Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính- bệnh viện 103

Bệnh viện 103

17:16 +07 Thứ tư, 09/06/2021

1. Đại Cương

1.1. Quan niệm và định nghĩa

Trước khi có những định nghĩa đầy đủ về COPD, đã có nhiều quan niệm khác nhau; chẳng hạn như Cherniark R.M (1972) đã phân loại bệnh tắc nghẽn đường thở thành hai nhóm (tắc nghẽn cấp tính và mạn tính) danh từ COPD chưa được nhắc đến. Hội Lồng ngực Mỹ (AST – 1995 quan niệm COPD gồm 3 bệnh: viêm PQ mạn tính, khí phế thũng và HPQ và đưa ra giản đồ Venn để làm sáng tỏ quan niệm này .

Tuy nhiên các quan niệm khác nhau về COPD dần dần cũng được các tác giả thống nhất và đưa ra thuật ngữ chung là COPD (Chronic obstructive pulmonary disease) và có các định nghĩa được hoàn thiện dần .

Năm 1992 thuật ngữ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) đã được Tổ chức y tế thế giới nhất trí sử dụng trong chẩn đoán và thống kê bệnh tật trên toàn thế giới và đến năm 1995 thuật ngữ này đã được dùng phổ biến trên toàn cầu và đã có nhiều định nghĩa về COPD ra đời .

Năm 1999 Beers. MH định nghĩa COPD là bệnh có đặc điểm có viêm phế quản mạn tính hoặc khí phế thũng và tắc nghẽn lưu lượng khí thở, tiến triển từ từ và có thể phục hồi một phần hoặc không hồi phục .

Từ năm 2001 đến nay, chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease-GOLD) đã đưa ra các định nghĩa hoàn chỉnh về COPD .

Định nghĩa gần đây của GOLD. 2006 coi COPD là một bệnh lý đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở không hồi phục hoàn toàn, tiến triển, kết hợp với đáp ứng viêm bất thường ở phổi với các hạt và khí độc hại .

Bệnh có thể ngừa và điều trị được; một số yếu tố ngoài phổi có thể làm cho bệnh nặng hơn ở một số bệnh nhân .

GOLD (2008) cũng đưa ra định nghĩa tương tự:

– COPD là bệnh lý có thể phòng ngừa được, COPD có một số tác động đáng kể lên các cơ quan ngoài phổi làm nặng hơn tình trạng bệnh của bệnh nhân .

– Đặc trưng của bệnh là hạn chế lưu lượng khí thở không hồi phục hoàn toàn .

– Sự hạn chế lưu lượng khí thở này thường tiến triển nặng dần và kèm theo đáp ứng viêm bất thường của phổi với các hạt hoặc khí độc hại .

Định nghĩa của GOLD (2011): COPD là một bệnh phổ biến, có thể phòng và điều trị được, bệnh có đặc điểm là giới hạn lưu lượng thở dai dẳng, bệnh tiến triển và thường kết hợp với đáp ứng viêm mạn tính ở đường thở và nhu mô phổi do các hạt và khí độc hại. Các đợt cấp và bệnh lý đi kèm góp phần làm bệnh nặng lên ở từng cá thể.

1.2. Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Theo các tác giả ở các nước khác nhau trên thế giới, do quan niệm còn khác nhau về COPD, do đó con số thống kê tỷ lệ mặc bệnh , tỷ lệ tử vong của COPD cũng khác nhau. Trong cộng đồng rất nhiều người mắc bệnh COPD nhưng không được chẩn đoán và chỉ có 25% số trường hợp được phát hiện. ở Châu Âu chỉ số lưu hành COPD từ 23-41% ở người hút thuốc lá, tỷ lệ nam/ nữ:10/1. ở Pháp con số tử vong do COPD là 20.000 người/năm .

ở nước Anh theo thông kê năm 1995, có 18% nam, 14% nữ ở độ tuổi 40-68 có hút thuốc đều thấy lưu lượng thở ra gắng sức ở giây đầu tiên (FEV1) giảm . Năm 1998 ước tính có khoảng 52,5 triệu người tử vong trên thế giới, trong đó có 2,9 triệu người tử vong là do các bệnh đường hô hấp và hầu hết là do mắc COPD .

ở Mỹ COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư trong số các nguyên nhân gây tử vong, chiếm gần 4,5% tổng số tử vong các loại .

Theo GOLD-2001 năm 1990, chỉ số lưu hành COPD trên toàn thế giới là 9,34/1000 người đối với nam và 7,33/1000 người đối với nữ. Chỉ số lưu hành của COPD cao nhất ở các nước sử dụng nhiều thuốc lá; tỷ lệ mắc COPD ở nam nhiều hơn ở nữ . Theo GOLD-2004 COPD là nguyên nhân hàng đầu về bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới, một gánh nặng về kinh tế xã hội rất lớn và đang tăng lên từng ngày. Tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong của COPD cũng rất khác nhau ở các nước trên thế giới, và thay đổi từng vùng, nó liên quan rất nhiều đến tình hình hút thuốc lá trong cộng đồng theo GOLD 2006 có khoảng 1/4 người lớn trên 40 tuổi có thể có hạn chế luồng khí thở và được phân loại vào giai đoạn I (BPTNMT nhẹ) .

Theo Anthonisen.NR, Manfreda.J (2004) trong một báo cáo sức khoẻ thế giới đã ước tính có 2.660.000 người tử vong do COPD trên toàn thế giới năm 1999, tương ứng với 4,8% tổng số tử vong. Tỷ lệ tử vong do COPD khoảng 53% ở nam, 47% ở nữ một điều đáng chú ý là theo dự báo tỷ lệ tử vong do COPD trên toàn thế giới sẽ tăng lên do sự tiêu thụ thuốc lá tăng ở thế giới thứ 3 và COPD sẽ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 trên thế giới vào năm 2020. Tỷ lệ tử vong do COPD ở nữ tăng nhanh hơn ở nam do tỷ lệ nữ giới hút thuốc lá đang tăng lên nhanh chóng .

