Viêm kết mạc dị ứng - Bộ y tế 2014

1. Định nghĩa  

Viêm kết mạc (VKM) dị ứng là một tình trạng VKM mắt do cơ chế dị ứng, chủ yếu là type I, với các biểu hiện lâm sàng tại mắt. VKM thường không  gây ảnh hưởng đến thị lực, nhưng một số ít trường hợp nặng có thể gây tổn  thương giác mạc và đe dọa thị lực.  

2. Phân loại:

Bệnh lý VKM dị ứng chia làm 5 loại: 

•  VKM dị ứng theo mùa (seasonal allergic conjunctivitis -SAC) 
•  VKM dị ứng quanh năm (perennial allergic conjunctivitis -PAC)
•  Viêm kết – giác mạc atopy (Atopic keratoconjunctivitis -AKC)
•  Viêm kết- giác mạc mùa xuân (Vernal keratoconjunctivitis -VKC)
•  VKM có nhú khổng lồ (Giant papillary conjunctivitis - GPC)

3. Triệu chứng 

a. Triệu chứng cơ năng 

• Ngứa mắt: là triệu chứng điển hình trong VKM dị ứng 
• Cảm giác có dị vật trong mắt  
• Chảy nước mắt 
• Xuất tiết nhày và huyết thanh ở mắt  

b. Triệu chứng thực thể 

• Xung huyết kết mạc: do giãn mạch, là biểu hiện hay gặp nhất. 
• Phù nề kết mạc: do sự ứ trệ tuần hoàn của các mạch máu và bạch  huyết trong kết mạc mi, gây ra thấm huyết tương từ mạch máu ra ngoài.  
• Nang kết mạc: nang lympho được thấy ở dưới biểu mô kết mạc mi  dưới.  
• Nhú kết mạc: do sự tăng sinh biểu mô do viêm, trong đó các tế bào  biểu mô bị phì đại. Các nhú có đường kính ≥ 1mm được gọi là các nhú khổng  lồ. 
• Các hạt Horner-Trantas: ở vùng rìa giác mạc, là các nhú nhỏ được tạo  thành do sự thoái hóa của biểu mô kết mạc tăng sinh.
• Tổn thương giác mạc trong các trường hợp nặng gồm có: viêm giác  mạc có đốm trên bề mặt, do sự mất một phần biểu mô giác mạc; viêm giác mạc  có đốm nang hóa; và loét hình khiên do sự mất biểu mô giác mạc lan rộng. 

c. Xét nghiệm: 

• Có thể thấy các BC ái toan trong kết mạc. 
• Test kích thích nhỏ giọt xác định dị nguyên 
• Kháng thể IgE toàn phần trong nước mắt.  
• Kháng thể IgE đặc hiệu: test lẩy da và xét nghiệm máu. 

4. Chẩn đoán  

a. VKM dị ứng theo mùa (SAC): hay gặp nhất, chiếm >50% trường hợp. 

• Triệu chứng chẩn đoán: ngứa mắt, chảy nước mắt, xung huyết mắt,  cảm giác có dị vật trong mắt, xung huyết kết mạc, phù kết mạc, và nang kết mạc. 
• Các triệu chứng này xuất hiện hàng năm cùng trong một mùa. Triệu  chứng quan trọng và phổ biến nhất của SAC là ngứa mắt.  
• Dị nguyên hay gặp nhất là phấn hoa, nên triệu chứng VMDƢ kèm  theo được thấy trong 65-70% các trường hợp.  
• Xét nghiệm: có kháng thể IgE đặc hiệu; IgE toàn phần trong nước  mắt; có BC ái toan ở kết mạc. 

b. VKM dị ứng quanh năm (PAC) 

• Triệu chứng chẩn đoán: ngứa mắt, chảy nước mắt, xuất tiết mắt xuất  hiện quanh năm, xung huyết kết mạc và nhú kết mạc, không có biến đổi tăng  sinh ở kết mạc. Hầu hết các trường hợp diễn biến kéo dài mạn tính. Các triệu  chứng lâm sàng thường nhẹ và không có triệu chứng thực thể đặc trưng, nên  chẩn đoán lâm sàng có thể khó trong một số trường hợp, đặc biệt ở người già. 
• Dị nguyên chính là bọ nhà, ít gặp hơn là nấm mốc, lông hay vẩy da  động vật.  
• Tỷ lệ dương tính với BC ái toan trong kết mạc thấp. 

c. Viêm kết- giác mạc atopy (AKC) 

• Triệu chứng chẩn đoán: các triệu chứng VKM thường là mạn tính gồm  có: ngứa mắt, xuất tiết mắt, chói mắt, tăng sinh nhú, và tổn thương giác mạc;  phối hợp với viêm da atopy với tổn thương vùng mặt. Viêm mạn tính kéo dài có  thể dẫn đến thu hẹp túi cùng kết mạc và dính mi- cầu.
• Xét nghiệm: Tăng IgE toàn phần trong huyết thanh và nước mắt, thấy  IgE đặc hiệu trong huyết thanh với tỷ lệ cao. 

d. Viêm kết- giác mạc mùa xuân (VKC): thường khởi phát ở trẻ em. 

