Bệnh lao trẻ em AFB âm tính

1. Đặc điểm bệnh lao ở trẻ em

Đa số các ca bệnh xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi và đa số các ca xảy ra trong vòng 2 năm sau khi phơi nhiễm với vi khuẩn lao.

Lao ở trẻ em vẫn chủ yếu là lao phổi. Nhưng lao ngoài phổi cũng rất phổ biến và thay đổi theo tuổi.

Sau khi nhiễm lao, tỷ lệ phát triển thành bệnh ở trẻ càng nhỏ tuổi thì càng cao và tỷ lệ các thể lao nặng cũng nhiều hơn. Lao kê và lao màng não là 2 thể lao nặng rất hay gặp ở trẻ nhỏ. Trong khi trẻ trên 2 tuổi thì tỷ lệ này giảm đi còn rất thấp. Vì vậy khi nghi ngờ lao ở trẻ dưới 2 tuổi, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi, tìm BK trong dịch dạ dày và trong dịch não tủy là 2 xét nghiệm rất cần thiết.

2.1 Khuyến cáo của WHO năm 2012 về tiếp cận chẩn đoán lao ở trẻ nhỏ

Gồm 6 bước:

Bước 1: Khai thác bệnh sử chi tiết: bệnh sử phải khai thác được tiền sử tiếp xúc và các triệu chứng nghi ngờ

• Tiền sử tiếp xúc: những người tiếp xúc với trẻ bao gồm người trong gia đình, hàng xóm có tiếp xúc với trẻ, những trẻ khác, bạn bè ở trường học, thầy cô giáo... có ai bị lao, hoặc ho kéo dài, hoặc bệnh phổi mạn tính. Nếu có cần khai thác kỹ bệnh của người đó, chụp x-quang phổi và xét nghiệm AFB đờm. Thời gian tiếp xúc cũng rất quan trọng. Trẻ thường phát triển bệnh lao trong vòng 2 năm sau khi tiếp xúc và 90% số đó trong năm đầu tiên.

Bước 2: Khám lâm sàng

• Quan trọng nhất là đánh giá được sự phát triển thể chất, tình trạng suy dinh dưỡng và các triệu chứng của bệnh tại phổi cũng như ngoài phổi.
• Trẻ bị bệnh lao thường có dấu hiệu kém ăn, kém chơi, chậm hoặc không tăng cân. Nếu tình trạng suy dinh dưỡng nặng hoặc kéo dài là một yếu tố hữu ích gợi ý chẩn đoán bệnh lao bởi suy dinh dưỡng làm tăng nguy cơ bị lao và bị mắc lao sẽ tạo điều kiện gây suy dinh dưỡng.
• Tùy thể lao mà các biểu hiện lâm sàng sẽ thay đổi. Các triệu chứng thường gặp bao gồm:
• Ho, đặc biệt ho dai dẳng và không cải thiện với điều trị
• Sụt cân hoặc không tăng cân
• Sốt hoặc đổ mồ hôi đêm
• Mệt mỏi, kém chơi hoặc kém hoạt động.

Đặc biệt nếu các triệu chứng kéo dài trên 2 tuần mà không cải thiện với các điều trị thường quy (kháng sinh cho trẻ ho, kháng virus cho trẻ sốt hoặc thay đổi chế độ dinh dưỡng cho trẻ suy dinh dưỡng)

Bước 3: Test mantoux

1. Test Mantoux

• Cách làm: tiêm 0,1 ml dung dịch có 10 đơn vị PPD (Purified protein Derivative) vào trong da mặt trước cẳng tay tạo nên cục sần trên da từ 5-6mm đường kính
• Đọc kết quả: sau 72h

Các trường hợp dương tính giả và âm tính giả:

Phản ứng Mantoux dương tính là một yếu tố góp phần chẩn đoán bệnh lao, nhưng không có nghĩa là trẻ bị bệnh. Tuy nhiên trường hợp phản ứng dương tính mạnh, có cả bọng nước tại chỗ tiêm thì là một gợi ý quan trọng nghĩ tới trẻ bị lao.

Bước 4: Tìm vi khuẩn lao trong các bệnh phẩm

• Đây là yếu tố quyết định chẩn đoán lao. Nhưng tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn rất thấp nên khó khăn cho chẩn đoán. Các bệnh phẩm được sử dụng bao gồm:

+ Đối với lao sơ nhiễm ở phổi, lao phổi: bệnh phẩm là đờm (trẻ lớn), dịch rửa dạ dày (trẻ nhỏ) vì trẻ nhỏ chưa có phản xạ ho khạc đờm mà thường nuốt đờm.

+ Dịch não tủy, dịch màng phổi, dịch màng bụng, dịch khớp.

+ Nước tiểu nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn tiết niệu.

• Các xét nghiệm có thể làm để xác định vi khuẩn bao gồm: nhuộm soi tìm AFB đờm, nuôi cấy tìm trực khuẩn lao (MODS lao, BACTEC...), PCR lao.
• AFB đờm nếu dương tính 2/3 mẫu thì có giá trị chẩn đoán, thường dương tính ở trẻ lớn. Các xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn lao và PCR lao đều có giá trị chẩn đoán xác định nếu dương tính ở một mẫu bệnh phẩm.

Bước 5: Các xét nghiệm sâu hơn nếu nghi ngờ bệnh lao

• X-quang phổi: rất cần thiết. Khi nghi ngờ lao ở bất kỳ đối tượng nào, chụp phim phổi là bắt buộc, góp phần chẩn đoán và quyết định hướng điều trị.
• Hình ảnh gợi ý lao trên X-quang ở trẻ em bao gồm: hạch trung thất, mờ đều lan tỏa 2 phổi (lao kê), các thể hang lao, nốt lao hiếm gặp hơn
• Chọc dịch não tủy: khi lâm sàng bệnh nhi có các triệu chứng gợi ý như: hội chứng màng não, rối loạn tri giác, liệt thần kinh sọ, não úng thủy... nghi ngờ nguyên nhân do lao, chọc dịch não tủy xét nghiệm tìm sự biến đổi về sinh hóa và tế bào cũng như nuôi cấy vi khuẩn lao là cần thiết.
• Chụp CT cột sống, xương nếu nghi ngờ lao xương, lao cột sống.

Bước 6: Thử HIV thường quy

Nhiễm HIV thường không triệu chứng. Hơn nữa HIV làm gia tăng rất cao khả năng bị lao. Khi bệnh nhân nhiễm HIV bị lao, thái độ điều trị cũng như tiên lượng sẽ thay đổi.

Do sự kết hợp rất thường gặp của HIV và lao, nếu bệnh nhân có HIV thì nên được khuyến cáo thử các xét nghiệm về lao và ngược lại.

Khuyến cáo tiếp cận chẩn đoán lao ở trẻ em của WHO 2013.

Cho trẻ không nhiễm HIV

Cho trẻ nhiễm HIV

Cho trẻ có triệu chứng

Theo sơ đồ chẩn đoán trên, chẩn đoán lao AFB âm tính sẽ dựa vào tiền sử tiếp xúc, lâm sàng và X-quang nghi ngờ. Như vậy chẩn đoán lao hay không lao sẽ dựa nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng.

Bệnh lao ở trẻ em là bệnh lý nặng phức tạp điều trị lâu dai phức tạp do đó tiêm phòng lao là phương pháp phòng bệnh an toàn hữu hiệu nhất.