Bài giảng truyền nhiễm - Bệnh viện 103

MỘT SỐ BỆNH TRUYỀN NHIỄM MỚI NỔI VÀ TÁI NỔI

1. Bệnh truyền nhiễm và những thách thức hiện nay

Hơn 10 năm qua, thế giới ghi nhận hàng loạt vụ dịch bệnh truyền nhiễm mới nổi với số mắc và tử vong tăng cao, tập trung nhiều ở châu Á và châu Phi. Đáng lo ngại là đến 75% bệnh truyền nhiễm mới nổi có nguồn gốc từ động vật. Theo thông kê chưa đầy đủ, hiện tại trên thế giới đã ghi nhận hơn 200 bệnh lây truyền từ động vật sang người và nguy cơ này sẽ tiếp tục tăng lên, đây là mối đe dọa lớn đối với sức khỏe cộng đồng.

Những năm gần đây, khu vực Tây Thái Bình Dương được coi là nơi dễ xảy ra dịch bệnh truyền nhiễm mới nổi nguy hiểm như MER-CoV, Ebola, cúm A/H7N9, cúm A/H5N1, cúm A/H5N6. Ngoài ra, sốt xuất huyết do vi rút Ebola không còn là bệnh của khu vực châu Phi mà đã trở thành mối đe dọa toàn cầu. Tại Đông Nam Á, sự gia tăng của một số bệnh truyền nhiễm mới nổi đang đe dọa sức khỏe hàng triệu người dân.

1.1. Xu thế bệnh truyền nhiễm hiện nay

• Xuất hiện các bệnh dịch mới.
• Tái xuất hiện các bệnh dịch cũ với mức độ nặng hơn và nguy cơ lan rộng hơn.
• Các bệnh nhiễm trùng gia tăng, đặc biệt là nhiễm trùng trên các cơ địa đặc biệt.

Việt Nam cũng được coi là "điểm nóng" của các bệnh truyền nhiễm mới nổi bởi tập quán sống gần gia cầm, vật nuôi; chưa kể thói quen sinh hoạt, ăn uống (như ăn tiết canh động vật, ăn thịt gia cầm ốm chết...) cũng là những nguy cơ tiềm ẩn làm gia tăng sự lây lan bệnh từ động vật sang người.

1.2. Các thách thức lớn về bệnh Truyền nhiễm tại Việt nam giai đoạn hiện nay

• Các bệnh mới xuất hiện (Tay chân miệng, Cúm gia cầm, nhiễm MERS-CoV, Ebolavirus, Zikavirus…)
• Các bệnh tái xuất hiện (sốt xuất huyết, sởi, Rubella,…)
• Các bệnh truyền nhiễmvà nhiễm trùng khác: viêm gan, nhiễm HIV/AIDS, viêm não, các nhiễm trùng và nhiễm trùng nặng, viêm phổi, sốt rét...
• Nhiễm trùng bệnh viện và kháng kháng sinh.

2. Một số bệnh truyền nhiễm mới nổi

2.1. Bệnh tay chân miệng

Bệnh Tay Chân Miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do vi rút đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 (EV71). Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hoá. Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ nhiễm bệnh. Bệnh gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Tại các tỉnh phía Nam, bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9 đến tháng 12 hàng năm.

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt tập trung ở nhóm tuổi dưới 3 tuổi. Các yếu tố sinh hoạt tập thể như trẻ đi học tại nhà trẻ, mẫu giáo, đến các nơi trẻ chơi tập trung là các yếu tố nguy cơ lây truyền bệnh, đặc biệt là trong các đợt bùng phát.

2.1.1. Triệu chứng lâm sàng thể điển hình

1. Giai đoạn nung bệnh: 3-7 ngày.
2. Giai đoạn khởi phát: từ 1-2 ngày với các triệu chứng như sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày.
3. Giai đoạn toàn phát: có thể kéo dài 3-10 ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh:

• Loét miệng: vết loét đỏ hay phỏng nước, đường kính 2-3 mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt.
• Phát ban dạng phỏng nước: ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày), sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi loét hay bội nhiễm.
• Sốt nhẹ.
• Nôn. Nếu trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng. Các biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh.

4. Giai đoạn lui bệnh: thường từ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng.

2.1.2. Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cơ bản:

• Công thức máu: bạch cầu thường trong giới hạn bình thường. Bạch cầu tăng trên 16.000/mm3 hay đường huyết tăng > 160 mg% (8,9 mmol/L) thường liên quan đến biến chứng.
• Protein C phản ứng (CRP) trong giới hạn bình thường (< 10 mg/L).
• Đường huyết, điện giải đồ, X quang phổi đối với các trường hợp có biến chứng từ độ 2b.

Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến chứng:

• Khí máu khi có suy hô hấp
• Troponin I, siêu âm tim khi nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm cơ tim hoặc sốc.
• Dịch não tủy: chỉ định chọc dò tủy sống khi có biến chứng thần kinh hoặc không loại trừ viêm màng não mủ.  Xét nghiệm protein bình thường hoặc tăng; số lượng tế bào trong giới hạn bình thường hoặc tăng (tùy trường hợp, có thể là bạch cầu đơn nhân hay đa nhân chiếm ưu thế).