• Triệu chứng chẩn đoán: là một bệnh kết mạc dị ứng nặng với tổn  thương tăng sinh ở kết mạc. Tổn thương tăng sinh gồm có: các nhú khổng lồ ở kết mạc mi trên, tăng sinh rìa giác mạc (tăng sinh dạng keo rìa giác mạc và các  chấm Horner-Trantas), hay gặp tổn thương giác mạc và dễ dẫn đến tổn thương  nặng. Các tổn thương giác mạc đặc trưng bao gồm: viêm giác mạc dạng chấm  nang hóa, loét hình khiên, và mảng giác mạc. Có thể kèm theo VDCĐ. Chẩn  đoán lâm sàng thường dễ vì các triệu chứng điển hình.  
• Dị nguyên chính là bọ nhà, có thể phản ứng với nhiều loại dị nguyên  như phấn hoa, vẩy da động vật … 
• Xét nghiệm: Tăng IgE toàn phần trong huyết thanh và nước mắt, có  kháng thể IgE đặc hiệu; có BC ái toan trong kết mạc.  

e. Viêm kết mạc có nhú khổng lồ (GPC) 

• GPC là một dạng VKM kèm theo sự thay đổi tăng sinh kết mạc mi  trên do các kích thích cơ học như: đeo kính áp tròng, mắt giả, chỉ phẫu thuật… 
• Chẩn đoán lâm sàng: ngứa mắt, cảm giác dị vật trong mắt, xuất tiết  mắt, và xung huyết mắt, phù kết mạc, và tăng sinh nhú khổng lồ. Trên lâm sàng,  GPC khác với VCK bởi không có tổn thương giác mạc và đặc điểm nhú khác  nhau.  
• Xét nghiệm: Không thấy IgE đặc hiệu; ít thấy có BC ái toan trong kết  mạc. 

f. Chẩn đoán phân biệt:  

• VKM do nhiễm khuẩn: virus, nấm, Chlamydia. 
• Nang kết mạc không do viêm. 
• Khô mắt trong bệnh tự miễn. 

5. Điều trị 

5.1. Nguyên tắc điều trị 

• Kiểm soát để ngăn ngừa dị nguyên tiếp xúc với kết mạc. 
• Kiểm soát triệu chứng bằng thuốc. 

5.2. Điều trị cụ thể

Sơ đồ 1: Chẩn đoán các loại VKM dị ứng 

a. Ngăn ngừa dị nguyên tiếp xúc với kết mạc 

• Điều chỉnh môi trường sống trong nhà trong trường hợp dị ứng bọ nhà. 
• Đối với trường hợp dị ứng phấn hoa thì cần phải tránh tiếp xúc trong  mùa phấn hoa, kính lồi được khuyến cáo đeo trong mùa phấn hoa có thể giảm  đáng kể lượng phấn hoa tiếp xúc kết mạc mắt. 
• Ngừng sử dụng kính áp tròng trong trường hợp VKM do kính áp tròng. 
• Rửa mắt bằng nước mắt nhân tạo hàng ngày để loại bỏ các dị nguyên  bám vào bề mặt mắt, loại nước mắt nhân tạo không có chất bảo quản có thể sử dụng an toàn kéo dài. 

b. Điều trị bằng thuốc 

- Thuốc nhỏ mắt chống dị ứng: là lựa chọn đầu tiên trong điều trị VKM dị ứng. 

• Thuốc kháng histamin H1: rất hiệu quả trong giảm nhanh chóng triệu  chứng ngứa và xung huyết kết mạc.  
• Thuốc làm ổn định dưỡng bào: tác dụng giảm ngứa, giảm xung huyết  và kích ứng kết mạc mắt. Thuốc thường có tác dụng chậm và kéo dài, có thể mất vài tuần để đạt hiệu quả đầy đủ. 
• Thuốc nhỏ mắt vừa kháng H1 vừa ổn định dưỡng bào: có lợi ích vừa  giảm nhanh triệu chứng do ức chế thụ thể histamine H1 và tác dụng lâu dài do  ổn định dưỡng bào.  