– Về gánh nặng kinh tế theo thống kê của Mỹ: do tỷ lệ bệnh cao, nên COPD là một gánh nặng đáng kể cho dịch vụ y tế. Năm 1993 ước tính tổng chi phí cho COPD ở Mỹ là 23,9 tỷ đô la. Trong khi đó hen: 12,6 tỷ; cúm: 14,6 tỷ; sốt rét: 7,8 tỷ chỉ kém ung thư phổi :25,1 tỷ đô la .

– Về xã hội: năm 1990 COPD đứng hàng thứ 12 trong số những bệnh lý gây ra mất sức lao động, ảnh hưởng đến cuộc sống nhiều nhất. Dự kiến đến năm 2020 COPD sẽ đứng thứ 5 về gánh nặng bệnh tật toàn cầu .

1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.3.1. Yếu tố cơ địa

– Yếu tố di truyền được biết đầy đủ nhất là thiếu hụt a1-antitrypsine, ở những người có thiếu hụt a1-antitrypsine bẩm sinh sẽ dẫn đến phát triển khí thũng phổi toàn tuyến nang và chức năng phổi giảm nhanh chóng . Thiếu hụt globulin miễn dịch (IgA) bẩm sinh ở thành phế quản sẽ dẫn đến nhiễm khuẩn phế quản tái diễn và sẽ dẫn đến phát triển COPD .

– Tăng đáp ứng đường thở: theo giả thuyết Dutch, tăng đáp ứng đường thở là yếu tố nguy cơ góp phần phát triển COPD. Tuy nhiên tăng đáp ứng đường thở dẫn đến sự phát triển COPD như thế nào còn chưa rõ .

– Khuyết tật của phổi trong quá trình phát triển: sự khuyết tật của phổi có liên quan đến các quá trình phát triển của thai nhi trong lúc mang thai, cân nặng của trẻ khi đẻ, phơi nhiễm các yếu tố độc hại trong quá trình sống của trẻ em, nhất là nhiễm khuẩn hô hấp trong thời kỳ đầu phát triển của trẻ cũng là những yếu tố nguy cơ phát triển COPD .

– Giới tính cũng là một yếu tố nguy cơ nhưng chưa rõ ràng. Trước đây đa số nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc COPD ở nam nhiều hơn nữ, nhưng gần đây các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này ngang nhau. Hiện nay tỷ lệ phụ nữ hút thuốc lá ngày càng tăng và tỷ lệ nữ mắc COPD cũng tăng .

1.3.2. Yếu tố môi trường

– Yếu tố khói thuốc lá (hút thuốc lá chủ động và thụ động) là yếu tố nguy cơ chính gây ra COPD. Người hút thuốc có sự rối loạn chức năng phổi và có nhiều triệu chứng hô hấp hơn những người không hút thuốc lá. Tắc nghẽn đường thở liên quan chặt chẽ đến thời gian và mức độ hút thuốc lá. Ho, khạc đờm,khó thở thường gặp ở người hút thuốc lá hơn là người không hút thuốc lá. Hầu hết bệnh nhân COPD đều có tiền sử hút thuốc lá. Nhưng không phải tất cả những người hút thuốc lá đều phát triển COPD mà chỉ có khoảng 15-20% số người hút thuốc lá phát triển COPD. Điều này chứng tỏ sự nhạy cảm với khói thuốc lá khác nhau của mỗi các thể. Tỷ lệ TCD4/TCD8 và tỷ lệ lympho bào thấp ở máu ngoại vi nhạy cảm với khói thuốc lá hơn người khác. Bệnh COPD tăng tỷ lệ với số lượng điếu thuốc lá được hút trên ngày và số gói trên năm và khi hút thuốc được bắt đầu ở tuổi trẻ. Hút thuốc lá thụ động cũng là nguy cơ quan trọng phát triển COPD. Hút thuốc lá khi có thai có thể là yếu tố nguy cơ phát triển COPD sau này vì khói thuốc lá ảnh hưởng đến sự tăng trưởng phổi và gây rối loạn hệ thống miễn dịch của thai nhi. ở những người không hút thuốc bình thường FEV1 giảm hàng năm khoảng 30ml còn ở người hút thuốc lá FEV1 giảm nhanh gấp đôi, tỷ lệ giảm hàng năm khoảng 60ml. ở một số người hút thuốc cực kỳ nhạy cảm với khói thuốc lá, chức năng phổi của họ giảm nhiều và nhanh với tỷ lệ hàng năm khoảng 100ml và hơn thế nữa .

– Các bụi và hoá chất nghề nghiệp: khi tiếp xúc nhiều và kéo dài với bụi và hoá chất nghề nghiệp có thể gây phát triển COPD và nếu đồng thời có hút thuốc sẽ làm tăng nguy cơ mắc COPD .

– Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn ở trẻ em có thể phát triển COPD khi về già, tình trạng kinh tế xã hội đói kém, môi trường ô nhiễm, sống chật chội, đông đúc cũng liên quan tới phát triển COPD .

1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.4.1. cơ chế viêm đường thở

Là một trong những cơ chế bệnh sinh của COPD và được nhiều tác giả công nhận. Quá trình viêm trong COPD đặc trưng bởi sự tăng bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, lympho T (đặc biệt là TCD8) ở cả đường thở và nhu mô phổi. Viêm đường thở có khi biểu hiện rất sớm có khi bắt đầu trước khi có biểu hiện lâm sàng. Trong đợt bùng phát của COPD viêm nặng lên do sự gia tăng số lượng tế bào viêm mới và tăng hoạt hoá các tế bào viêm, có một mối liên quan giữa số lượng các tế bào viêm và mức độ nặng của COPD .

Các tế bào tham gia vào quá trình viêm trong COPD:

– Bạch cầu đa nhân trung tính (Neutrophil-N) có vai trò quan trọng trong cơ chế viêm đường thở ở bệnh nhân COPD. Số lượng tế bào N hoạt hoá tăng ở cả trong đờm và dịch rửa phế quản. Tế bào N tiết ra một số proteinase gồm Elastase, Cathepsin-G, Proteinase-3; Các protein này sẽ gây phá huỷ nhu mô phổi dẫn đến khí thũng phổi và tăng tiết nhầy mạn tính .

