Điều trị đau ngực liên quan đến trào ngược dạ dày thực quản

1. Phân biệt đau ngực gây ra bởi trào ngược dạ dày thực quản với đau ngực do tim

Đau ngực không do tim gây ra bởi trào ngược dạ dày thực quản có thể được giảm bớt khi dùng thuốc chống tiết liều cao. Đau ngực do trào ngược dạ dày thực quản thường liên quan đến bữa ăn và rất khó để phân biệt với đau ngực do tim. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành; chẳng hạn như hút thuốc, béo phì và tiểu đường,... cũng là các yếu tố nguy cơ gây nên những bất thường ở thực quản và bệnh trào ngược dạ dày thực quản, làm phức tạp thêm chẩn đoán phân biệt.

Bệnh mạch vành và bệnh trào ngược dạ dày thực quản cũng có thể cùng tồn tại và mức độ phổ biến của chúng tăng lên khi tuổi càng cao. Dữ liệu dịch tễ học cho thấy, 50% bệnh nhân bệnh mạch vành đã bị một hoặc nhiều triệu chứng điển hình của bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Ngược lại, 1/3 đến một nửa số bệnh nhân có biểu hiện đau ngực dữ dội không có bằng chứng của bệnh mạch vành sau khi kiểm tra xâm lấn.

Dù rằng rất khó nhưng vẫn có một số cách để phân biệt đau ngực do trào ngược dạ dày thực quản với đau ngực do tim. Chẳng hạn như vị trí của cơn đau, cả đau ngực do trào ngược dạ dày thực quản và đau ngực do tim đều xảy ra ở vị trí trung tâm của ngực (sau xương ức). Tuy nhiên, đau ngực do tim có thể lan rộng ra toàn bộ ngực và cả các bộ phận khác. Trong khi đó, đau ngực do trào ngược dạ dày thực quản thường có xu hướng diễn ra cục bộ và không lây lan ra các khu vực khác. Cảm giác đau cũng là một cách để phân biệt đau ngực do tim và đau ngực do trào ngược dạ dày thực quản. Khi bị đau ngực do tim, người bệnh có cảm giác như ngực mình bị đè nặng, tức ngực, ngực bị bóp chẹt,... Nhưng với đau ngực do trào ngược dạ dày thực quản, người bệnh có thể cảm thấy nóng rát vùng ngực giữa, nhất là ngay sau khi ăn; ợ nóng kéo dài; viêm/rát cổ họng;...

Tuy vậy, chỉ dựa vào những biểu hiện thông thường và tiểu sử bệnh thì vẫn khá khó để bác sĩ có thể khẳng định bạn bị đau ngực do tim hay không do tim. Bạn nên đến bệnh viện hoặc các trung tâm y tế để được thăm khám, chẩn đoán và làm một số xét nghiệm cần thiết có thể xác định đúng tình trạng bệnh của mình.

Đau ngực cơ năng cần được chẩn đoán phân biệt với đau ngực liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Đau ngực cơ năng đã được phân loại ROME IV xác định là đau hoặc khó chịu ở ngực sau, không có triệu chứng thực quản và không có bằng chứng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản, rối loạn vận động thực quản hoặc viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan (EoE). Các cơ chế bị nghi ngờ bao gồm các đặc tính vật lý cơ học bất thường của thực quản, quá mẫn thực quản, rối loạn điều hòa tự động và quá trình xử lý trung tâm của các kích thích thực quản bị thay đổi.

Việc điều trị dược lý đối với cơn đau ngực liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản rất phức tạp và vẫn đang được nghiên cứu. Nền tảng của việc điều trị bằng dược lý là thuốc kháng tiết axit PPI và thuốc chẹn H2, trước đây được coi là liệu pháp đầu tay chính. Từ 78 – 92% bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản được chẩn đoán (phát hiện nội soi và / hoặc xét nghiệm pH bất thường) được điều trị chống trào ngược đã cải thiện các triệu chứng.

Khoảng từ 10 - 14% bệnh nhân đau ngực không do tim đáp ứng với điều trị PPI không bị trào ngược dạ dày thực quản. Thời gian điều trị bằng PPI vẫn chưa được làm rõ, tuy nhiên, liệu trình từ 2 - 3 tháng thường được khuyến cáo. Nếu không đáp ứng với thử nghiệm PPI trong 2 tuần thì nên ngừng điều trị PPI. Trong một tổng phân tích gần đây, điều trị PPI ở bệnh nhân đau ngực không do tim liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản hiệu quả hơn giả dược.

Trong khi kết quả ở bệnh nhân đau ngực không do tim không bị trào ngược dạ dày thực quản là không nhất quán. Trong một thử nghiệm không đối chứng, 2 tuần dùng rabeprazole liều cao (40mg) đã cải thiện triệu chứng ở 81% bệnh nhân đau ngực không do tim mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Hiện nay, một đợt điều trị đầy đủ với PPI liều gấp đôi (trong thời gian 2 tháng) vẫn được coi là phương pháp điều trị ban đầu tốt nhất cho bệnh nhân đau ngực không do tim liên quan đến trào ngược dạ dày thực quản.

Phẫu thuật nội soi bụng tạo hình phình vị (Nissen fundoplication) là một kỹ thuật phẫu thuật phục hồi hàng rào chống trào ngược bằng cách tăng cường áp lực cơ bản chỗ nối dạ dày thực quản, sửa chữa thoát vị khe hoành và tăng cường chức năng nhu động của thực quản. Cả phẫu thuật tái tạo toàn bộ và một phần phình vị đều được thực hiện ở bệnh nhân đau ngực không do tim liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản.

