Biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân đái tháo đường - bệnh viện Bạch Mai

Đái tháo đường (ĐTĐ) là 1 bệnh rối lọan chuyển hóa glucid mạn tính, bệnh có xu hướng tăng lên rõ rệt theo thời gian và sự phát triển kinh tế. ĐTĐ là 1 nhóm bệnh lý mạn tính đặc trưng bởi tăng đường huyết.

Quan điểm chăm sóc điều trị của y học hiện đại là thay đổi lối sống và dùng thuốc nhằm mục đích ngăn chặn và kiểm sóat tăng đường huyết. Điều trị ĐTĐ có thể làm giảm tác dụng có hại của tăng đường huyết đối với các mô của cơ thể. Tăng đường huyết ảnh hưởng trực tiếp và gián tiếp trên hệ mạch máu cơ thể là nguồn gốc chính của tình trạng bệnh tật và tỷ lệ tử vong ở cả bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2.

Nói chung, ảnh hưởng có hại của tăng đường huyết được chia ra 2 loại, biến chứng mạch máu lớn (bệnh động mạch vành, bệnh lý động mạch ngoại vi và đột qụy), và biến chứng mạch máu nhỏ (bệnh cầu thận, bệnh lý thần kinh, bệnh lý võng mạc do ĐTĐ).  Biến chứng mạch máu lớn ở BN ĐTĐ là do xơ vữa ở mạch máu trung bình và lớn, là hậu quả của tăng đường huyết, rối lọan mỡ máu (RLMM) và tăng huyết áp (THA). Điều quan trọng của người thầy thuốc là hiểu được sự liên quan giữa ĐTĐ và bệnh lý mạch máu bởi vì tỷ lệ ĐTĐ tiếp tục gia tăng, và biện pháp để phòng ngừa tiên phát và thứ phát những biến chứng này cũng phát triển.

Dịch tễ học

Bệnh lý mạch máu lớn tiến triển sớm và thường gặp ở BN ĐTĐ, nguyên nhân chính là xơ vữa mạch. Biểu hiện lâm sàng của xơ vữa mạch (XVM) xảy ra ở 3 hệ mạch: động mạch vành, mạch chi và động mạch cảnh ngòai sọ.

ĐTĐ làm gia tăng tỷ lệ mắc và làm tăng nhanh quá trình diễn biến lâm sàng của mỗi nhóm. 2/3 BN ĐTĐ tử vong do bệnh lý tim mạch. Đặc trưng ĐTĐ typ 2 xảy ra trên cơ sở hội chứng chuyển hóa, bao gồm béo phì thể bụng, THA, RLMM và tình trạng tăng đông.

Những yếu tố này có thể làm tăng bệnh lý tim mạch. Nhiều yếu tố nguy cơ trong đó ĐTĐ là 1 yếu tố nguy cơ độc lập làm cho nhồi máu, đột qụy và tử vong gia tăng. Trong số BN ĐTĐ typ 2, phụ nữ có thể có nguy cơ BMV cao hơn nam giới. Sự xuất hiện bệnh lý vi mạch là đồng thời dự báo biến cố mạch vành.

Bệnh mạch vành (BMV)

BN ĐTĐ có nguy cơ BMV tăng gấp 2 - 4 lần, BMV gây bệnh tật nghiêm trọng và tăng tỷ lệ tử vong ở BN ĐTĐ,. Trong 1 nghiên cứu dịch tễ học, tỷ lệ mắc phải trong 7 năm của nhồi máu cơ tim (NMCT) hoặc tử vong ở BN ĐTĐ là 20% nhưng ở BN không ĐTĐ chỉ 3.5%.

Bệnh sử của NMCT, tỷ lệ NMCT tái phát hoặc tử vong do biến cố tim mạch gia tăng ở cả 2 nhóm (18.8% ở BN không ĐTĐ và 45% ở BN ĐTĐ). Như vậy, BN ĐTĐ không có tiền sử NMCT có nguy cơ với biến cố mạch vành cấp xảy ra như ở BN không ĐTĐ có tiền sử NMCT. Trong số biến chứng mạch máu lớn ở BN ĐTĐ, bệnh mạch vành (BMV) có liên quan với ĐTĐ trong nhiều nghiên cứu, bắt đầu từ nghiên cứu Framingham.

Nhiều nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng nguy cơ nhồi máu cơ tim (NMCT) ở BN ĐTĐ tương đương với BN không bị ĐTĐ có tiền sử NMCT. Khuyến cáo mới của ADA và Hiệp hội tim mạch Mỹ (American Heart Association), ĐTĐ được xem như là 1 yếu tố nguy cơ tương đương BMV. BN nữ > 40 tuổi tử vong do thiếu máu cơ tim cao hơn so với nam giới.

