Co thắt tâm vị - bệnh viện 103

1. Đại cương.

Co thắt tâm vị là một bệnh lý của thực quản với các đặc điểm sau đây.

• Đoạn dưới của thực quản hẹp lại, các thớ cơ bị teo.
• Đoạn trên chỗ hẹp giãn to, các thớ cơ phì đại.
• Rối loạn nhu động của thực quản.
• Nguyên nhân của bệnh chưa biết được rõ ràng.

Do nguyên nhân chưa biết rõ, nên ngoài tên “co thắt tâm vị”, bệnh còn có nhiều tên gọi khác nhau: co thắt thực quản, giãn thực quản không căn nguyên, giảm bẩm sinh thực quản, co thắt vị hoành, hẹp tâm vị thực quản, hẹp đoạn dưới thực quản không có căn nguyên… Cuối cùng. Hurst gọi là “ hỗn loạn cơ năng thực quản“.

Người đầu tiên mô tả bệnh này trên tử thi là Dartou (1921).

2. Bệnh nguyên và bệnh sinh.

Co thắt tâm vị đứng hàng thứ 2 sau ung thư  thực quản. Từ 1982 – 1987, tại Viện quân y 103 đã thu nhận 35 trường hợp. Trong số các trường hợp này không tìm thấy một căn nguyên cụ thể nào.

– Giới: chủ yếu ở nữ giới (trong số 35 bệnh nhân trên đây thì nữ là 32, nam là 3).

– Tuổi: bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, chủ yếu ở tuổi trẻ, (từ 18 – 35 tuổi).

– Thời gian mắc bệnh: bệnh tiến triển âm thầm dấu hiệu ban đầu  nghèo nàn, nên thường bệnh nhân không xác định được mình  mắc bệnh từ bao giờ.

– Cơ địa: bệnh nhân thường thuộc loại để xúc cảm, mất thăng bằng thần kinh thực vật, nhất là cường  phó giao cảm.

– Chế độ ăn uống: một số nghiên cứu cho thấy bệnh dễ mắc ở những người ăn nhiều gluxit, ít protit, thiếu sinh tố nhóm B.

– Yếu tố vật lý: tác động của nhiệt độ của thứuc ăn: nóng quá hay lạnh quá lâu ở thực quản đều có thể gây nên bệnh.

– Yếu tố bệnh lý có thể đưa đến co thắt tâm vị.

+ Các bệnh nhiễm khuẩn mãn: sốt phát ban, lao giang mai.

•  Các chất độc với thần kinh như: rượu, thuốc lá, các chất hoá học.
•  Sự mất thăng bằng về nội tiết, viêm dính quanh thực quản liệt tâm vị, gan to gây chèn ép, lỗ thực quản cơ hoành hẹp, các u ác tính của thực quản.
•  Ngoài ra còn có thể do một yếu tố bệnh lý nào đó làm giảm trương lực cơ của thực quản.
•  Bệnh còn có thể xuất hiện sau một chấn thương tinh thần nặng.

Nguyên nhân cơ bản:

Thuyết của Hurst và Etzel cho nguyên nhân cơ bản là sự rối loạn hoạt động của đoạn dưới thực quản. Hai tác giả đó dùng danh từ: “hỗn loạn cơ năng thực quản” để gọi bệnh này có thể là sự rối loạn về thần kinh và cơ của tâm vị, do thoái hoá các thành phần của đám rối Auerbach.

Bình thường sau khi nuốt, miệng của thực quản đóng lại, gây một phản xạ làm đoạn dưới của thực quản mở ra, thức ăn theo nhu động và trọng lượng đi xuống. Dây thần kinh X  bảo đảm việc đóng và mở thực quản. Hệ giao cảm điều chỉnh trương lực.

Khi có rối loạn về thần kinh thì đoạn dưới không mở ra theo nhu động, mà co thắt lại gây cản trở lưu thông thức ăn.

3. Giải phẫu bệnh.

Leudrum (1937) nhận xét có 5 đặc điểm:

•  ở đoạn trên dạ dày từ 1 đến 4,5cm thực quản bị hẹp lại. Trên đoạn hẹp, thực quản giãn rộng.
•  Hình thể bên ngoài cơ hoành và gan bình thường.
• Các dây thần kinh phế vị không bị thương tổn.
• Thời kỳ đầu của “co thắt tâm vị”, lớp cơ vòng, các thớ đàn hồi và biểu mô thực quản trên đoạn hẹp phì đại. Về sau khi thực quản giãn to thì lớp cơ vòng và các thớ đàn hồi bị mỏng và teo. Biểu mô của niêm mạc hóa sừng và loét.
• Các phần tử của đám rối Auerbach (tế bào Dogel – l) biến mất, không riêng ở chỗ hẹp mà cả 2/3 dưới thực quản.

