Tiêm botox - bài đọc chuyên sâu

Tìm hiểu chung

Botulinum toxin (BTX), một loại ngoại độc tố sản xuất bởi các vi khuẩn Clostridium botulinum, xảy ra tự nhiên trong thiên nhiên. BTX gây ra liệt yếu đối xứng hai bên được gọi là bệnh Botulism. Từ "botulinum" có nguồn gốc từ chữ Latin là xúc xích, "botulus." Botulism được đặt tên như vậy trong suốt thời đại Napoleon những năm 1800, khi bệnh này đã được ghi nhận bởi việc các ăn xúc xích hỏng. Sau đó, bác sĩ người Đức Justinus Kerner mô tả bệnh ngộ độc do thực phẩm Botulism và các triệu chứng lâm sàng của nó trong giai đoạn giữa năm 1817 và 1822. Năm 1946, Schantz báo cáo phân lập được BTX  chủng A ở dạng tinh thể của nó, và gần một phần tư của một thế kỷ sau đó, Alan Scott trở thành người đầu tiên khai thác được tác dụng của BTX khi sử dụng trên khỉ strabismus.

Việc sử dụng ngoại độc tố  chủng A của C. botulinum, thường được gọi là botulinum toxin type A (BTX-A), đã xuất hiện trong thập kỷ qua là một trong những phương pháp điều trị phổ biến nhất chống lại các dấu hiệu của lão hóa da, đặc biệt là các nếp nhăn động của khuôn mặt. Các ứng dụng trị liệu các chất độc thần kinh mạnh này đã tạo ra sự phù hợp tuyệt vời trong các lĩnh vực thực hành da liễu thẩm mỹ, vì: kết quả thấy được chỉ trong vòng vài ngày sau điều trị, thời gian thực hiện điều trị ngắn, không phức tạp, và tác dụng phụ là tối thiểu.

Mặc dù việc sử dụng BTX bởi các bác sĩ đang khá phổ biến, ý kiến của các chuyên gia về cách tốt nhất để quản lý điều trị vẫn còn khác nhau. Ví dụ, cách pha loãng lý tưởng của các độc tố,  số đơn vị tiêm, tuổi thọ và sự giữ lạnh của BTX được chuẩn bị vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi. Các phương pháp được mô tả trong chương này được sử dụng thường xuyên nhất bởi các tác giả. Các bác sĩ mới nên thử các phương pháp khác nhau được khuyến cáo bởi các chuyên gia giàu kinh nghiệm để xác định điều tốt nhất trong quá trình thực hành của riêng mình.

Một đơn vị (U) của BTX là liều gây chết 50% (LD50) loài chuột thử nghiệm. Đối với một người 70 kg, LD50 của Botox là 2.500-3.000 U. Tuy nhiên, các nhà sản xuất sử dụng các loại chuột khác nhau, do đó, một đơn vị của một nhãn hiệu này không tương đương với một đơn vị của một nhãn hiệu khác. Bởi vì những biến thể này, điều quan trọng là phải biết chủng BTX được sử dụng khi đánh giá thông tin về liều. Trong da liễu thẩm mỹ, tiêm  Botox với liều khoảng 20-75 U là điển hình. Các bác sĩ đã sử dụng liều cao 1000 đơn vị Botox để điều trị bệnh bại não và các bệnh thần kinh khác.