Bệnh mạch máu ngoại vi

Bằng chứng dịch tễ học thừa nhận ĐTĐ làm gia tăng bệnh lý mạch máu ngoại vi. BN ĐTĐ có nguy cơ bệnh lý mạch máu ngoại vi tăng gấp 2 - 4 lần, thường biểu hiện có tiếng thổi động mạch đùi và mất mạch ở chân, và có tỷ lệ huyết áp mắt cá - cánh tay bất thường 11.9 - 16%. Thời gian và tính khốc liệt của ĐTĐ tương quan với tỷ lệ mắc và phạm vi tổn thương của bệnh lý mạch máu ngoại vi.

ĐTĐ làm thay đổi bản chất của bệnh lý mạch máu ngoại vi. BN ĐTĐ bị tắc bên dưới động mạch khoeo và vội hóa thành mạch phổ biến hơn so với BN không ĐTĐ. BN ĐTĐ thường có biểu hiện bệnh lý mạch máu ngoại vi với triệu chứng đau cách hồi và cắt cụt chi. Trong nghiên cứu Framingham, BN ĐTĐ nguy cơ đau cách hồi tăng 3.5 lần ở nam và 8.6 lần ở nữ.

Bệnh lý mạch máu não

ĐTĐ đồng thời là 1 yếu tố nguy cơ cao độc lập của đột qụy và bệnh lý mạch máu não như BMV. ĐTĐ gây ảnh hưởng bất lợi hệ thống tuần hòan động mạch não, giống như ảnh hưởng trên mạch vành và mạch chi. BN ĐTĐ xơ vữa mạch ngòai sọ nhiều hơn. BN ĐTĐ có tỷ lệ calci hóa động mạch cảnh gấp 5 lần. Trong số BN bị đột qụy tần số xuất hiện ĐTĐ gấp 3 lần nhiều hơn so với nhóm chứng.

Nguy cơ đột qụy ở BN ĐTĐ tăng 150% đến 400%, và kiểm sóat đường huyết kém có liên quan trực tiếp đến nguy cơ đột qụy. ĐTĐ đặc biệt làm ảnh hưởng nguy cơ đột qụy trong số BN trẻ tuổi. Ở BN < 55 tuổi, ĐTĐ làm tăng nguy cơ đột qụy hơn 10 lần. Nguy cơ của mất trí liên quan đến đột qụy và tái phát, cũng như tỷ lệ tử vong liên quan đến đột qụy đều gia tăng ở BN ĐTĐ. Nhiều nghiên cứu theo dõi chỉ ra rằng, tỷ lệ tử vong do bệnh lý mạch máu não gia tăng  tất cả các lứa tuổi BN ĐTĐ typ 1.

Phụ nữ và xơ vữa mạch

Mặc dù phụ nữ có yếu tố liên quan bảo vệ bệnh lý tim mạch so với nam giới, ĐTĐ làm giảm lợi ích đó trên nữ giới. ĐTĐ làm tăng tỷ lệ mắc nhồi máu cơ tim, đau cách hồi và đột qụy ở nữ giới so với nam giới cùng lứa tuổi.

Cơ chế bệnh học

Cơ chế bệnh học chính của bệnh lý mạch máu lớn là quá trình XVM, dẫn đến hẹp lòng động mạch đi khắp cơ thể. XVM là do viêm mạn tính và tổn thương thành động mạch ở hệ thống mạch ngoại vi và mạch vành. Ôxy hóa lipid từ tích lũy các phân tử LDL trong thành nội mạch của động mạch dẫn đến tổn thương nội mạch và viêm. Angiotensin II có thể xúc tiến quá trình ôxy hóa các phân tử này.

Sau đó tế bào mono thâm nhiễm vào thành động mạch và trở thành đại thực bào, nó tích lũy lipid bị ôxy hóa thành dạng những tế bào bọt. Một khi, các tế bào bọt kích thích sự tăng nhanh đại thực bào và thu hút tế bào lympho T. Tế bào lympho T, quay trở lại làm tăng nhanh cơ trơn ở thành động mạch và tích tụ collagen. Kết quả của quá trình là tạo nên tổn thương xơ vữa giàu lipid. Khi làm vỡ tổn thương này dẫn đến nhồi máu cấp. Thêm vào đó ở BN ĐTĐ typ 2 có tình trạng tăng kết dính tiểu cầu và tăng đông.

Giảm sinh ra nitric oxid và tăng hình thành gốc tự do trong tiểu cầu, như thay đổi sự điều chỉnh calci, có thể đẩy mạnh kết tập tiểu cầu. Gia tăng nồng độ của chất ức chế họat hóa plasminogen typ 1 đồng thời có thể giảm phân hủy fibrin ở BN ĐTĐ. Sự kết hợp giữa tình trạng tăng đông và giảm phân hủy fibrin sẽ làm tăng nguy cơ tắc mạch và biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ typ 2.