- Corticoids: 

• Corticoid nhỏ mắt: được sử dụng kết hợp khi thuốc chống dị ứng đơn  độc không đạt được hiệu quả đầy đủ. Các tác dụng phụ tại chỗ thường gặp tăng  nhãn áp, tăng nhiễm khuẩn, và đục thủy tinh thể. Cần đo nhãn áp định kỳ ở trẻ em bởi vì tỷ lệ gây tăng nhãn áp cao. 
• Corticoid đường uống: được sử dụng cho trẻ em, các người bệnh khó  tiêm dưới kết mạc và các người bệnh có tổn thương giác mạc. Thời gian dùng từ 1-2 tuần. Cần lưu ý các tác dụng phụ của thuốc. 
• Corticoid tiêm dưới kết mạc mi: Triamcinolone acetonide,  betamethasone dạng dịch treo được tiêm dưới kết mạc mi trên ở các ca nặng  hoặc khó chữa. Thận trọng với những người có tăng nhãn áp, không nên sử dụng nhắc lại hoặc dùng cho trẻ em dưới 10 tuổi 

- Thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch: được dùng cho VKM mùa xuân.  Được chỉ định trong các ca nặng kháng corticoid hoặc dùng phối hợp để giảm  liều hoặc ngừng corticoid.  

- Thuốc kháng histamine H1 đường uống: tác dụng giảm triệu chứng  mắt nhanh chóng nhưng có thể gây khô mắt. Thuốc thường được chỉ định trong  trường hợp VKM dị ứng có kèm theo VMDƢ và các triệu chứng dị ứng toàn  thân khác. Tránh dùng các kháng histamine H1 thế hệ 1. 

Bảng 1: Liều lượng các thuốc dùng trong điều trị VKM dị ứng

c. Lựa chọn thuốc điều trị 

• VKM dị ứng (SAC và PAC): Lựa chọn đầu tiên là các thuốc chống dị ứng nhỏ mắt. Có thể lựa chọn kết hợp thuốc ổn định dưỡng bào và thuốc kháng  histamine. Trong giai đoạn triệu chứng nặng, có thể kết hợp thêm corticoid nhỏ mắt. Với VKM dị ứng theo mùa, thuốc kháng dị ứng nhỏ mắt có thể bắt đầu dùng 2 tuần trước ngày dự đoán là có phấn hoa hoặc khi bắt đầu có triệu chứng  nhẹ xuất hiện. 
• VKM atopy: Khi thuốc chống dị ứng đơn thuần không đạt hiệu quả,  có thể kết hợp thêm corticoid nhỏ mắt. Tại cùng thời điểm, cần điều trị tích cực  cả viêm da mi, có thể kết hợp cả kháng histamine H1 đường uống và corticoid  đường uống. 
• Viêm kết-giác mạc mùa xuân: Với các trường hợp vừa và nặng mà  thuốc chống dị ứng nhỏ mắt không có hiệu quả, có thể thêm thuốc ức chế miễn dịch nhỏ mắt. Nếu không đạt được sự cải thiện với 2 thuốc, có thể thêm  corticoid nhỏ mắt, corticoid đường uống, corticoid tiêm dưới kết mạc mi hoặc  phẫu thuật tùy thuộc vào triệu chứng. Khi triệu chứng giảm bớt, corticoid nhỏ mắt nên được giảm liều rồi ngừng hẳn. Sau đó, điều trị được tiếp tục với một  thuốc chống dị ứng nhỏ mắt và thuốc ức chế miễn dịch nhỏ mắt, và tiếp tục duy  trì bằng thuốc chống dị ứng nhỏ mắt nếu thời gian bệnh tiếp tục kéo dài. 
• VKM có nhú khổng lồ: Lựa chọn đầu tiên là thuốc nhỏ mắt chống dị ứng, trong các ca nặng có thể thêm corticoid nhỏ mắt. Kèm theo là việc loại bỏ tác nhân kích thích. 

d. Điều trị phẫu thuật 

• Phẫu thuật cắt bỏ các nhú kết mạc: trong các trường hợp triệu chứng  không đỡ khi điều trị bằng thuốc và sự tăng sinh các nhú tiếp tục tiến triển gây  tổn thương biểu mô giác mạc nặng nề. Hiệu quả điều trị nhanh, nhưng có thể tái  phát trong một số trường hợp.  
• Phẫu thuật nạo bỏ các mảng giác mạc: khi triệu chứng không được cải  thiện bằng thuốc.