ giãn nhiều có thể dẫn tới vỡ tĩnh mạch dạ dày gây xuất huyết dạ dày nguy hiểm đến tính mạng người bệnh.

Ở những bệnh nhân bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa thì tỷ lệ giãn vỡ tĩnh mạch dạ dày thấp hơn so với giãn tĩnh mạch thực quản nhưng tỷ lệ tử vong cao hơn, nếu đã xuất huyết do giãn tĩnh mạch dạ dày thì tỷ lệ tử vong lên tới 14-45% tổng số ca.

Việc điều trị nhằm mục đích dự phòng nguy cơ xuất huyết do giãn tĩnh mạch dạ dày hoặc ở những bệnh nhân đã xuất huyết do vỡ tĩnh mạch dạ dày.

Hiện nay có nhiều phương pháp được áp dụng để điều trị giãn tĩnh mạch dạ dày như: Nút tắc tĩnh mạch giãn qua đường tĩnh mạch cửa bằng phương pháp chọc qua da, phẫu thuật tạo cầu nối (shunt) cửa - chủ,... Tuy nhiên các phương pháp này đều là phương pháp thường được áp dụng có hiệu quả trong các trường hợp xuất huyết tiêu hóa cao do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Đối với các trường hợp giãn vỡ tĩnh mạch dạ dày hiệu quả điều trị bằng các phương pháp này không được như mong muốn.

Dưới đây là một số phương pháp hay được sử dụng trong điều trị giãn tĩnh mạch dạ dày:

Hiệu quả của phương pháp này là làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, tuy nhiên phương pháp này cho thấy hiệu quả với trường hợp giãn tĩnh mạch thực quản, xuất huyết do giãn tĩnh mạch dạ dày lớn hơn so với giãn tĩnh mạch mạch dạ dày và tỷ lệ chảy máu tái phát khoảng 10-30%

Nhược điểm của phương pháp này bao gồm:

• Nguy cơ tai biến nặng khi tạo thông.
• Tỷ lệ lưu thông trên 24 tháng đạt từ 50-60%.
• Tỷ lệ biến chứng hội chứng não gan từ 20-30%.
• Ngoài ra hiệu quả của phương pháp này với giãn tĩnh mạch dạ dày chưa được thấy rõ.

Phương pháp này đang được ứng dụng rộng rãi trong kiểm soát các nguyên nhân chảy máu từ thực quản, dạ dày. Tuy nhiên khi kiểm soát chảy máu do giãn tĩnh mạch dạ dày thì có hạn chế lớn bao gồm:

• Phần nhiều các búi giãn tĩnh mạch dạ dày nằm ở vùng đáy vị, nên khó thực hiện.
• Ngoài ra, một hạn chế khác trong trường hợp với những búi giãn tĩnh mạch có luồng thông với các tĩnh mạch dẫn lưu về tĩnh mạch chủ dưới thì chất gây tắc mạch có thể đi trào từ vị trí tiêm xơ vào tĩnh mạch chủ dưới và về tim và tuần hoàn phổi, gây ra những biến chứng nguy hiểm. Cho nên những trường hợp có shunt vị-thận thì lựa chọn điều trị là phương pháp BRTO.

BRTO là kỹ thuật can thiệp nội mạch đường tĩnh mạch, sử dụng một catheter có bóng đặt vào vị trí thông tĩnh mạch vị-thận, sau đó bơm căng bóng để bịt luồng thông này tránh trào ngược, sau đó gây tắc mạch tất cả các luồng thông của búi tĩnh mạch giãn với hệ thống tĩnh mạch chủ dưới trước khi gây tắc búi tĩnh mạch giãn ở dạ dày. Điều này sẽ đảm bảo tránh được sự di chuyển của vật liệu gây tắc mạch về tim và tuần hoàn phổi, từ đó hạn chế nguy cơ biến chứng nguy hiểm.

Đây là một phương pháp tối ưu với nhiều ưu điểm, phương pháp này đã được thực hiện từ lâu và cho thấy hiệu quả, mức độ an toàn của nó.

Những ưu điểm của phương pháp BRTO bao gồm:

• Là phương pháp xâm lấn ít.
• Tỷ lệ thành công trên 90%.
• Nguy cơ biến chứng dưới 3%
• An toàn và ngăn ngừa nguy cơ tái phát.

Những chỉ định và chống chỉ định của kỹ thuật BRTO bao gồm:

Chỉ định:

• Giãn tĩnh mạch dạ dày có nguy cơ vỡ, xuất hiện các dấu hiệu cảnh báo trên hình ảnh nội soi dạ dày.
• Giãn tĩnh mạch dạ dày đã vỡ tái phát nhiều lần.

Chống chỉ định:

• Tiền sử dị ứng thuốc cản quang.
• Suy thận: Khi creatinin huyết thanh > 1.5 mg/dl
• Tắc tĩnh mạch cửa: Do phương pháp này làm tăng lưu lượng máu về tĩnh mạch cửa, nên trường hợp tĩnh mạch cửa tắc thì không sử dụng.
• Cổ trướng mức độ nhiều, tái diễn do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
• Đang có giãn tĩnh mạch thực quản nặng, tiến triển vì nếu áp dụng nguy cơ vỡ tĩnh mạch thực quản.

Phương pháp BROTO khắc phục một số nhược điểm của phương pháp khác, nhất là trong trường hợp có thông tĩnh mạch vị- thận và giãn ở vùng đáy vị mà tiêm xơ qua nội soi khó thực hiện được.

Mỗi phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch dạ dày đều có những ưu điểm và nhược điểm nhất định. Điều trị giãn tĩnh mạch dạ dày sớm khi có nguy cơ xuất huyết là rất cần thiết, vì nguy cơ tử vong khi xuất huyết rất cao và khó kiểm soát.