Cơ chế tác dụng của tiêm botox

Acetylcholine (ACh) là chất dẫn truyền thần kinh khởi phát cho sự chuyển động cơ bắp. BTX ức chế hoạt động của cơ vân bằng việc gắn với một hoặc nhiều trong số các protein cần thiết cho việc giải phóng ACh (Fig. 22-1). Các protein mục tiêu phụ thuộc vào serotype của loại chất độc (Bảng 22-1). Kết quả là liệt mềm tạm thời các cơ được tiêm Botox, và tác dụng kéo dài khoảng 3-5 tháng. Khi synap thần kinh cơ hình thành, cơ bắp sẽ hoạt động trở lại. Có bảy BTX týp huyết thanh (A-G). Serotype A là mạnh nhất và là loại đầu tiên có tại Hoa Kỳ trong thực hành y khoa. Botox ™ (Allergan Inc., Irvine, CA) và Dysport (Ipsen Product, Maidenhead, Berkshire, Anh) đều được tạo thành từ serotype A, tác dụng thông qua việc tách cầu protein SNAP-25, một thành phần của phức hợp SNARE (Soluble N-ethylmaleamide-sensitive factor Attachment protein Receptor). Sự hiện diện của một phức hợp SNARE nguyên vẹn, bao gồm synaptobrevin, SNAP-25, và syntaxin, là cần thiết cho các túi chứa Ach để hợp nhất với màng tế bào và giải phóng ACh vào ngã ba thần kinh cơ (Hình. 22-1). BTX-B, bây giờ đã có sẵn tại Hoa Kỳ như Myobloc ™ (gọi là Neurobloc ở châu Âu), phân cắt synaptobrevin

BTX gồm ba phần: phần gắn, phần chuyển, và phần enzym. Các phần gắn có nhiệm vụ gắn với thụ thể thần kinh trước synap. (Các thụ thể sẽ đặc hiệu cho từng type huyết thanh và các týp huyết thanh BTX sẽ không gắn vào thụ thể khác). Gắn với toxin sẽ khởi phát sự nhập bào và nội bào hóa của các phân tử. Một khi bên trong túi nội bào endosome, môi trường axit được cho là đã tạo ra sự thay đổi trong hình dáng của phần chuyển của toxin cho phép chuỗi nhẹ đi qua màng nội bào endosome và nhập vào bào tương. Khi giải phóng vào bào tương, phần enzyme trên chuỗi nhẹ sẽ gắn với một protein trong phức hợp SNARE, làm ngưng kích hoạt phức hợp này, ngăn chặn các phản ứng tổng hợp của các túi ACh và ngăn chặn giải phóng ACh vào khe synap.

Protein gắn đặc hiệu của phức hợp SNARE phụ thuộc vào serotype BTX. BTX-A gắn với phân tử SNAP-25 ở các peptit giữa glutamine 197 và arginine 198 và BTX-B gắn với phân tử synaptobrevin giữa các axit amin glutamine dư lượng 76 và phenylalanine 77. Thật thú vị, độc tố uốn ván cũng gắn với synaptobrevin, nhưng sử dụng enzyme khác.

Chỉ định của tiêm Botox

Trong những năm 1970, Tiến sĩ Alan Scott trở thành nhà khoa học đầu tiên sử dụng botox để điều trị lác ở khỉ. Trong vòng 7 năm, ông đã thực hiện những thử nghiệm đầu tiên ở trên người. Sau đó, bác sĩ nhãn khoa đã bắt đầu sử dụng botox để điều trị lác, rung giật nhãn cầu, và blepharospasm. Năm 1990, bài báo đầu tiên báo cáo việc sử dụng botox cho mục đích thẩm mỹ đã được phát hành. Kể từ thời điểm đó, việc sử dụng các botox ngày càng trở nên phổ biến và hiện nay là phổ biến nhất trong liệu pháp thẩm mỹ không phẫu thuật, với 2,78 triệu mũi tiêm được thực hiện năm 2007.  Việc sử dụng Botox thẩm mỹ tại Hoa Kỳ tăng 4.159,2 % từ 1997-2007 mặc dù thực tế rằng FDA vẫn chưa phê duyệt của việc sử dụng nó cho mục đích thẩm mỹ cho đến nửa chừng thời gian này!