4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

Bệnh tiến triển tiềm tàng, khi bệnh nhân đến khám thì thực quản thường đã giãn to. Vì vậy Vanden Hocđen (1963) đã nhận xét là bệnh này phát triển “một cách nhảy vọt”.

a. Lâm sàng thường như sau:

+ Khó nuốt, nuốt nghẹn.

Thường xảy ra đột ngột, có người sau xúc động mạnh. Thức ăn nuốt vào bị ứ lại đột ngột nhất là thức ăn đặc.

Mức độ khó nuốt phụ thuộc vào tính chất lý hoá của thức ăn nhưng giữa các trường hợp không giống nhau. Có bệnh nhân uống sữa dễ, nhưng uống nước lại khó, có bệnh nhân ăn thức ăn nóng dễ nhưng ăn lạnh lại khó, có bệnh nhân lại ngược lại.

Do nuốt nghẹn, nên có bệnh nhân vừa ăn, vừa đi lại, bữa ăn kéo dài hàng giờ.

+ Cảm giác vướng sau xương ức.

Cảm giác này kéo dài ở một số bệnh nhân trong nhiều giờ, do thức ăn ứ lại ở đoạn dưới của thực quản.

+ Đau:

Bệnh nhân đau ở sau xương ức. Nhiều khi đau như trong cơn đau thắt ngực, dùng Nitroglyxerin thấy dễ chịu. Cơn đau này không liên quan với hoạt động về thực lực.

+ Nôn:

• Ở thời kỳ đầu, khi thực quản còn giãn ít thì bệnh nhân khó nuốt và nôn sau khi ăn.
• Ở thời kỳ sau, khi thực quản giãn rộng, thức ăn ứ đọng làm đầy thực quản thì nôn muộn hơn nhưng khối lượng nhiều hơn.
• Bệnh nhân nôn một cách tự nhiên. Có bệnh nhân dùng tay móc họng để nôn ra cho dễ chịu.
• Ở  thời kỳ muộn bệnh nhân nôn sau khi ăn 4 – 5 giờ. Có khi nôn lúc đổi tư thế từ ngồi sang nằm. Vì vậy thường phải ngủ ở tư thế nửa nằm nửa ngồi.
• Tuỳ theo mức độ giãn của thực quản mà tính chất và khối lượng chất nôn khác nhau, lúc đầu nôn với khối lượng ít, thức ăn chưa lên men, xét nghiệm chất nôn không có axit elohydre tự do, độ toan thấp, khi thực quản giãn to, số lần nôn ít  đi, nhưng khối lượng nhiều hơn.

+ Suy dinh dưỡng:

Thường trong một thời gian dài, tình trạng bệnh nhân vẫn còn tốt. Về sau khi thức ăn ứ đọng ở thực quản nhiều thì có suy dinh dưỡng.

b. X quang:

– Chiếu: thuốc cản quang đọng lại trên chỗ hẹp. Nếu thực quản chưa được rửa sạch thì thuốc xuống như hình tuyết rơi, nhu động thực quản thưa thớt, có sóng phản nhu động làm thuốc cản quang trào ngược lên, tâm vị mở theo những mức độ khác nhau tùy từng trường hợp.

– Chụp: mất hình túi hơi dạ dày, một dấu hiệu gián tiếp để chẩn đoán phân biệt bệnh co thắt tâm vị với ung thư thực quản, thực quản giãn toàn bộ, đầu dưới chít hẹp lại.

Căn cứ vào hình ảnh chụp X  quang có thể chia co thắt tâm vị làm hai nhóm:

• Nhóm 1: thực quản rất to, có khi chiếm phần lớn trung thất, kích thước chiều ngang và chiều dài tăng lên nhiều, nên còn gọi là “bệnh to và dài thực quản”. Quãng chít hẹp không dài, thực quản uốn khúc trong lồng ngực, phần dưới vắt lên cơ hoành phải,  làm thành hình chiếc bít tất.Theo y văn nước ngoài, nhóm này chiếm 70% số bệnh nhân co thắt tâm vị.
• Nhóm 2: thực quản to vừa phải và không dài lắm. Đoạn 1/3 dưới hẹp dần và không uốn khúc, sóng nhu động bình thường, có khi lại tăng. Trên phim X  quang thực quản có hình chiếc củ cải.

Cũng theo y văn  nước ngoài, số này chiếm 30%. Thống kê ở 35 bệnh nhân Viện quân y 103 mổ, thì 32 trường hợp thuộc nhóm này.

c. Soi thực quản:

Cần rửa sạch thực quản trước khi soi, niêm mạc thực quản thường bị xung huyết. Có thể có viêm niêm mạc mãn tính. Niêm mạc có màu sắc và có màng bạch sản (leucoplasie), chạm vào niêm mạc dễ chảy máu, nên dễ nhầm là ung thư. Khó quan sát vùng tâm vị ở trường hợp thực quản uốn khúc và trên thành có nhiều niêm dịch bám, tâm vị thường đóng kín.

d. Đo áp lực thực quản:

Đo bằng ống thông có áp kế, các sóng liên tiếp kéo dài và có biên độ khác nhau. Ngoài ra có thể chụp phim xem thực quản để biết tình trạng nhu động của thực quản.