Điều trị

Nguy cơ bệnh lý tim mạch tăng dẫn đến nhiều phác đồ điều trị tích cực để đạt được phòng ngừa tiên phát và thứ phát BMV trước khi nó xảy ra.

• Nhiều nghiên cứu trên BN ĐTĐ typ 1 chỉ ra rằng kiểm sóat ĐTĐ tích cực sẽ làm giảm biến chứng tim mạch.
• Nghiên cứu DCCT theo dõi trong 17 năm đã chứng minh rằng, điều trị tích cực ĐTĐ typ 1 bao gồm làm giảm A1c liên quan với làm giảm 42% nguy cơ tất cả các biến cố tim mạch và làm giảm 57% không tử vong NMCT, đột qụy hoặc tử vong do bệnh lý tim mạch.
• Không có nghiên cứu lớn lâu dài chỉ ra rằng kiểm sóat đường huyết chặt chẽ ở BN ĐTĐ typ 2 làm giảm được tỷ lê bệnh lý mạch máu lớn.
• Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, sự thay đổi các yếu tố của hội chứng chuyển hóa làm giảm có ý nghĩa nguy cơ biến cố tim mạch.

Tăng đường huyết và kháng insulin

Tăng đường huyết là biểu hiện chính của bệnh ĐTĐ, tăng đường huyết làm ảnh hưởng có hại chức năng mạch máu và chuyển hóa lipid. Theo UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) điều trị kiểm sóat đường huyết chặt chẽ làm giảm nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ như bệnh cầu thận và bệnh võng mạc.

Tuy nhiên, biến chứng mạch máu lớn như xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành, và bệnh lý mạch máu ngoại vi giảm không có ý nghĩa khi kiểm sóat đường huyết chặt chẽ trong nghiên cứu này.

Theo UKPDS, cải thiện tình trạng kháng insulin bằng metformin làm giảm biến chứng mạch máu lớn. Mức độ kháng insulin liên quan trực tiếp làm tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp, đột qụy và bệnh lý mạch máu ngoại vi.

Nhóm thuốc điều trị ĐTĐ hiện nay có ảnh hưởng đến tình trạng kháng insulin là:

• Biguanide (metformin)
• Thiazolidinedione (TZD) (rosiglitazone, pioglitazone).

Metformin:

• Là 1 thuốc duy nhất dùng được trong nhóm biguanide.
• Làm giảm sản xuất glucose ở gan và cải thiện sử dụng glucose ở ngoại vi.
• Làm giảm đường huyết lúc đói và nồng độ insulin
• Cải thiện chuyển hóa lipid
• Làm giảm cân.
• Làm giảm tình trạng kháng insulin do đó làm giảm biến chứng mạch máu lớn ở BN ĐTĐ.

Có 2 thuốc ở trong nhóm TZD là rosiglitazone, pioglitazone:

• Là những thuốc mới thường được biết như chất làm tăng nhạy cảm insulin.
• Làm giảm nồng độ acid béo tự do huyết tương lúc đói, và cải thiện tình trạng kháng insulin ở cơ vân và sử dụng glucose ở ngoại vi.
• Làm giảm nồng độ insulin tuần hòan có nghĩa là làm giảm tình trạng kháng insulin.
• Ttác dụng khác như làm giảm huyết áp, cải thiện chức năng nội mạc, giảm viêm thành mạch ức chế qúa trình tăng nhanh tế bào cơ trơn thành mạch, cải thiện phenotype LDL, do nó đối kháng lại quá trình ôxy hóa.

Nhóm thuốc điều trị ĐTĐ khác như sulfonylurea, ức chế N-glucosidase, và nhóm kích thích tiết insulin không phải sulfonylurea không có tác dụng trực tiếp trên tình trạng kháng insulin. Tuy nhiên, các thuốc này cải thiện tình trạng tăng đường huyết và có thể giúp làm giảm biến chứng vi mạch. Gần đây, nhóm ức chế e-glucosidase được điều trị dự phòng rối lọan dung nạp glucose đến ĐTĐ và nó liên quan với sự giảm 50% trong biến chứng mạch máu lớn.

Tăng huyết áp

Kiểm sóat THA ở BN ĐTĐ typ 2 có liên quan đến làm giảm biến cố tim mạch và tử vong. Theo UKPDS chứng minh điều trị THA ở BN ĐTĐ typ 2 sẽ làm giảm bệnh lý mạch máu lớn.

Sử dụng thuốc điều trị nên được xem xét nếu HA > 130/80mmHg mặc dù can thiệp không dùng thuốc như luyện tập và giảm cân nặng.