– Đại thực bào tăng số lượng ở dịch rửa phế quản: những bệnh nhân kèm theo khí thũng phổi, đại thực bào tăng ở vách phế nang bị phá huỷ. Đại thực bào giải phóng ra các trung gian hoá học như yếu tố hoại tử u (necrosis Facfor-TNF), interleukin 8 (IL8) và Leucotrien B4 (LTB4). Những chất trung gian hoá học này làm tăng quá trình hoá ứng động tế bào N vào đường thở .

– Lymppho T cũng là tế bào giữ vai trò chủ yếu trong viêm đường thở ở bệnh nhân COPD. Số lượng tế bào Lympho T tăng trong đợt bùng phát của COPD. Tế bào TCD8 giải phóng ra các Cytokine Perforin, gramzym B, yếu tố hoại tử u, hậu quả: phá huỷ phế nang, tăng quá trình viêm .

– Bạch cầu ái toan (Eosinophil-E): một số nghiên cứu cho thấy tế bào E tăng ở đường thở trong một số bệnh nhân COPD, đặc biệt trong đợt bùng phát. Các trung gian hoá học viêm của tế bào E gồm Protein cơ bản chủ yếu (Major basic protein), Eosinophil Cationic Protein, Eosinophil Peroxidase gây tổn thương biểu mô phế quản .

Các chất trung gian hoá học (TGHH) viêm trong COPD:

– Leucotrien B4 (LTB4): chủ yếu đại thực bào phế nang tiết ra, có tác dụng gây co thắt phế quản, tăng tính thấm thành mạch, tăng tính phản ứng phế quản và chiêu mộ các tế bào viêm vào đường thở .

– Interleukin 8 (IL8): do đại thực bào phế nang, tế bào N, tế bào biểu mô phế quản sản xuất ra; IL8 là TGHH quan trọng của quá trình hoá ứng động và hoạt hoá tế bào N và điều hoà quá trình viêm mạn tính đường thở trong COPD .

– Yếu tố sao chép (Transcription factor ) có tác dụng điều hoà trình diện các gene

gây viêm và đóng vai trò chìa khoá trong bệnh sinh của COPD .

– Yếu tố hoại tử Ua (TNF-a) do các tế bào Mast, đại thực bào, TCD8 sản xuất ra TNF- a làm tăng tính phản ứng phế quản , tăng hoá ứng động tế bào N và có vai trò chủ yếu trong giai đoạn đầu của qúa trình viêm mạn tính trong COPD .

– Các chất hoá ứng động: có nguồn gốc từ các tế bào viêm: Interleukin 8, thromboglobulin; macrophage inhibitory Protein , 18 có vai trò hoá ứng động các tế bào viêm từ máu vào đường thở. Các protein cơ bản, yếu tố tăng trưởng Growth factor, các phân tử kết dính v.v.đều có liên quan tới đáp ứng viêm ở phổi của bệnh nhân COPD .

– Các trung gian hoá học có vai trò quan trọng trong việc duy trì quá trình viêm mạn tính và tái tạo lại đường thở (Remodelling) ở COPD. Mức độ và giai đoạn viêm tiến triển tuỳ thuộc vào giai đoạn của bệnh, cuối cùng dẫn đến những thay đổi giải phẫu bệnh lý đặc trưng trong COPD đó là phá huỷ nhu mô phôi, phá huỷ cấu trúc đường thở và tái tạo đường thở .

Quá trình tái tạo đường thở trong COPD: vêm đường thở mạn tính làm dày lớp dưới biểu mô đường thở (phù nề, lắng đọng Proteoglycan, Collagen), làm tăng số lượng và kích thích các tế bào nhầy, tăng vi mạch phế quản, tăng khối cơ trơn đường thở (phì đại và loạn sản). Hậu quả của tái tạo lại đường thở là tăng tuyến nhầy, hẹp đường thở, tăng sức cản đường thở ngoại vi và giảm lưu lượng thở không hồi phục. Đây là các rối loạn sinh lý bệnh đặc trưng trong COPD .

1.4.2. Giả thuyết tăng phản ứng phế quản không đặc hiệu

Các nghiên cứu cho thấy người có cơ địa dị ứng (tạng atopy) và tăng đáp ứng phế quản không đặc hiệu có nguy cơ mắc bệnh COPD cao hơn người bình thường. ở một số bệnh nhân COPD có tăng IgE huyết thanh và có mối liên quan giữa sự giảm FEV1 với test dị nguyên, mức tăng tế bào E và IgE máu. Các nghiên cứu cũng cho thấy tăng tỷ lệ TCD4/CD8, tăng giải phóng IL4 từ tế bào TCD4 trong máu ở những người hút thuốc lá .

Cơ chế tăng tính phản ứng phế quản phức tạp, có nhiều yếu tố tham gia như quá trình viêm đường thở; di truyền, yếu tố thần kinh , trong đó viêm đường thở đóng vai trò quan trọng nhất. Có 2 loại tăng tính phản ứng phế quản .

Tăng tính phản ứng phế quản trực tiếp: co thắt phế quản dưới tác dụng trực tiếp của tác nhân kích thích (Hitamin, Bradykinin) .
Tăng tính phản ứng phế quản gián tiếp: co thắt phế quản do tác động của các chất trung gian hoá học .

– Các thụ cảm thể Muscarinic cũng đóng vai trò nhất định trong cơ chế bệnh sinh của COPD. Có nhiều loại thụ cảm thể Muscarinic (M) nhưng quan trọng nhất là các thụ cảm thể M1 , M2, M3 .