81 – 96% những người có các triệu chứng liên quan tới trào ngược đã cải thiện các triệu chứng sau phẫu thuật so với những người không có mối tương quan. Phẫu thuật tạo một van chống trào ngược đã được chứng minh là có hiệu quả hơn ở những bệnh nhân có các triệu chứng bệnh trào ngược dạ dày thực quản điển hình liên quan đến đau ngực không do tim và ở những người đáp ứng với liệu pháp PPI so với những người có biểu hiện không điển hình của bệnh và đáp ứng thấp với PPI.

Một số vấn đề cần chú ý sau phẫu thuật:

Thủ thuật hiệu quả này có một số tác dụng phụ như chỗ nối thực quản dạ dày bị thay đổi đáng kể sau khi phẫu thuật dẫn đến rối loạn nhu động thường xuyên hơn, tăng áp lực khi nuốt và chứng khó nuốt sau phẫu thuật. Chứng khó nuốt sau phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến 90% bệnh nhân sau phẫu thuật với các mức độ nghiêm trọng khác nhau (được phân loại theo thang điểm giống Likert bốn điểm).

Tạo hình phình vị qua nội soi hiện là kỹ thuật ''tiêu chuẩn vàng'' để điều trị phẫu thuật bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Tuy nhiên, nó chỉ được chỉ định khi một liều tối ưu của PPI không kiểm soát được bệnh hoặc không thể thực hiện liệu pháp y tế dài hạn.

Khi bị đau ngực do quá mẫn niêm mạc thực quản, điều trị được khuyến nghị bao gồm thuốc điều chỉnh đau nội tạng như thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA), trazodone, chất đối kháng adenosine, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI) và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI). Mặc dù các thử nghiệm đánh giá các thuốc điều chỉnh cơn đau là nhỏ và thường không được kiểm soát bằng giả dược, những loại thuốc này vẫn là cơ sở chính để điều trị chứng quá mẫn thực quản. Trong số đó, venlafaxine và sertraline đã cho thấy dữ liệu đáng khích lệ nhất để giảm nhẹ cơn đau ở bệnh nhân đau ngực không do tim .

Với mối liên hệ giữa đau ngực không do tim và rối loạn tâm lý, liệu pháp hành vi nhận thức đã được nghiên cứu như một biện pháp can thiệp khả thi. Demiryoguran và cộng sự phát hiện ra rằng: Những bệnh nhân trải qua liệu pháp hành vi nhận thức đã giảm đáng kể số ngày bị đau ngực, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, căng thẳng tâm lý, giảm hoạt động do đau và tâm trạng chán nản so với nhóm đối lập. Tuy nhiên, cần phải điều tra thêm trước khi đề xuất liệu pháp hành vi nhận thức thường quy để điều trị đau ngực không do tim. Liệu pháp hành vi nhận thức cũng nên được xem xét ở những bệnh nhân có mức độ bất ổn tinh thần cao và thường xuyên lo lắng.

Các công cụ chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản ngoài thực quản:

Việc chẩn đoán các biểu hiện ngoài thực quản liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản không hề đơn giản và thường là sử dụng phương pháp loại trừ. Việc nội soi thực quản dạ dày chỉ đóng một vai trò phụ và sẽ hữu ích hơn nếu có các triệu chứng thực sự báo động. Theo dõi pH thực quản trong 24 giờ có vai trò trong quá trình chẩn đoán các biểu hiện ngoài thực quản, thử nghiệm này cho phép chẩn đoán các hiện tượng trào ngược axit trong thực quản. Khi sử dụng phương pháp theo dõi trở kháng pH, các chất trào ngược của cả vật liệu có tính axit và không axit vào thực quản cũng có thể được xác định. Xét nghiệm PPI thường được sử dụng như bước chẩn đoán đầu tiên. Trong các trường hợp không điển hình, các công cụ chẩn đoán như nội soi thanh quản và nội soi phế quản có thể có tác dụng nhằm phát hiện các bất thường liên quan đến tổn thương do trào ngược.

Thay đổi lối sống; chẳng hạn như kê cao đầu giường, giảm cân, ngừng hút thuốc và thay đổi chế độ ăn uống (giảm chất béo, sô cô la, rượu, cam quýt, cà chua, cà phê và trà, tránh các bữa ăn lớn và ăn ba giờ trước giờ đi ngủ) luôn được khuyến khích, cả trong bệnh trào ngược dạ dày thực quản điển hình và các biểu hiện ngoài thực quản liên quan.

Liệu pháp dược lý được sử dụng trong tất cả các dạng bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Liệu pháp này đặc biệt hiệu quả ở những bệnh nhân có bằng chứng trào ngược axit cần theo dõi pH. Thuốc chẹn H2 không vượt trội hơn PPI nhưng có thể được sử dụng như một giải pháp thay thế hợp lý. Trong một số trường hợp khó điều trị, có thể kết hợp cả PPI với thuốc chẹn H2. Phẫu thuật chống trào ngược có thể được sử dụng trong trường hợp đau ngực không do tim hoặc ho mãn tính có các biểu hiện liên quan đến trào ngược axit để theo dõi pH ở những bệnh nhân đáp ứng nhưng phụ thuộc vào liệu pháp PPI.