Xét nghiệm phát hiện vi rút (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên hoặc cần chẩn đoán phân biệt: lấy bệnh phẩm hầu họng, phỏng nước, trực tràng, dịch não tuỷ để thực hiện xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập vi rút chẩn đoán xác định nguyên nhân.

Chụp cộng hưởng từ sọ não: chỉ thực hiện khi có điều kiện và khi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý ngoại thần kinh.

2.1.3. Chẩn đoán

2.1.3.1. Chẩn đoán ca lâm sàng: dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học.

• Yếu tố dịch tễ: căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian.
• Lâm sàng: phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không.

2.1.3.2. Chẩn đoán xác định

• Xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập có vi rút gây bệnh.

2.1.3.3. Chẩn đoán phân biệt: cần phân biệt với một số bệnh

• Viêm loét miệng (áp-tơ miệng): thường có vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát. -
• Các bệnh có phát ban ngoài da: sốt phát ban do vi rút; ban do dị ứng; viêm da mủ; bệnh thuỷ đậu; nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu…

2.1.4. Điều trị

2.1.4.1. Nguyên tắc điều trị 

• Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm).
• Theo dõi sát, phát hiện sớm, phân độ đúng và điều trị phù hợp.
• Đối với trường hợp nặng phải đảm bảo xử trí theo nguyên tắc hồi sức cấp cứu (ABC...)
• Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.

2.1.4.2. Điều trị cụ thể

Độ 1: điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở.

• Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.
• Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 -15 mg/kg/lần (uống) mỗi 6 giờ.
• Vệ sinh răng miệng.
• Nghỉ ngơi, tránh kích thích.

Độ 2 trở lên: điều trị nội trú tại bệnh viện

2.2. Bệnh cúm gia cầm

Cúm ở loài lông vũ (chim: Avian flu) còn được gọi cúm gà hay cúm gia cầm. Vi rút cúm A là một loại virút sống ký sinh trong nhiều loại chim (hoang dại, gia cầm) trong đó có nhiều týp nhỏ như H5N1, H1N1, H7N1, H7N2, H7N3, H7N7... Trong hàng trăm týp vi rút cúm gia cầm, hiện chỉ có 4 chủng được biết là gây bệnh ở người, đó là H5N1, H7N3, H7N7 và H9N2.

• Cúm A (H5N1) là bệnh do virút cúm A gây ra cho các loài chim (hay gia cầm) và có thể lây nhiễm sang một số loài động vật có vú khác, hiếm khi gây bệnh cho người. Tuy nhiên, khi người bị nhiễm, vì không có miễn dịch tự nhiên chống lại loại vi rút này nên vi rút cúm gia cầm có thể làm cho con người bị bệnh nặng và tử vong. Biến chủng H5N1 của vi rút cúm gà bắt đầu hoành hành từ năm 1997 và có nguy cơ bùng phát thành đại dịch cúm đối với con người trong tương lai.
• Cúm A (H1N1), ("cúm lợn" hay "cúm heo") là dịch cúm do một loại vi rút thuộc chủng H1N1 lần đầu tiên được các cơ quan y tế phát hiện vào tháng 3 năm 2009. Tuy nhiên, các quan chức Mỹ đã đề nghị thay đổi cụm từ "cúm lợn" để tránh tình trạng người dân hiểu lầm là căn bệnh lây qua thịt lợn.
• Cúm A (H7N9): vi rút cúm A/H7N9 là một chủng mới, có nguồn gốc gen từ vi rút cúm gia cầm và một số loài chim, có khả năng gây nhiễm cho người dẫn đến viêm phổi nặng tiến triển nhanh, tỉ lệ tử vong cao. Đường lây truyền của vi rút cúm A/H7N9 hiện tại chưa được hiểu rõ. Mặc dù một số týp H7 như H7N2, H7N3, H7N7 thỉnh thoảng được phát hiện nhiễm ở người nhưng cho đến thời điểm này vẫn chưa có bằng chứng về việc virút H7N9 lây nhiễm từ người sang người.

Cả ba loại vi rút H7N9, H1N1, H5N1 đều là vi rút cúm A nhưng chúng có khả năng lây bệnh khác nhau. H7N9, H5N1 lây nhiễm chủ yếu ở động vật và đôi khi mới lây sang người trong khi H1N1 thì bình thường cũng hay lây nhiễm ở người và cả động vật như chim, lợn...