Thụ cảm M1 nằm ở các hạch phó giao cảm, gây tăng co thắt cơ trơn .
Thụ cảm thể M2 ở màng trước Synap hậu hạch phó giao cảm ở đường thở có tác dụng ức chế giải phóng acetylcholin tăng quá trình thu nhận các acetylcholin ở màng Synap thần kinh, làm giảm co thắt phế quản. Các vi rút làm tổn thương thụ cảm thể M2 ở phổi và gây tăng tính đáp ứng phế quản .
Thụ cảm M3 ở cơ trơn phế quản, các tuyến nhầy và các mạch máu, tác dụng làm tăng tiết nhầy tăng co thắt cơ trơn .

– Các kháng Cholinergic ức chế các thụ cảm thể M1, đặc biệt là thụ cảm thể M2, M3. có tác dụng giãn phế quản, giảm tính phản ứng phế quản .

1.4.3. Cơ chế mất cân bằng Protease kháng Protease

– Bình thường trong cơ thể luôn có sự cân bằng giữa 2 hệ thống : Protease (hệ thống tấn công elastin) và hệ thống kháng protease (hệ thống bảo vệ elastin) .

– Hệ thống tấn công Elastin là elastase được giải phóng từ bạch cầu đa nhân, đại thực bào có tác dụng giáng hoá elastin và collagen tổ chức. Khói thuốc lá làm tăng số lượng tế bào N ở phổi và tuần hoàn làm tăng giải phóng elastase từ tế bào N .

– Hệ thống bảo vệ Elastin gồm a1-Antitrypsin (a1Pi ), a2-Macroglobulin, elfin, cystatin-C. Các gốc ôxy tự do sinh ra trong quá trình viêm ở COPD gây tổn thương a1Pi và làm giảm khả năng bảo vệ nhu mô phổi của a1Pi .

– Sự mất cân bằng giữa 2 hệ thống bảo vệ và tiêu elastin làm gia tăng hoạt tính elastase dẫn tới phá huỷ thành phế nang .

1.4.4. Vai trò của các chất oxy hoá và các gốc tự do

Đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính , TCD8 giải phóng ra các Protease và các gốc tự do. Chất gian bào có thể bị phá huỷ bởi các chất oxy hoá và các gốc tự do. Các gốc tự do làm a1-Antitrypsin mất hoạt hoá từ đó làm phổi bị tổn thương hoặc trực tiếp tổn thương phổi do các gốc oxy hoá. Khói thuốc lá có chứa các chất oxy hoá và gốc tự do; hít phải hơi, khí độc hại, nhiễm khuẩn sẽ làm tăng bạch cầu đa nhân và đại thực bào ở phổi, khi chúng được hoạt hoá sẽ giải phóng ra các Protease và gốc tự do, khi các gốc tự do tăng cao, hoặc các chất chống oxy hoá giảm, phổi sẽ bị tổn thương .

1.4.5. Giả thuyết về biến đổi chất gian bào

Elastin là thành phần chính của sợi đàn hồi và chiếm ưu thế ở chất gian bào của phổi, chất gian bào có vai trò quan trọng điều hoà dịch lỏng, dinh dưỡng và các cytokin ở nhu mô phổi, duy trì cấu trúc phổi bình thường .

Để đảm bảo chức năng của gian bào, mô liên kết được bình thường cơ thể phải duy trì cân bằng giữa Protease và kháng Protease. ở bệnh COPD thấy có biến đổi ở các sợi chun và bị mất khả năng gắn Superoxide dismutase với các phân tử ở gian bào nên tổ chức liên kết bị Superoxide Dismutase phá huỷ kết quả là mất khung chống đỡ của nhu mô phổi, dẫn đến giảm lưu lượng thở .

1.4.6. Giả thuyết về nhiễm khuẩn phế quản

Nhiễm khuẩn trong thời kỳ đầu của cuộc sống có thể làm tăng các yếu tố nguy cơ phát triển COPD về sau này viêm phế quản, viêm phổi tái diễn ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi liên quan chặt chẽ tới quá trình phát triển COPD. Nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân COPD làm cho sự suy giảm chức năng phổi diễn ra nhanh chóng và nhiễm khuẩn hô hấp là nguyên nhân chủ yếu gây nên đợt bùng phát ở bệnh nhân COPD. Cơ chế bệnh sinh của COPD được thể hiện ở sơ đồ dưới đây:

1.5. Sinh lý bệnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Biến đổi về giải phẫu bệnh ở phổi sẽ dẫn đến biến đổi sinh lý tương ứng của bệnh gồm tăng tiết nhầy, rối loạn chức năng nhung mao, căng giãn phổi, hẹp đường thở làm hạn chế lưu lượng thở, rối loạn trao đổi khí, cao áp động mạch phổi và tâm phế mạn .

– Giảm lưu lượng thở (giảm FEV1 và FEV1/ FVC ) là những rối loạn sinh lý đặc trưng trong COPD. Lưu lượng thở ra gắng sức là kết quả của sự cân bằng giữa sự co đàn hồi của phổi tạo nên sức cản của các đường thở. Giảm lưu lượng thở ở COPD là do:

Mất độ đàn hồi của phổi làm phát triển khí thũng phổi dẫn đến giảm áp lực đẩy dòng khí .
Tăng sức cản của đường thở do tăng tiết, phù nề co thắt phế quản .
Các đường thở dễ bị xẹp khi thở ra do đàn hồi giảm .

Các biến đổi trên đều do quá trình viêm đường thở và tái tạo đường thở phối hợp tạo nên. Tổn thương viêm và tái tạo đường thở làm cho các đường thở dày lên, tạo sẹo và hẹp phế quản, kết hợp phá huỷ thành phế nang do mất Elastin và Collagen ở phổi. Quá trình viêm gây phì đại tuyến dưới niêm mạc, tăng tiết nhầy, phù nề, rối loạn vận động nhung mao dẫn đến ho mạn tính và khạc đờm nhiều. Các triệu chứng này có thể xuất hiện nhiều năm trước khi phát triển các rối loạn về sinh lý .