Các chỉ định mỹ điều trị thẩm mỹ của botox hiện bao gồm việc phòng ngừa và điều trị các nếp nhăn động (nếp nhăn "trong chuyển động ") và cải thiện tăng tiết mồ hôi. BTX cũng là được sử dụng để cải thiện thừng cổ, một tình trạng thường được gọi là "cổ gà tây." Một số  bác sĩ cũng đã thu được kết quả khả quan trong việc điều trị các dấu hiệu lão hóa ở phần mặt dưới. Các chỉ định mới vẫn thường xuyên được báo cáo.

Tiêm Botox tuyp A

Thương hiệu Botox

Ban đầu giới thiệu là Botox ™, sản phẩm này đã được dùng cho mục đích thẩm mỹ trong năm 1981. Botox Cosmetic, vẫn thường gọi là Botox, đã được phê duyệt bởi FDA vào năm 2002 để điều trị nếp nhăn gian mày. Botox được hình thành từ sự lên men của chủng vi khuẩn C. botulinum. Các chủng vi khuẩn được đưa vào sự tự phân giải, giải phóng ra 900 kD phức hợp botox. Trước khi được đưa vào lọ lưu trữ, các hợp chất được pha loãng với huyết thanh albumin của người. Các nhà sản xuất sau đó đóng băng khô và niêm phong botox. Một lọ thuốc Botox chứa 100 U (đơn vị) của Botox tuýp A.

Pha loãng và bảo quản Botox

Các bác sĩ không thống nhất về tỷ lệ pha loãng tối ưu cho botox hoặc thời gian bao lâu thì độc tố vẫn giữ được hiệu lực của nó sau khi pha loãng. Tuy nhiên, Klein đã xuất bản một cuộc khảo sát về các chuyên gia sử dụng Botox và thấy rằng hầu hết các trong số họ sử dụng một tỉ lệ pha loãng 2,5 cc cho mỗi 100 đơn vị  ( 100-U). Độ pha loãng này đã được sử dụng trong thử nghiệm Allergan FDA cũng tốt. Các báo cáo trong các tài liệu ủng hộ sử dụng 1 cc đến 10 cc pha loãng. Xem bảng 22-2 để có hưỡng dẫn pha loãng.

Lọ 100-U của Botox được pha loãng với dung dịch nước muối sinh lý 0,9%. Nước muối không chất bảo quản đã được đề nghị ban đầu cho đến khi các nghiên cứu cho thấy, cảm giác đau giảm xuống khi sử dụng nước muối có chứa bảo quản. Khi pha loãng, người làm phải thực hiện bơm nước muối nhẹ nhàng vào lọ để tránh tạo bọt, bong bóng, điều này có thể làm biến tính các độc tố và làm giảm hiệu lực của nó. Nhiều bác sĩ loại bỏ các nút cao su trước khi thêm nước muối, điều này ngăn chặn sự bổ sung nhanh của nước muối vào lọ vì độ chân không của lọ và giúp tránh để sót lại một vài giọt  botox tuýp A  đắt tiền ở trong lọ. Những bác sĩ mới nên được hướng dẫn không nên bao giờ dùng lại kim của ống tiêm đã được sử dụng để tiêm vào nút cao su. Điều này sẽ làm xỉn da và tăng sự đau đớn trên mũi tiêm. Ngoài ra, điều quan trọng là không lắc lọ hoặc búng ống tiêm để loại bỏ các bong bóng khí vì sẽ kích động của các độc tố có thể dẫn đến mất hiệu lực.

Nếp nhăn động

BTX có thể được tiêm vào loại cơ nào đó để gây tê liệt tạm thời, kết quả là làm mất khả năng di chuyển và nhăn của da phủ lên các vùng cơ được điều trị. BTX  chỉ có lợi cho nếp nhăn động, còn được gọi là "Nếp nhăn sinh ra do chuyển động." Nó không hiệu quả cho các nếp nhăn tĩnh ("nếp nhăn khi nghỉ ngơi "), mặc dù sử dụng kéo dài BTX có thể giúp ngăn ngừa nếp nhăn động trở thành các nếp nhăn tĩnh. BTX có thể được kết hợp với tiêm làm đầy (derma filler) và các kỹ thuật tái tạo bề mặt da để tối ưu hóa sự hài lòng của bệnh nhân. Phần trên của khuôn mặt chứa các nhóm cơ riêng biệt mà có thể gây liệt chọn lọc bởi người tiêm hiểu biết. Ở phần thấp của khuôn mặt, các nhóm cơ là ít khác biệt và do đó khó khăn hơn để tiêm chính xác. Tác dụng gây liệt của BTX xuất hiện khoảng 3-7 ngày sau khi tiêm. Tuy nhiên, hiệu ứng liệt có thể đến muộn hơn, lên đến 2 tuần.