2.2.1. Chẩn đoán cúm A (H7N9)

2.2.1.1. Ca bệnh nghi ngờ

Có yếu tố dịch tễ tiếp xúc với cúm A (H7N9) trong vòng 2 tuần:

• Tiền sử đi vào vùng dịch tễ hoặc sống trong vùng dịch tễ có ca bệnh cúm A (H7N9)
• Tiếp xúc gần với gia cầm và một số loài chim bị bệnh (nuôi, buôn bán, vận chuyển, giết mổ, chế biến, ăn tiết canh, thịt gia cầm bị bệnh chưa nấu chín, v.v...)
• Tiếp xúc gần với người bệnh nghi ngờ, có thể hoặc đã xác định mắc cúm A (H7N9)

Người bệnh có biểu hiện nhiễm trùng đường hô hấp cấp, bao gồm: sốt, ho, khó thở, có tổn thương nhu mô phổi (viêm phổi hoặc hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) tiến triển nhanh dựa trên lâm sàng hoặc hình ảnh Xquang)

Không tìm được bằng chứng nhiễm trùng do các căn nguyên khác gây viêm phổi.

2.2.1.2. Ca bệnh xác định

• Là ca bệnh nghi ngờ có biểu hiện lâm sàng như đã nêu trên và được khẳng định bằng xét nghiệm PCR/giải trình tự gen /phân lập vi rút cúm A (H7N9).
• Bệnh phẩm sử dụng để chẩn đoán là dịch đường hô hấp, đờm, dịch nội khí quản, dịch phế nang, mô bệnh được bảo quản trong môi trường vận chuyển vi rút.

Lưu ý: đối với các trường hợp đầu tiên nghi nhiễm vi rút cúm A (H7N9), các đơn vị cần lưu mẫu và chuyển mẫu đến các cơ sở xét nghiệm được Bộ Y tế cho phép khẳng định.

2.2.1.3. Chẩn đoán phân biệt

Bệnh cảnh lâm sàng do vi rút cúm A (H7N9) gây ra chủ yếu là hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển với tỉ lệ tử vong cao, vì vậy cần phải phân biệt với các trường hợp sau:

• Cúm nặng khác (cúm A/H1N1 hoặc A/H5N1...)
• Viêm phổi do các vi rút khác
• Bệnh Tay Chân Miệng có biến chứng suy hô hấp
• Viêm phổi nặng do vi khuẩn

2.2.2. Điều trị

2.2.2.1. Nguyên tắc điều trị

• Các ca bệnh nghi ngờ đều phải được khám tại bệnh viện, cách ly và được làm xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán xác định bệnh.
• Ca bệnh xác định cần nhập viện điều trị và cách ly hoàn toàn.
• Sử dụng thuốc kháng vi rút (oseltamivir hoặc zanamivir) càng sớm càng tốt. - Hồi sức hô hấp là cơ bản để đảm bảo giữ SpO2 ≥ 92%. - Điều trị suy đa tạng (nếu có).

2.2.2.2. Điều trị cụ thể

Dùng thuốc kháng vi rút

Các khuyến cáo sau đây dựa trên những hiểu biết về hiệu quả của thuốc kháng vi rút trong điều trị cúm A (H1N1) đại dịch và cúm A (H5N1):

Oseltamivir:

- Người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

- Trẻ em từ 1-13 tuổi: dùng dung dịch uống tuỳ theo trọng lượng cơ thể +

• <15 kg: 30 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày
• 16-23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày
• 24-40 kg: 60 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày
• > 40 kg: 75 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

- Trẻ em dưới 12 tháng:

• < 3 tháng: 12 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày
• 3-5 tháng: 20 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày
• 6-11 tháng: 25 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

Zanamivir:

Dạng hít định liều.  Sử dụng trong các trường hợp: không có oseltamivir, trường hợp chậm đáp ứng hoặc kháng với oseltamivir.

• Người lớn và trẻ em trên 7 tuổi: 2 lần xịt 5mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.
• Trẻ em: Từ 5-7 tuổi: 2 lần xịt 5 mg x 1 lần/ngày x 7 ngày.

Zanamivir dạng truyền tĩnh mạch, với liều khuyến cáo 300 – 600 mg/ngày (nếu có).

Lưu ý:

• Trường hợp nặng, đáp ứng chậm với thuốc kháng vi rút có thể dùng liều gấp đôi và thời gian điều trị có thể kéo dài đến 10 ngày hoặc đến khi xét nghiệm vi rút trở về âm tính.
• Cần theo dõi chức năng gan, thận để điều chỉnh liều lượng cho phù hợp. Điều trị cụ thể (tham khảo tài liệu)

2.2.3. Phòng bệnh

2.2.3.1. Nguyên tắc

• Thực hiện các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt.
• Khi phát hiện người bệnh nghi ngờ mắc cúm A (H7N9) phải khám, và cách ly kịp thời.
• Tại các cơ sở y tế phải thực hiện các phương pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa dựa trên đường lây truyền.
• Thực hiện khai báo, thông tin, báo cáo ca bệnh theo hướng dẫn tại Thông tư số 48/2010/TT-BYT ngày 31/12/2010 hướng dẫn chế độ khai báo, thông tin, báo cáo bệnh truyền nhiễm.