– Rối loạn thông khí-tuần hoàn (Va/Qc), khí máu và chức năng tim mạch trong COPD: mất cân bằng giữa thông khí-tuần hoàn là đặc trưng của COPD; có 2 dạng mất cân bằng thông khí- tuần hoàn:

Tỷ lệ Va/Qc giảm (Shunt mao mạch do tắc nghẽn đường thở ) .
Tỷ số Va/Qc tăng (do có khoảng chết phế nang vì khí thũng phổi ) .

-Tình trạng mất cân bằng này cũng khác nhau ở 2 týp COPD .

Týp A (KTP chiếm ưu thế ): nhiều vùng có tỷ số Va/Qc tăng .
Týp B (VPQMT chiếm ưu thế) nhiều vùng có tỷ số Va/Qc giảm. Tình trạng mất cân bằng thông khí-tuần hoàn đã làm giảm oxy máu động mạch (pao2) và có thể gây tăng phân áp khí cacbonic động mạch (paco2). Sự phối hợp giữa thay đổi cấu trúc và chức năng trong COPD gây tăng áp lực động mạch phổi. Cao áp động mạch phổi là biến chứng tim mạch chính dẫn đến phát triển lâm phế mạn ở COPD, tiên lượng rất xấu .

1.6. Giải phẫu bệnh

Tổn thương giải phẫu bệnh của COPD là ở các đường thở trung tâm, đường thở ngoại vi, nhu mô phổi và mạng mạch máu phổi .

– ở đường thở trung tâm (đường kính trong> 2-4mm) có thâm nhiễm các tế bào viêm ở bề mặt biểu mô đường thở, các tuyến tiết nhầy dưới niêm mạc to ra, tăng số lượng các tế bào Goblet dẫn đến tăng tiết chất nhầy .

– ở đường thở ngoại vi (các tiểu phế quản có đường kính trong < 2mm ): quá trình viêm mạn tính, tái diễn gây tổn thương và gây nên quá trình tái tạo đường thở, kèm theo tăng thành phần collgen, hình thành tổ chức sẹo, làm hẹp lòng phế quản, dẫn đến tắc nghẽn phế quản .

– Nhu mô phổi ở bệnh nhân COPD bị phá huỷ, điển hình là khí thũng phổi trung tâm tiểu thuỳ, làm cho các tiểu phế quản hô hấp giãn ra và bị phá huỷ .

Các trường hợp nhẹ, các tổn thương này hay xuất hiện ở các vùng phổi trên. Nhưng khi COPD đã nặng thì các tổn thương này xuất hiện lan toả khắp hai phổi và phá huỷ vách phế nang .

– Biến đổi mạch máu phổi: dày thành mạch máu xuất hiện sớm, đầu tiên là dày màng trong của mạch máu, tiếp theo là tăng sinh cơ trơn và thâm nhiễm tế bào viêm vào thành mạch làm dày thành mạch .

2. Lâm sàng, cận lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Khởi phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

– Bệnh nhân thường ở tuổi 50-60, các triệu chứng khó thở biểu hiện sau 20-30 năm hút thuốc. Ho khạc đờm nhiều thường đã có từ 10 năm hoặc hơn; trong tiền sử hay có những đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Khả năng lao động giảm sút dần khó thở mới đầu khi gắng sức về sau khó thở cả khi nghỉ .

2.1.2. Triệu chứng cơ năng, thực thể của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Triệu chứng cơ năng:

Các triệu chứng lâm sàng nổi bật của COPD là ho khạc đờm và khó thở. Khạc đờm lúc đầu thường ít, thường xuất hiện vào sáng sớm hay ngủ dậy và số lượng đờm hàng ngày ít khi vượt quá 60ml, đờm thường là nhầy, khi có đợt bùng phát đờm thường là mủ, về sau ho khạc đờm diễn ra thường xuyên .

– Có tiền sử hút thuốc lá nhiều năm. Người hút thuốc làm cho bệnh khởi phát nhanh hơn, khó thở sớm hơn ở tuổi 40-50 so với tuổi trên 50 ở người không hút thuốc .

– Ho khạc đờm nhiều năm, lúc đầu chỉ ho vào sáng sớm ngủ dậy, về sau ho xuất hiện cả ngày .

– Khạc đờm nhầy, khi có đợt bùng phát đờm thường là nhầy mủ, nhưng số lượng cũng không quá nhiều .

– Mùa đông ho khạc đờm nhiều do nhiễm khuẩn hô hấp .

– Khó thở khởi phát âm thầm khi gắng sức kèm theo thở rít và đau tức ngực .

– Một số bệnh nhân hay bị đợt bùng phát dẫn đến suy hô hấp và suy tim, tâm phế

mãn (týp B) .

– Một số khác ho khạc đờm ít mà khó thở nổi bật (khí phế thũng nổi bật) những bệnh nhân này thường gầy, tâm phế xuất hiện muộn hơn (Týp A) .

Các triệu chứng thực thể :

ở giai đoạn sớm của COPD khám thực thể lồng ngực có thể không có gì đặc biệt, trừ dấu hiệu nghe phổi có thể thấy ran rít, ran ngáy .

Về sau các triệu chứng thường rõ ràng hơn như:

Lồng ngực cố định ở vị trí thở vào, có dạng hình thùng, gù ở phần trên lồng ngực, vai nhô lên, lồng ngực cử động cả khối, tần số thở tăng. Nếu bệnh nặng thì bệnh nhân thở ra phải mím môi lại (Pulsed lip) .
Co rút các cơ hô hấp ở cổ như rút lõm hố trên ức, trên đòn .
Lồng ngực căng giãn, cơ hoành hạ thấp làm cho các khe gian sườn ở thấp bị rút lõm và đáy bên của lồng ngực bị co hẹp lại khi thở vào (dấu hiệu Hoover). Khí quản bị co ngắn lại tụt xuống hõm ức khi hít vào gọi là dấu hiệu Campbell. Rì rào phế nang (tiếng thở) giảm tương ứng với FEV1, tiếng tim mờ xa xăm. Thì thở ra kéo dài, nghe phổi có ran rít, ran ngáy rõ ở thì thở ra, có thể nghe thấy ran ẩm, ran nổ ở 2 đáy phổi .