5. Các thể lâm sàng.

a. Thể  tiềm tàng:

Hầu như không có triệu chứng, bệnh diễn biến âm thầm trong nhiều năm, khi phát hiện được thì thực quản đã giãn to.

b. Thể với triệu chứng muộn của cơ quan khác:

•  Thể với triệu chứng dạ dày: bệnh nhân đau ở vùng thượng vị, có cảm giác đầy hơi chụp X  quang thấy thực quản giãn to, dạ dày bình thường.
•  Thể với triệu chứng tim: bệnh nhân tức ngực khó thở, đánh trống ngực, đau nhói vùng trước tim.

c. Thể theo tiến triển:

Bệnh nhân có những đợt tiến triển, với dấu hiệu khó nuốt và trào ngược. Ngoài đợt thì bệnh nhân sinh hoạt như bình thường.

d. Thể với hình thái viêm:

Bệnh nhân đau rát trong thực quản, niêm mạc viêm và xung huyết.

e. Thể liệt:

Thực quản giãn rất to, hầu như không có nhu động, ít có hiện tượng trào ngược.

g. Thể phối hợp:

• Phối hợp với ung thư thực quản.
• Phối hợp với loét dạ dày – tá tràng.

6. Diễn biến.

Bệnh diễn biến thất thường. Các rối loạn cơ năng không song song với độ giãn của thực quản. ở một số trường hợp bệnh diễn biến chậm, âm thầm, bệnh nhân sống hầu như bình thường. ở số khác bệnh diễn biến từng đợt.

Có khi bệnh nhân chết đột ngột vì phản xạ tim mạch hay dây phế vị, hoặc vì ngạt thở do thức ăn trào vào khí quản, ở một số trường hợp chết do suy dinh dưỡng.

7. Biến chứng.

Nếu không được điều trị  kịp thời, sẽ dẫn đến các biến chứng sau đây:

a. Tại chỗ:

•  Viêm loét thực quản.
• Sẹo xơ, gây chít hẹp thực quản.
•  Chèn ép khí quản, tĩnh mạch, tim.
•  Viêm phổi, áp xe phổi  do thức ăn trào ngược.
•  Rò thực quản – khí quản.
•  Ung thư hoá tại vùng viêm mãn tính và vùng bạch sản. Cần lưu ý là có trường hợp giãn thực quản xuất hiện thứ phát sau ung thư thực quản.

b. Toàn thân:

• Suy dinh dưỡng.
• Tinh thần căng thẳng, buồn phiền, không muốn tiếp xúc với người  khác.

8. Điều trị

a. Chế độ ăn: nhai kỹ, nuốt từ từ, cho chế độ ăn lỏng, hoặc mềm. Khuyên bệnh nhân tìm chế độ ăn thích hợp với mình.

b. Phương pháp cơ học:

Rửa thực quản: có thể rửa hàng ngày, 2 – 4 giờ sau khi ăn và trước khi ngủ, để tránh khó thở và tránh đánh trống ngực khi nằm.

Nong và thông thực quản để tránh hiện tượng ứ đọng thức ăn ở thực quản.

c. Thuốc:

Atropin, Nitrit Amyl để mở tâm vị và các thuốc điều hoà rối loạn giao cảm.

Cho đến nay chưa có một thuốc nào đưa lại hiệu quản thực sự.

d. Phẫu thuật:

Có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị co thắt tâm vị, nhưng có 3 loại phẫu thuật chính sau đây:

Phẫu thuật làm giãn đoạn thực quản hẹp:

Phẫu thuật này được chỉ định khi: đoạn hẹp có đường kính nhỏ, của lớp cơ đoạn nẹp bị teo, không thực hiện được phẫu thuật Heller.

 Phẫu thuật Heller (1914):

Rạch đứt hết các lớp cơ đến niêm mạc, quá chỗ hẹp 4 cm và dưới tâm vị 2 cm, không làm rách niêm mạc (niêm mạc sẽ phồng lên, nhất là kho bóp vào dạ dày để hơi dạ dày tràn lên).

Phẫu thuật B . V Petrovsky (1957):

Như phẫu thuật Heller nhưng dùng thêm một vạt của cơ hoành, phủ lên tăng cường cho lớp niêm mạc thực quản.

 Phẫu thuật tạo lỗ thông thực quản giãn và dạ dày

Phẫu thuật nối thực quản dạ dày

Trong các phương pháp trên, thì phương pháp Heller hay được sử dụng.

Kết quả phẫu thuật thường là tốt.

Nguồn: Bệnh viện 103