2.2.3.2. Phòng lây nhiễm cúm A (H7N9) sang người

• Tăng cường tuyên truyền trên các phương tiện thông tin về tác hại của bệnh cúm A (H7N9).
• Không buôn, bán, vận chuyển, giết mổ, sử dụng thịt gia cầm chưa được kiểm dịch đúng quy định.
• Sử dụng các biện pháp phòng hộ lao động và rửa tay bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn nhanh sau khi tiếp xúc với gia cầm.
• Tránh tiếp xúc gần với người mắc bệnh đường hô hấp cấp
• Áp dụng các biện pháp chủ động phòng, chống dịch khác theo quy định.

 

LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT

Sốt rét (SR) là bệnh Truyền nhiễm lây theo đường máu, do ký sinh trùng (KST) SR được truyền từ người bệnh sang người lành bởi muỗi Anopheles. Bệnh lưu hành mang tính địa phương và có thể phát thành dịch. Đặc điểm lâm sàng nổi bật của bệnh là sốt thành cơn với 3 giai đoạn: rét, nóng, vã mồ hôi; sốt có chu kỳ kèm theo gan to, lách to, thiếu máu.

1. Đại cương

1.1. Mầm bệnh

KSTSR là một loại đơn bào, họ Plasmodidae, lớp Protozoa, loài Plasmodium. Có 4 loài KSTSR gây bệnh ở người là:

• Plasmodium (P). falciparum: có chu kỳ sinh sản thường là 48h. Đây là loại KSTSR thường gây các thể nặng của bệnh như sốt rét ác tính (SRAT), sốt rét đái huyết cầu tố (SR ĐHCT), sốt rét dai dẳng (SRDD)…
• P. vivax: có chu kỳ sinh sản thường là 48h
• P. ovale : có chu kỳ sinh sản thường là 72h
• P. malariae: có chu kỳ sinh sản thường là 72h

P. vivax và P.ovale có một thể đặc biệt là thể ngủ ở trong gan, thường gây các cơn sốt tái phát xaP. vivax và P.ovale có một thể đặc biệt là thể ngủ ở trong gan, thường gây các cơn sốt tái phát xa

Ở Việt Nam 2 loại KST phổ biến nhất là P. falciparum và P. vivax; ngoài ra còn gặp P. malariae nhưng hiếm hơn, P. ovale đang được nghiên cứu xác định. Tỷ lệ P. falciparum cao hơn P. vivax ở các vùng rừng núi đồi và ven biển miền Nam từ Phan Thiết trở vào; P. vivax chiếm đa số ở vùng đồng bằng và ven biển nước lợ từ Phan Thiết trở ra.

1.2. Nguồn bệnh

• Là những bệnh nhân SR và người mang KST lạnh.
• Bệnh nhân SR sơ nhiễm là nguồn bệnh từ khi có giao bào trong máu (từ ngày 10 – 14 với P. falciparum và từ ngày thứ 3 với P. vivax).
• Bệnh nhân SR tái phát có khả năng lây truyền sớm hơn.
• Người mang KST lạnh: thường là người sống và bị nhiễm KST từ nhỏ tại vùng SR lưu hành, cơ thể đã có một phần miễn dịch, tỷ lệ mang KST lạnh thường tăng theo tuổi ở vùng SR nặng.

1.3. Đường lây truyền

Bệnh lây truyền qua đường máu với các phương thức khác nhau:

• Phương thức chủ yếu là lây truyền qua muỗi Anopheles. Ba vectơ truyền bệnh chính ở Việt Nam hiện nay là: An. minimus, An. dirus, An. sundaicus.
• Phương thức thứ yếu là lây truyền qua đường truyền máu, đường mẹ – con qua nhau thai.

1.4. Mùa SR và phân vùng SR

1.4.1. Mùa SR

Mùa SR tuỳ thuộc vào mùa phát triển của muỗi SR và hoạt động của con người. Ở miền Bắc Việt Nam mùa SR thường có đỉnh cao vào tháng 4-5 và tháng 9-10 (đầu và cuối mùa mưa); riêng tháng 6-7-8 thường có mưa lũ, bọ gậy Anopheles kém phát triển; những tháng rét nhiệt độ < 20°C, muỗi giảm sinh sản.

Ở miền Nam nhiệt độ quanh năm trên 20°C, nên bệnh SR có cả năm, phát triển nhiều vào mùa mưa.

1.4.2. Phân vùng SR

Hiện tại, Việt Nam được phân làm 7 vùng là:

• Vùng I (vùng đồng bằng và đô thị): không có SR lưu hành.
• Vùng II (trung du, nước chảy, đồi thấp): SR lưu hành nhẹ.
• Vùng III (nước chảy, núi đồi, rừng thưa): SR lưu hành vừa.
• Vùng IV (nước chảy, núi rừng miền Đông Nam Bộ, Tây Nguyên): SR lưu hành nặng.
• Vùng V (cao nguyên miền Bắc): SR lưu hành nhẹ.
• Vùng VI (núi cao trên 800 m ở miền Bắc, trên 1200-1500m ở miền Nam): không có SR lưu hành.
• Vùng VII (ven biển nước lợ): có SR lưu hành mức độ khác nhau và không ổn định.

2. Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh lý

2.1. Sinh lý bệnh

• Cơn sốt rét. Do các thể hoa thị (rosace) khi vỡ ra, giải phóng sắc tố SR (hemozoine)  vào máu. Yếu tố này như một chí nhiệt tố tác động lên trung tâm điều hoà nhiệt độ tương tự một nội độc tố. Chu kỳ cơn sốt tuỳ thuộc vào chu kỳ vô tính trong hồng cầu của loại KST: chu kỳ này ở thời kỳ sơ nhiễm thường không đồng nhịp (asynchrone), dần dần về sau đồng nhịp hơn.
• Thiếu máu. Do hồng cầu nhiễm KST bị vỡ bởi 2 yếu tố: các hoa thị vỡ và giải phóng merozoite vào huyết tương; quá trình thực bào hồng cầu bởi tế bào đơn nhân. Ngoài ra còn do sự tương tác giữa các kháng thể với các kháng nguyên KST đã gắn vào màng hồng cầu gây ra một huyết tán miễn dịch (immunohemolyse)
• Gan to, lách to. Do xung huyết và tăng hoạt tính ở gan, lách. Trong lách có 2 loại tế bào tham gia là những tế bào lympho tổng hợp các kháng thể và những tế bào monocytes – đại thực bào hoạt động thực bào những hồng cầu nhiễm KST. Trong gan, các tế bào Kupffer cũng tham gia hoạt động thực bào.

2.2. Giải phẫu bệnh lý

Tổn thương các tổ chức trong SR đều do thiếu máu, rối loạn huyết động ở vi tuần hoàn gây thiếu O2 tế bào, dồng thời còn do những biểu hiện độc tế bào.

Những tổn thương ở não, thận, tim, phổi, ống tiêu hoá thường gặp ở những thể SR nặng, những thể SRAT do P. falciparum. Ở SR do P. vivax và những thể thông thường của P. falciparum, chủ yếu gặp tổn thương rõ ở lách và gan.

3. Lâm sàng sốt rét thể thông thường điển hình (SR thường)

3.1. Đặc điểm chung của các loại KSTSR

• Thời gian nung bệnh: thường 7 – 21 ngày
• Sau khi bị sơ nhiễm KST: sốt cao liên tục những ngày đầu, rồi chuyển thành sốt cơn.
• Cơn SR có 3 giai đoạn: cơn rét, rồi sốt nóng, sau đó vã mồ hôi.
• Cơn SR có tính chu kỳ: cơn hàng ngày, cách nhật, cách 2 ngày tuỳ theo loại KST, giữa 2 cơn bệnh nhân sinh hoạt gần như bình thường.
• Kèm theo: thiếu máu giảm hồng cầu; bạch cầu bình thường hoặc giảm; lách và gan to. Triệu chứng nhiễm độc chung: nhức đầu, mất ngủ, kém ăn, đau mỏi cơ khớp.
• Đặc điểm lâm sàng tuỳ thuộc vào: loại KST, sơ nhiễm hay tái phát, thể địa bệnh nhân – trẻ hay người lớn, phụ nữ mang thai…

3.2. Sốt rét sơ nhiễm

Đối tượng mắc: Người từ vùng lành mới tới vùng SR, chưa có miễn dịch với SR. Trong vùng lưu hành: trẻ em từ 4 tháng đến 2- 4 tuổi.

Giai đoạn đầu:

• Tiền triệu: đau mỏi cơ khớp, nhức đầu, chán ăn, đắng miệng, gai lạnh sống lưng, ngáp vặt…
• Sốt tăng nhanh trong vài ngày, rồi trở thành sốt liên tục ở 39°C- 40°C, hoặc giao động không đều

Giai đoạn sau:

• Nếu không được điều trị sau 8-15 ngày thành sốt cơn với 3 giai đoạn: rét, nóng, vã mồ hôi. Trong SR sơ nhiễm, thời gian của một cơn sốt dài trung bình 6-12 giờ.
• Sốt có chu kỳ:   
  • Cách 48 giờ (cách 1 ngày) với P. falciparum và P. vivax.
  • Cách 72 giờ (cách 2 ngày) với P. malariae.
  • Với P. falciparum thường hay gặp hơn là cơn hàng ngày (cách 24 giờ) do có 2 lứa KST trở lên phát triển so le, không đồng nhịp.

Đặc điểm khác của SR sơ nhiễm:

• Triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc, rối loạn thần kinh thực vật thường nặng hơn SR tái phát: cơn rét run bần bật, nổi da gà, tái xanh; cơn nóng dữ dội kèm theo nhức đầu nặng, nôn mửa, có khi vật vã mê sảng, nhịp thở tăng, đau bụng, tiêu chảy…, cuối cùng mồ hôi vã như tắm.
• Trong SR sơ nhiễm, hồng cầu có thể chưa giảm nhiều, lách có thể chưa sờ thấy dưới bờ sườn, nhưng mật độ KST thường cao, và thường chưa thấy giao bào trong 8-10 ngày đầu với P. falciparum và 2 ngày đầu với P. vivax.
• SR sơ nhiễm do P. falciparum dễ chuyển thành nặng (thành SRAT, SRĐHCT).