– Trong đợt bùng phát có thể suy hô hấp cấp tính, bệnh nhân có biểu hiện: tím tái, mạch nhanh, vã mố hôi ngủ gật lú lẫn, có thể hôn mê do tăng C02 máu .

Có thể kết hợp với hội hứng ngừng thở khi ngủ (hội chứng trùng lặp-Overlap Syndrome) .

Triệu chứng tim mạch:

Các triệu chứng của cao áp động mạch phổi và của phì đại thất phải thường không phát hiện được sớm. Gan to và chắc, tĩnh mạch cổ căng giãn đặc biệt là khi thở ra, phù chân thì đó đã là dấu hiệu của suy tim phải. Mạch đảo nghịch: Chênh lệch huyết áp tâm thu khi thở vào và thở ra >10mmHg .

– Giai đoạn cuối của COPD có đặc điểm là:

Chức năng phổi giảm rõ rệt, giảm sự hồi phục tắc nghẽn sau phun hít thuốc giãn phế quản. Hoạt động nhẹ cũng khó thở (tắm, mặc quần áo). Ăn kém, chán ăn, sút cân, phát triển cao áp động mạch phổi và tâm phế mạn..

2.1.3. Các thể lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

– Týp BB (blue bloater): týp tím tái, phù, là týp suy hô hấp tăng CO2 máu. Thường gặp ở người trên 60 tuổi, có ho khạc đờm kéo dài thường trên 10 năm, xen kẽ các đợt nhiễm khuẩn hô hấp .

Lâm sàng: thường tím tái cả khi nghỉ hoặc khi gắng sức, thường béo phệ, phù hai chi dưới. Nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran nổ ở nền phổi, thường phát triển tâm phế mạn sớm .
Xquang phổi: bóng tim to, rốn phổi rộng, mạng lưới mạch máu tăng đậm rườm rà tạo nên hình ảnh phổi bẩn (dirty lung) .

– Týp PP (Pink puffer): týp khó thở môi hồng: Týp này nổi bật là khó thở, khi thở phải gắng sức, không có tím tái. Suy hô hấp thường xuất hiện ở giai đoạn cuối. Ho khạc đờm không rõ ràng. Cơ thể gầy lồng ngực hình thùng gõ vang. Nghe phổi rì rào phế nang giảm mạnh (phổi yên lặng) .

Xquang phổi: Có hình ảnh căng giãn phổi rõ, mạng lưới mạch máu phổi thưa thớt, vòm hoành dẹt, tim hình giọt nước .

2.1.4. Giai đoạn bệnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

GOLD 2011 không phân chia giai đoạn bệnh của COPD thành các giai đoạn I, II, III, IV nữa mà dựa vào thông khí phổi để đánh giá mức độ nặng của giới hạn luồng khí và phân các giai đoạn thành GOLD1, 2, 3, 4 như sau:

2.1.5. Lâm sàng đợt bùng phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Đợt bùng phát của COPD được định nghĩa dựa vào 3 tiêu chuẩn:

Tăng số lượng đờm khạc ra .
Đờm trở thành có mủ .
Khó thở xuất hiện và nặng lên .

Ba tiêu chuẩn này có thể phối hợp với nhau hoặc không. Hoặc khi triệu chứng nặng lên trong 2 ngày liên tiếp đòi hỏi phải áp dụng biện pháp điều trị mới .

Theo GOLD 2006 thì đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một tình huống xảy ra trong diễn tự nhiên của bệnh, đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng căn bản của bệnh nhân như khó thở, ho kèm khạc đờm khác những diễn biến thường ngày, khởi phát cấp tính và có thể đòi hỏi thay đổi phương pháp điều trị .

Nguyên nhân đợt bùng phát .

Thường do nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới (nhiễm khuẩn phổi-phế quản là nguyên nhân chủ yếu) .
Nghẽn tắc mạch phổi, tràn khí màng phổi tự phát, suy tim phải, loạn nhịp…
Do điều trị oxy không đúng hoặc do dùng thuốc an thần .

Biểu hiện lâm sàng của đợt bùng phát: bệnh nhân có sốt, ho và khạc đờm tăng, đờm chuyển thành đờm mủ. Bệnh nhân khó thở tăng, tím tái. Giảm oxy máu nặng lên, có hình ảnh thâm nhiễm mới trên Xquang .

Tiêu chuẩn về mức độ nặng đợt bùng phát của COPD .

– Bệnh sử: bệnh nhân phải dùng liệu pháp oxy dài ngày, kèm theo có bệnh tim trái, nghiện rượu, có tổn thương thần kinh .

Sốt T0> 3805; phù hai chi dưới; tần số hô hấp lớn hơn 25 lần/ phút .
Tím tái nặng hơn; cơ hô hấp phụ hoạt động mạnh; xuất hiện rối loạn chức năng đường thở trên; tThẫn thờ minh mẫn giảm; PEF < 100lít/ 1 phút; PaO2 < 60mmH, PaCO2 > 45mmHg; SaO2 < 90% .

Dấu hiệu suy hô hấp nặng:

Lâm sàng có rối loạn ý thức như lú lẫn, ngủ gà ngủ gật, hôn mê, cơ hô hấp kiệt sức (hô hấp bụng đảo nghịch), mất phản xạ ho, có dấu hiệu schock .
Khí máu:PaO2< 45mHg, PaCO2 > 70mHg, pH< 7,3; các dấu hiệu này không tiến bộ nhanh mặc dầu thực hiện liệu pháp oxy .

2.2. Cận lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

2.2.1. Xquang phổi

2.2.1.1. Xquang phổi chuẩn

Có các dấu hiệu sau:

– Hình ảnh viêm phế quản mạn tính:

Hình ảnh dày thành phế quản .
Dấu hiệu giãn nhẹ lòng phế quản .
Dấu hiệu ùn tắc dịch trong lòng phế quản. Các dấu hiệu trên tạo nên các hình ống sáng, các vòng nhẫn, hình đường ray xe lửa, kết hợp với các dấu hiệu lờ mờ của bờ mạch máu, dấu hiệu rốn phổi đậm và các mạch máu tăng đậm tạo nên hình ảnh phổi bẩn (Durty lung) .