Để sử dụng Botox, pha loãng lọ 100-U với 2,5 cc  dung dịch muối có chứa chất bảo quản. Điều này có nghĩa 4 U mỗi 0,1 cc. Nếu sử dụng Reloxin / Dysport, pha loãng lọ 500-U với 2,5 ml dung dịch muối 9% chứa chất bảo quản. Điều này cung cấp 20 U mỗi 0,1 mL. Nếu sử dụng Myobloc, pha loãng một lọ 2500-U với 1.2 cc dung dịch muối. Điều này mang lại 200 U mỗi 0.1 cc. Tiêm với một ống tiêm 1-cc và  kim 30 gauge.

Vùng gian mày

Để điều trị các nếp nhăn vùng gian mày, tiêm 0,1 cc (4 U của Botox hoặc 200 U Myobloc) vào mỗi cơ cau mày (corrugator)  cùng với 0,1 cc vào cơ mảnh khảnh (procerus) (Figs. 22-3 đến 22-5). Tiêm vùng gian mày hiện là loại tiêm duy nhất được FDA chấp thuận không cần bác sĩ làm. Các chỉ định tiêm gian mày được xem xét bởi FDA duy nhất cho Reloxin. Rzany et al. nghiên cứu ảnh hưởng của Dysport trong một placebocontrolled mù đôi trên 221 đối tượng với nếp nhăn gian mày. Những người tham gia được tiêm với 30 U, 50 U, hoặc giả dược trong vùng gian mày và theo dõi trong 16 tuần. Sau 4 tuần, có rất ít sự khác biệt thống kê giữa các nhóm điều trị. Tỷ lệ đáp ứng của các nhóm 30- và 50-U so với dùng giả dược tương ứng là 86,1% so với 18,9% và 86,3% so với 7,9%.

Các vị trí tiêm cho bệnh nhân nữ và nam được thể hiện trong hình. 22-6. Ở người đàn ông hoặc những bệnh nhân với cơ bắp mạnh mẽ hơn, hai vị trí nổi nhất của từng cơ corrugator cần phải được tiêm (Hình. 22-7A và B). Tác giả chính đã tìm thấy rằng liều 20 U trong tiêm gian mày cho những người đàn ông hầu hết là đủ mà vẫn giữ được cái nhìn tự nhiên; một nghiên cứu cho thấy rằng 40-60 U trong vùng gian mày có hiệu quả hơn với đàn ông. Người tiêm  nên tránh màng xương vì điều này có thể gây ra đau đầu sau tiêm. Sau khi tiêm cơ mảnh khảnh, massage vùng này ngang qua sống mũi để đảm bảo rằng độc tố xâm nhập vào phần cơ depressor supercilii của cơ corrugator (Fig. 22-8), mà nếu làm tinh tế sẽ nâng media brow (đầu lông mày) của bệnh nhân, kết quả sẽ xuất hiện trẻ trung hơn.  Điều trị phù hợp vùng gian mày hay "rãnh chân mày" giúp ngăn ngừa cau mày, mang đến cái nhìn thoải mái, ít giận dữ hơn (Hình 22-9A. và B). Ngoài ra, sự thư giãn của các cơ trong thời gian dài có thể ngăn ngừa hoặc làm giảm sự hình thành nếp nhăn ở vùng trán.