3.3. Sốt rét tái phát

Cơn SR tái phát do nhiều nguyên nhân:

• Thể vô tính trong hồng cầu sót lại từ đợt trước tiếp tục phát triển, vượt ngưỡng gây sốt. Đối với P. falciparum, P. vivax: tái phát gần sau trung bình 7-14 ngày (Loại này còn gọi là bột phát). Cũng có thể xuất hiện sau 3- 6 tháng với        P. falciparum ở những người đã có một phần miễn dịch.
• Thể ngủ trong gan (hypnozoite) đối với P. vivax, P. ovale (tái phát xa sau vài tuần đến 9-10 tháng).

Đối tượng mắc:

• Bệnh nhân SR do P. falciparum kháng thuốc điều trị không diệt hết thể vô tính trong máu.
• Bệnh nhân SR do P. vivax không được dùng thuốc diệt thể trong gan (hypnozoite).
• Những người đã bị nhiễm KSTSR trong tiền sử, có cơn SR trước đó 1-2 năm (P.falciparum); 1,5 – 5 năm (P. vivax và P. ovale); 3 -50 năm (P. malariae), tuỳ thuộc vào thời gian KST tồn tại trong cơ thể.
• SR tái phát hay gặp trong điều kiện lao động nặng nhọc, và trong thời kỳ sơ nhiễm (6 tháng đầu).

Đặc điểm lâm sàng cơn SR tái phát:

• Thường sốt thành cơn điển hình với 3 giai đoạn và có chu kỳ ngay từ lúc khởi phát.
• Giai đoạn rét run: cơn rét từ dọc sống lưng truyền ra toàn thân, 2 hàm răng đập vào nhau, run bần bật, đắp nhiều chăn vẫn rét, kèm theo môi tái, mắt quầng, nổi gai ốc, mạch nhanh nhỏ, lách to ra, đái nhiều; cơn rét dài từ 15 phút đến 1-2 giờ.
• Giai đoạn nóng (trung bình từ 2-4 giờ hoặc hơn tuỳ theo mức độ): từ khi hết cơn rét, bệnh nhân nóng bức, tung chăn, mặt đỏ, mắt đỏ, da khô nóng, rức đầu, chóng mặt, hay nôn, nhiệt độ tới 40 – 41°C, mạch đập mạnh và nhanh, thở nhanh, có thể hơi đau vùng gan lách, nước tiểu ít và sẫm màu.
• Giai đoạn vã mồ hôi: nhiệt độ giảm, vã mồ hôi ở trán, đầu, mặt đến toàn thân. Bệnh nhân dễ chịu hẳn, chỉ còn khát nước, đôi khi ngủ thiếp.

3.4. Các triệu chứng khác của bệnh SR

• Lách: thời kỳ sơ nhiễm lách sưng, hơi đau, sờ thấy dưới bờ sườn ở 60 -70% số bệnh nhân, chưa rắn chắc và trở về bình thường nếu điều trị tốt. Nếu sốt tái diễn nhiều năm (tái phát, tái nhiễm) hoặc do không điều trị tốt, nhất là trong nhân dân vùng SR lưu hành nặng, lách sẽ xơ hoá rắn chắc không co lại được.
• Gan: trong thời kỳ sơ nhiễm gan sưng xấp xỉ như lách (40 – 60%), các chức năng gan thường chưa bị rối loạn rõ. Khi SR diễn biến nặng hoặc tái phát dai dẳng có thể có men SGOT, SGPT tăng, protein máu giảm, tỷ lệ A/G giảm, cholesterol toàn phần và este thấp…
• Thiếu máu: da bệnh nhân ngoài cơn sốt thường xanh; có khi da xạm, môi thâm (trong SR lâu năm); Xét nghiệm: hồng cầu giảm nhanh sau mỗi cơn sốt, thường xuống tới 3,5 – 3 triệu hay thấp hơn trong SR sơ nhiễm (tuỳ theo đợt sốt ngắn hay dài ngày). Trong SR tái diễn nhiều lần (tái nhiễm hoặc tái phát), có khi chỉ còn 1 – 2 triệu hồng cầu; huyết cầu tố cũng giảm, hồng cầu lưới tăng; khi tan huyết dữ dội có thể có vàng da tán huyết với Bilirubin tự do tăng trong máu, thậm chí đái ra huyết cầu tố.

4. Chẩn đoán sốt rét

4.1. Chẩn đoán quyết định: dựa vào:

Đặc điểm lâm sàng

• Khởi phát đột ngột hoặc từ từ với những triệu chứng báo trước (như rối loạn TKTV, rối loạn tiêu hóa…)
• Cơn sốt rét điển hình (có 3 giai đoạn, có chu kỳ)
• Gan to, lách to
• Thiếu máu

Xét nghiệm: KSTSR thể vô tính dương tính ở máu ngoại vi hoặc tuỷ đồ là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh và nguyên nhân gây bệnh.