Nhiều nhóm thuốc được ưu tiên ức chế men chuyển dạng angiotensin, ức chế thụ thể angiotensin, chẹn kênh calci và ức chế thụ thể t1 bởi vì chúng không làm cho tồi hơn chuyển hóa lipid và rối lọan dung nạp glucose.

Lợi ích của điều trị giảm huyết áp bằng nhóm ức chế men chuyển dạng angiotensin hoặc ức chế thụ thể angiotensin:

• Giảm biến chứng tim mạch nhiều hơn so với nhóm điều trị hạ huyết áp khác.
• Giúp làm chậm tiến triển của bệnh lý vi mạch, bệnh thận.

Trên thực tế ức chế thụ thể g1 cải thiện chuyển hóa lipid và tăng nhạy cảm insulin. Nhóm thuốc điều trị khác như lợi tiểu thiazid và chẹn  có thể ảnh hưởng bất lợi trên chuyển hóa lipid và dung nạp glucose. Vì vậy, nguy cơ và lợi ích nên được xem xét khi lựa chọng nhóm thuốc điều trị ở BN kháng insulin, ĐTĐ và bệnh mạch vành.

Rối lọan mỡ máu

Một mục tiêu khác là điều trị kiểm sóat lipid máu. Hội chứng chuyển hóa đặc trưng bởi tăng triglyceride, giảm HDL và tăng LDL-C phân tử nhỏ.

Thay đổi lối sống là lựa chọn đầu tiên để điều trị RLMM liên quan với hội chứng chuyển hóa. Kiểm sóat đường huyết kém làm tăng bất thường chuyển hóa lipid bởi tăng nồng độ acid béo tự do huyết tương do đó làm gan tăng sản xuất VLDL.

Sự điều chỉnh đường huyết chặt chẽ làm giảm nồng độ acid béo tự do trong huyết tương và giảm sản xuất VLDL ở gan.

Nếu bất thường chuyển hóa lipid không đáp ứng bởi thay đổi lối sống và kiểm sóat đường huyết chặt chẽ thì nên tiến hành điều trị bằng thuốc.

Các nhóm thuốc:

• Ức chế men HMG-CoA Reductase (nhóm Statin)
• Các chất resin kết hợp acid mật (tác dụng chính trên tăng LDL-C)
• Dẫn xuất acid Fibric (tác dụng chính trên tăng triglyceride)
• Niacin (tác dụng trên cả 2 cholesterol và triglyceride).

Nhiều nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng điều trị tăng cholesterol máu bằng nhóm statin có thể ngăn ngừa được biến cố mạch vành và làm thóai triển xơ vữa mạch ở những bệnh nhân đã có bệnh mạch vành. Đồng thời nó cải thiện chức năng tế bào nội mạch và giảm stress ôxy hóa.

Các thuốc này ảnh hưởng đối với cả phòng ngừa tiên phát và thứ phát bệnh lý tim mạch, nhưng điều trị này mang lại lợi ích cao nhất đối với BN ĐTĐ có bệnh lý tim mạch từ trước. BN ĐTĐ typ 1 điều trị giảm lipid máu và HA cũng mang lại nhiều lợi ích tương tự. Dẫn xuất acid fibric như fenofibrate và gemfibrozil tác dụng chính làm giảm triglyceride, tăng HDL sẽ làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim ở BN ĐTĐ.

Niacin là nhóm thứ 3 trong nhóm thuốc điều trị RLMM, nó có tác dụng giảm cholesterol tòan phần và triglyceride, và tăng HDL. Đồng thời Niacin có thể ảnh hưởng bất lợi trên dung nạp glucose và có thể tăng tình trạng kháng insulin.

Liệu pháp Aspirin

Điều trị Aspirin liều thấp có td làm giảm biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ có blý tim mạch hoặc có thêm nguy cơ blý tim mạch (Đ 40t, tiền sử gia đình bệnh lý tim mạch, THA, hút thuốc lá, RLMM, hoặc albumin niệu>= 30mg/24h)

• Dùng aspirin 81-325mg/ngày ở tất cả BN người lớn bị ĐTĐ và blý mạch máu lớn
• Phòng ngừa tiên phát đ/v BN P40 tuổi bị ĐTĐ và 41 yếu tố nguy cơ tim mạch
• Không có bằng chứng đ/v BN < 21 tuổi vì làm tăng nguy cơ HC Reye’s
• < 30 tuổi chưa có nghiên cứu

 Chống chỉ định:

• Dị ứng Aspirin
• Nguy cơ chảy máu
• Điều trị thuốc chống đông
• Gần đây bị xuất huyết tiêu hóa
• Bằng chứng lâm sàng bệnh gan tiến triển.

Nguồn: Bệnh viện Bạch Mai