– Hình ảnh mạch máu:

Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết hợp với hình ảnh căng giãn phổi .
Hình ảnh động mạch phổi tăng đậm: mạch máu nhìn rõ, khi có cao áp động mạch phổi thì rốn phổi to và vồng ra trong khi các nhánh mạch máu ngoại vi thưa thớt .

– Hình ảnh giãn phế nang gồm các triệu chứng:

Căng giãn phổi (Overinflation) .
Giảm mạng lưới mạch máu (Oligema) .
Có các bóng khí (Bullae) .

Mạch máu phổi thưa thớt biểu hiện: kích thước mạch máu phổi giảm kèm theo giảm nhanh độ thuôn của các mạch máu .

Khí phế thũng trên phim Xquang biểu hiện: phổi tăng sáng do nền mạch bị phá huỷ; có các bóng khí ở đỉnh hoặc ở đáy phổi, đó là những vùng có ổ sáng đường kính > 1cm. Vòm hoành dẹt, hạ thấp xuống dưới cung xương sườn 7 phía trước, góc sườn hoành mở rộng, khoảng sáng sau xương ức > 4,5cm. Trường hợp khí thũng phổi nặng, vòm hoành có thể bị đảo ngược, trên phim nghiêng và phim thẳng thấy tim treo lơ lửng trên vòm hoành. Chỉ số tim/lồng ngực < 1/2 .

2.2.1.2. Chụp CT lồng ngực

Hình ảnh tổn thương phế quản và tiểu phế quản:

Các dấu hiệu chụp CT biểu hiện tổn thương đặc hiệu của đường thở có thể phân loại tuỳ theo:

Tổn thương ở đường thở lớn đó là những phế quản có đường kính> 2mm mà bình thường có thể nhìn rõ trên các lớp cắt mỏng ở chụp HRCT .
Tổn thương các đường thở nhỏ có đường kính < 2mm bình thường không phát hiện được trên CT .
Dấu hiệu dày thành phế quản .

Hình ảnh ùn tắc dịch trong lòng phế quản: thường gặp trong các phế quản bị giãn, có thể tạo nên hình chữ Y hoặc chữ V .

Hình ảnh khí phế thũng:

– Khí phế thũng xung quanh tiểu thuỳ có kích thước nhỏ, giới hạn rõ nhưng không nhìn thấy bờ vì vị trí ở trong tiểu thuỳ. Các khoang khí phế thũng này nằm ở trong tiểu thuỳ, không trực tiếp tiếp xúc với màng phổi tạng hoặc các thành phần của phế quản mạch máu của phân thuỳ, dưới phân thuỳ. Khí phế thũng trung tâm tiểu thuỳ thường gặp ở người hút thuốc lá và chiếm ưu thế ở vùng cao hai phổi .

– Khí phế thũng đa tiểu thuỳ: các khoang chứa khí có kích thước lớn không có giới hạn rõ ràng và mất động mạch trung tâm tiểu thuỳ .

– Khí phế thũng cạnh vách: các khoang khí phế thũng có giới hạn rõ khu trú ở dưới màng phổi hoặc tiếp xúc với mô kẽ chung quanh phế quản mạch máu .

– Khí phế thũng bong bóng: bao gồm các bệnh nhân khí phế thũng týp cạnh vách hoặc týp trung tâm tiểu thuỳ kết hợp với các bóng khí; khi các bóng khí này rất lớn sẽ chèn ép vào nhu mô phổi xung quanh. Các dấu hiệu chèn ép như: di chuyển cấu trúc phế quản và mạch máu, di chuyển vị trí rãnh liên thuỳ và trung thất .

– Khí phế thũng cạnh tổn thương xơ: có đặc điểm là nhu mô phổi bị phá huỷ cục bộ ở chỗ tiếp xúc với tổn thương xơ ở nhu mô. Trên CT là các khoang khí thũng ở gần các đường mờ đi qua vùng phổi bị phá huỷ, kết hợp với giãn phế quản với xẹp các phần phổi do xơ sẹo .

2.2.2. Thăm dò chức năng hô hấp

2.2.2.1 Thông khí phổi ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

– Test hồi phục phế quản để phân biệt hen và COPD: để thực hiện nghiệm pháp salbutamol (test hồi phục phế quản), người ta tiến hành đo chỉ tiêu thông khí phổi (FEV1) cho bệnh nhân, sau đó cho khí dung salbutamol hoặc bơm hít định liều với liều lượng 200mg- 300mg Salbutamol (2-3 nhát xịt); sau 20-30 phút tiến hành đo lại FEV1 . Nếu FEV1 tăng trên 15% và 200ml so với trước xịt salbutamol thì đó là test hồi phục phế quản dương tính và rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục. Nếu FEV1 không tăng hoặc tăng không được 15% so với trước xịt salbutamol là test hồi phục phế quản âm tính .

– Thông khí phổi (TKP) có vai trò trong chẩn đoán xác định COPD, giai đoạn bệnh, theo dõi kết quả điều trị, tiến triển và tiên lượng bệnh .

Đo TKP cho những bệnh nhân có ho, khạc đờm mạn tính hoặc những bệnh nhân có

tiếp xúc với những yếu tố nguy cơ cho phép chẩn đoán sớm COPD. Khi FEV1/FVC < 70%, FEV1 < 80% SLT là tiêu chuẩn chẩn đoán COPD. TLC, RV, sức cản đường thở (Raw) đều tăng .