Yếu tố dịch tễ: đang ở vùng SR hoặc có tiền sử SR; hoặc vừa ra khỏi vùng SR chưa quá 1,5 năm đối với P. falciparum; 3 – 4 năm đối với P. vivax.

4.2. Chẩn đoán sinh học đặc hiệu

4.2.1. Phát hiện KSTSR trong máu ngoại vi (kỹ thuật thường quy).

• Lấy máu đầu ngón tay và nhuộm: dàn trên lam kính 1 giọt dày tròn 1cm2 và 1 giọt mỏng (250 – 450 mm2), để khô, cố định giọt mỏng và phá huỷ hồng cầu ở giọt dày, nhuộm Giemsa (chú ý dùng Giemsa mới – không cặn, và dùng nước pH trung tính).
• Soi giọt dày để phát hiện nhanh và đếm số lượng; soi giọt mỏng để định loại KSTSR.
• Đánh giá mật độ KST trên giọt dày
  • 1   – 10 KST trên 100 vi trường:                (+)      (1 cộng)
  • 11 – 100 KST trên 100 vi trường: (++)      (2 cộng)
  • 1   – 10 KST trên 1 vi trường:    (+++)      (3 cộng)
  • 11  – 100 KST trên 1 vi trường: (++++)    (4 cộng)
• Đếm số lượng KST trong 1 mm3 máu: đếm KST song song với đếm bạch cầu trên các vi trường, tới bạch cầu thứ 200 thì dừng; tính số lượng KST trên 1 mm3 máu theo công thức:

4.2.2. Kỹ thuật QBC (Quantitative Buffy Coat)

Nhuộm hồng cầu có KST bằng Acridin, quay ly tâm, để tập trung lớp hồng cầu có KST, rồi xem dưới kính huỳnh quang. Kỹ thuật này dùng trong trường hợp cần xác định căn nguyên SR nhưng KST quá ít, không phát hiện được bằng kỹ thuật thường quy. QBC không cho phép định lượng và định loại, trừ khi có giao bào P. falciparum.

4.2.3. Kỹ thuật phát hiện kháng thể SR bao gồm:

• Phương pháp huỳnh quang gián tiếp (IFAT): phản ứng dương  tính từ 7-10 ngày sau khi nhiễm KST, hiệu giá có thể đạt  ở thời kỳ cấp, hiệu giá này tăng lên hoặc giảm dần nếu tái nhiễm có tiếp tục xảy ra hay không. Phương pháp này thường được dùng để chọn lọc các mẫu máu đưa vào ngân hàng máu.
• Phương pháp ngưng kết hồng cầu thụ động hay gián tiếp (IHA). Nhược điểm của phương pháp này là có thể âm tính với người mới nhiễm KST, nhưng lại dương tính rất lâu với một số loại kháng nguyên KST sau 6 – 8 năm kể từ khi khỏi bệnh.
• Phương pháp miễn dịch hấp phụ gắn men (ELISA) và miễn dịch phóng xạ (RIA): hiện nay ELISA và RIA đang được sử dụng rộng rãi vào nghiên cứu hồi cứu và điều tra dịch tễ ở thực địa; giá trị đặc hiệu phụ thuộc vào độ tinh khiết và tính đặc hiệu của kháng nguyên.

4.2.4. Kỹ thuật phát hiện kháng nguyên của KSTSR

Những năm gần đây đã có những test phát hiện kháng nguyên lưu hành đặc hiệu của P. falciparum trên cơ sở dùng những kháng thể đơn dòng và đa dòng (như Parasight F. test…), nhưng vì kháng nguyên KST thường tồn tại trong máu một thời gian sau khi KST đã hết và test này không giúp định loại KST, nên giá trị chẩn đoán bệnh của test này đã bị giảm.

4.2.5. Test phát hiện phân tử sinh học (PCR…)

Sự phát triển của công nghệ sinh học phân tử đã cung cấp một số test mới như phản ứng chuỗi polymeraza (PCR) giúp chẩn đoán định chủng KST, xác định được nhiễm KST ở mức độ thấp (5 – 10KST/1ml máu). Ngoài ra còn giúp xác định chủng loại vectơ.

5. Điều trị sốt rét thể thông thường

5.1. Thuốc sốt rét

5.1.1. Phân loại thuốc sốt rét

5.1.1.1. Các thuốc có nguồn gốc thực vật

* Quinin : Là Alcaloides  được chiết xuất từ cây quinquina vào năm 1890. Thuốc được sản xuất dưới dạng muối sulfat, chlohydrat, forminat…

• Tác dụng : Diệt thể vô tính trong hồng cầu, giao bào non của P.vivax và P.ovale (không diệt thể giao bào của P.falciparum và thể ngủ trong gan)
• Dạng bào chế :
  • + Dạng viên nén quinine sulfat 300mg hoặc quinine chlohydrat 250mg và 500mg
  • + Dạng ống tiêm bắp thịt sâu hoặc truyền tĩnh mạch quinin dichlohydrrat 500mg.

* Artemisinin và các dẫn xuất của cây Quinghaosu (Artemisia annua L) : Artemisinin được chiết xuất và đưa vào sử dụng từ năm 1973. Hiện nay có nhiều thuốc là dẫn xuất của artemisinin như: Artesunat, artemether, dihydroartemisin…

• Tác dụng : Diệt nhanh thể vô tính của KST trong hồng cầu. Gần đây còn thấy thuốc có tác dụng ức chế tạo thành giao bào. Ngoài ra artemisinin còn có tác dụng ngăn cản được việc kết dính của các hồng cầu nhiễm KST vào nội mạch, một trong những cơ chế gây SR ác tính.
• Dạng bào chế :       
  • Dạng viên artemisinin 250mg, artesunat 50mg, đạn artemisinin 100mg, 200mg, 300mg, đạn artesunat 50mg, 100mg
  • Dạng ống : Artesunat 60mg có thể tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch, ống artemether 100mg tiêm bắp thịt

5.1.1.2. Các thuốc tổng hợp

* Nhóm 4 – aminoquinolein : Chloroquin (1945), amodiaquin…

• Tác dụng : Diệt thể vô tính trong hồng cầu
• Dạng bào chế :
  • Dạng viên : Chloroquin 100mg, 300mg
  • Dạng ống : Chloroquin 100mg (2ml)

* Nhóm Aryl – amino – alcohols : Mefloquin (1972), halofantrin (1998)

• Tác dụng : Diệt thể vô tính trong hồng cầu
• Dạng bào chế : Viên 250mg

* Nhóm Antifolic, Antifolinic : Sulfamides, sulfon, pyrimethamin (1951), proguanin (1948).

• Tác dụng : Diệt thể vô tính trong hồng cầu chậm., trong y văn có nói tới tác dụng diệt thể tiền hồng cầu (trong gan) của KSTSR.
• Dạng bào chế : Viên primaquin diphosphat 7,5mg bazơ (13,5mg)

* Nhóm kháng sinh : Cyclines (tetracycline, doxycyclin), Macrolides, Fluoroquinolones…

• Tác dụng : Diệt thể vô tính trong hồng cầu yếu, thường kết hợp với các thuốc SR khác.

5.2. Một số thuốc SR được Bộ y tế đề nghị sử dụng hiện nay.

* Chloroquin : Viên 250mg (chứa 150mg bazơ)

Liều lượng : Tổng liều 250mg bazơ / kg thể trọng, chia 3 ngày điều trị

• Ngày 1: 10mg bazơ / kg thể trọng
• Ngày 2: 10mg bazơ / kg thể trọng
• Ngày 3: 5mg bazơ / kg thể trọng

* DHA – P (Dihydroartemisinin – piperaquin)

• Là thuốc phối hợp, mỗi viên có: 40mg dihydroartemisinin + 320mg piperaquin phosphat

* Viên CV-8

• Là thuốc phối hợp, trong mỗi viên có: Dihydroartemisinin 32mg + piperaquin phosphat 90mg + trimethoprim 90mg + primaquin phosphate 5mg

5.3. Điều trị SR thể thông thường (chưa có biến chứng)

5.3.1. Lựa chọn thuốc SR

Ghi chú:

*  Dihydroartemisinin – piperaquin (có biệt dược là CV Artecan, Arterakine…)

**  Xét nghiệm máu bệnh nhân có giao bào

*** Điều trị artesunat nếu không có dihydroartemisinin – piperaquin

5.3.2. Theo dõi kết quả điều trị

5.3.2.1. Theo dõi lâm sàng

Phải theo dõi chặt chẽ bằng cách lấy nhiệt độ 3 giờ / lần khi bệnh nhân còn sốt. Nếu sau 3 ngày điều trị mà bệnh nhân vẫn sốt hoặc tình trạng xấu đi và còn KST trong máu thì phải thay thuốc. Nếu không còn KST thì phải tìm nguyên nhân khác.

5.3.2.2. Theo dõi KST

Lấy lam xét nghiệm chủng KST và mật độ KST vào ngày bắt đầu điều trị, 2 ngày và 7 ngày sau điều trị để đánh giá hiệu lực của thuốc.

5.3.3. Phân loại đáp ứng điều trị.

• Thất bại điều trị sớm: Tới ngày thứ 3 điều trị mà các triệu chứng lâm sàng không giảm hoặc nặng lên và còn KSTSR trong máu.
• Thất bại điều trị muôn: Từ ngày thứ 4 tới ngày 28, bệnh nhân sốt và có KSTSR trở lại.
• Khỏi bệnh: Hết sốt và sạch KSTSR sau 3 ngày điều trị cho tới ngày thứ 28

5.3.4. Tiêu chuẩn ra viện

• Hết sốt và hết KST (tốt nhất là ≥ 7 ngày), ăn ngủ bình thường
• Hồng cầu ≥ 3,5 triệu / ml, bạch cầu bình thường
• Chức năng gan, thận bình thường

 

 

Nguồn: Bệnh viện Quân Y 103