2.2.2.2. Khí máu động mạch

Thăm dò khí động mạch cũng là một xét nghiệm quan trọng giúp phát hiện tình trạng suy hô hấp cấp hoặc mạn và rối loạn thăng bằng kiềm toan trong COPD. Đặc biệt là giai đoạn nặng, hầu hết đều có giảm PaO2 , tăng PaCO2, nên đo khí máu động mạch là rất cần thiết. Giảm PaO2 trong COPD chủ yếu là do giảm thông khí phế nang và mất cân bằng giữa thông khí với tuần hoàn . Giai đoạn nhẹ và trung bình của COPD có thể giảm PaO2 nhưng không tăng PaCO2 .

3. Chuẩn đoán và điều trị

3.1. Chẩn đoán

3.1.1. Chẩn đoán bệnh

Bệnh nhân trên 40 tuổi, có tiến sử hút thuốc lá, có ho khạc đờm nhiều năm (ho khạc đờm tổng cộng ít nhất 3 tháng một năm, ít nhất trong 2 năm liên tiếp), khó thở tăng dần, hay có các đợt nhiễm khuẩn tái diễn .
Lâm sàng: biểu hiện khí thũng phổi (lồng ngực căng giãn, gõ vang, có dấu hiệu hoover, campbell); ran rít ran ngáy, ran ẩm, ran nổ ở nền .
Xquang phổi chuẩn có hình ảnh phổi bẩn, hình ảnh khí thũng phổi .
Có dấu hiệu tâm phế mạn khi bệnh phát triển nhiều năm .
Thông khí phổi: có tắc nghẽn lưu lượng khí thở hồi phục không hoàn toàn (FEV1 < 80% số lý thuyết, FEV1/ FVC < 70%) .
Test hồi phục phế quản âm tính .

3.1.2.Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt COPD với một số bệnh trong bảng dưới đây:

3.2. Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

3.2.1. Điều trị bằng thuốc

Là biện pháp chủ yếu trong điều trị ĐBP của BPTNMT. Các loại thuốc thường dùng là:

Kháng sinh: tác dụng chống nhiễm khuẩn phổi-phế quản, thường dùng kháng sinh phổ rộng, phối hợp trong vòng 7-10 ngày .
Thuốc giãn phế quản: có thể dùng phối hợp giữa nhóm chủ vận b2 adrenergic và kháng cholinergic. Nhóm xanthine ít sử dụng hơn. Đường dùng các thuốc thường phối hợp đường tại chỗ và đường toàn thân .
Glucocorticoid: thường dùng đường tiêm truyền hoặc đường uống, có thể kết hợp với Glucocorticoid đường tại chỗ. Liều lượng: 40mg đường uống/ngày, trong 10ngày.
Thuốc long đờm: hay sử dụng nhóm có hoạt chất N-axetylcystein .
Thuốc kích thích hô hấp, thuốc giãn động mạch phổi, điều trị suy tim…

3.2.2. Điều trị không dùng thuốc

Liệu pháp điều trị oxy: thở oxi để duy trì PaO2 ở mức> 8,0 kPa hoặc SaO2>90% .
Liệu pháp oxy dài ngày chỉ định khi: PaO2 < 55mmHg, SaO2 < 88%. Khi có tâm phế mạn tính hoặc khi có suy tim ứ trệ .
Thông khí cơ học : thông khí cơ học xâm nhập hoặc không xâm nhập. Hiện nay có xu hướng dùng thông khí áp lực dương không xâm nhập; áp dụng khi có suy hô hấp cấp, nhược cơ hô hấp .

3.2.3. Biện pháp khác

Phẫu thuật giảm thể tích phổi .
Ghép phổi.

– Điều trị giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản:

Gây xẹp phổi vùng bị khí phế thũng bằng hơi nhiệt (Bronchoscopic thermal vaporablation): dùng hơi nhiệt bơm vào vùng phế quản phổi bị khí phế thũng gây xơ hoá sau đó phổi xẹp lại .
Giảm thể tích phổi bằng đặt ống xoắn (Lung volum reduction coil treatment for heterogenous emphysema): qua ống soi mềm, luồn catheter vào vùng khí phế thũng, đẩy ống xoắn kim loại vào và gây xẹp phổi .
Đặt van phế quản: Qua ống soi mềm, luồn catheter có chứa van và đẩy van vào lòng phế quản của vùng phổi bị khí phế thũng, van sẽ bung ra và tự cố định trong lòng phế quản. Van có tác dụng chỉ cho không khí đi qua một chiều ở thì thở ra, không cho đi qua ở thì hít vào, do đó vùng phổi khí phế thũng sẽ xẹp lại .
Điều trị khí phế thũng bằng keo sinh học (endobronchial lung sealant therapy in advanced heterogenous emphysema): bơm chất keo sinh học gọi là chất bịt kín (sealant) vào vùng phổi khí phế thũng làm phổi xẹp lại .

– Phẫu thuật giảm thể tích phổi .

– Ghép phổi .

3.2.4. Điều trị đợt bùng phát

Là biện pháp chủ yếu:

Kháng sinh: dùng kháng sinh phổ rộng, phối hợp trong vòng 7-10 ngày .
Thuốc giãn phế quản: có thể dùng phối hợp giữa nhóm chủ vận b2 adrenergic và kháng cholinergic .
Glucocorticoid: tiêm truyền hoặc uống, có thể kết hợp với Glucocorticoid đường tại chỗ. Liều lượng: 40mg đường uống/ngày, trong 10ngày .
Thuốc long đờm, kích thích hô hấp, điều trị suy tim…
Thở oxy: lưu lượng 2-3lít/phút để duy trì PaO2 ở mức> 8,0 kPa hoặc SaO2>90% .
Thông khí cơ học : thông khí cơ học xâm nhập hoặc không xâm nhập. Hiện nay có xu hướng dùng thông khí áp lực dương không xâm nhập; áp dụng khi có suy hô hấp cấp, nhược cơ hô hấp .

3.2.5. Điều trị dự phòng

Bỏ thuốc lá, tránh tiếp xúc với bụi độc hại, điều trị tốt các nhiễm khuẩn đường hô hấp; luyên tập hồi phục chức năng phổi .

Nguồn: Bệnh viện 103