Viêm da cơ địa - Bộ y tế 2014

1. ĐẠI CƯƠNG: 

• Định nghĩa: Viêm da cơ địa (viêm da atopy) là dạng tổn thương viêm  da mạn tính với những dấu hiện lâm sàng đặc trưng gây ra do tình trạng mẫn  cảm đặc hiệu qua IgE với các dị nguyên trong không khí. 
• Dịch tễ học: tỷ lệ gặp của viêm da cơ địa (VDCĐ) khoảng 15-30% ở trẻ em và 2-10% ở người lớn, tăng gấp 2-3 lần trong 3 thập kỷ gần đây ở những  nước phát triển. VDCĐ thường gặp ở trẻ em, thanh thiếu niên, kéo dài đến khi  trưởng thành nhưng cũng có thể bắt đầu phát bệnh ở tuổi trưởng thành. 45% trẻ em bị VDCĐ trong 6 tháng đầu đời, 60% trong năm đầu tiên và 85% trước 5  tuổi. Mức độ nặng của VDCĐ liên quan tới độ mẫn cảm với thức ăn, đặc biệt là  trứng gà và sữa bò. Tỉ lệ mắc VDCĐ ở vùng nông thôn thấp hơn thành thị. 

2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 

- Viêm da atopi và viêm da dị ứng tiếp xúc đều có quá trình tiến triển  lâm sàng qua 4 giai đoạn: 

• Giai đoạn đỏ da: ngứa nhiều, ban đỏ rải rác và phù lớp thượng bì. + Giai đoạn hình thành các bọng nước. 
• Giai đoạn rỉ nước và bội nhiễm gây ra tổn thương chốc lở. + Giai đoạn đóng vẩy: tiến triển lâu dài và hình thành mảng liken hóa. - Biểu hiện lâm sàng thường biến đổi theo tuổi: 
• Biểu hiện đầu tiên trong 3 tháng đầu đời là ngứa ở mặt thành mảng  hoặc toàn thân. Các tổn thương thường ở cổ đặc trưng bởi da khô, ban đỏ và có mụn nước.  
• Muộn hơn, tổn thương xuất hiện ở khuỷu tay, đầu gối. Ngứa và gãi  nhiều là cơ hội cho nhiễm khuẩn xâm nhập, nhất là Staphylococcus aureu.  
• Trong thời niên thiếu: các vùng da quanh khớp gối, mặt sau của tay và  chân hay bị viêm. Các ban này bắt đầu là bọng nước sau bị liken hóa. Da vùng  xung quanh môi lúc đầu viêm nhiễm sau cứng, đau. Hơn 60% VDCĐ tiến triển  hoàn toàn trong giai đoạn dậy thì. Cũng như ở thời niên thiếu, ở người lớn các  tổn thương dạng liken cũng ở vùng quanh khớp. Các vùng cổ, ngực, các khớp, mặt sau của tay cũng bị tổn thương. Trên mặt thì thường ở quanh mắt, miệng,  trán.  
• Ở người lớn, da khô tiếp tục là một vấn đề, đặc biệt là vào mùa đông  VDCĐ ở thể ở tay quanh mắt… 

3. CHẨN ĐOÁN: 

Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Williams(2000) [2]: đây là phương  pháp chẩn đoán khá đơn giản và dễ áp dụng trong thực tế. 

- Tiêu chuẩn chính: ngứa ngoài da 

- Tiêu chuẩn phụ: kèm thêm 3 triệu chứng trong các triệu chứng sau  đây: 

• Tiền sử có bệnh lý da ở các nếp lằn da. 
• Có tiền sử bản thân bệnh HPQ và VMDƢ. 
• Khô da trong thời gian trước đó. 
• Có tổn thương chàm hóa ở các nếp gấp. 
• Bệnh bắt đầu trước 2 tuổi. 

4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 

a. Tiến triển: 

• Trong thời gian đầu tiến triển thành từng đợt, có cơn cấp và cũng có  đợt thuyên giảm. 
• Trong thời gian sau: phần lớn là diễn biến mạn tính. 

b. Tiên lượng: các yếu tố tiên lượng xấu cho VDCĐ ở người lớn: - Bệnh bắt đầu sớm (trước 1 năm tuổi). 

• Mức độ tổn thương da sau khi sinh (1 tháng tuổi đầu tiên). - Tiền sử bản thân và gia đình về dị ứng. 
• Có sự phối hợp với các bệnh dị ứng khác như HPQ, VMDƢ. - Bội nhiễm da và chất lượng chăm sóc da. 

c. Biến chứng : 

• Nhiễm vi khuẩn: nhiễm tụ cầu vàng tại các vùng da tổn thương dập vỡ,  rỉ nước. Dấu hiệu lâm sàng thể hiện phản ứng viêm rầm rộ trên da, tấy đỏ, đau,  mụn nước có dịch đục, mủ. Hạch ngoại vi to và đau. Sốt có thể có khi tổn  thương nhiễm khuẩn lan rộng.
• Nhiễm virus: tổn thương gồm nhiều bọng nước, đau, rát, dịch trong  hoặc đục, có nhiều chỗ hoại tử. 

5. ĐIỀU TRỊ 

a. Chống viêm:

- Corticoid tại chỗ: hiệu quả điều trị tốt trong nhiều trường hợp, an toàn  và không có tai biến toàn thân cho người bệnh. Không dùng trên mặt vì gây teo  da, xạm da khó phục hồi và ở các tổn thương da có bội nhiễm. 

• Kem mometasone tube 5g, 15g, 20g. Bôi da 1 đến 2 lần/ngày trong 2- 4 tuần. 
• Kem clobetasone butyrate 0,05% tube 5g. Bôi tối đa 2-4 lần/ngày ưu  tiên cho chàm và viêm da dị ứng đơn thuần. 
• Kem clobetasone propionate 0,05% tube 15g bôi 2 lần/ngày trong 2-4  tuần dành cho các liken phẳng và khô da nhiều. 
• Kem betamethasone 0,1% bôi 2 lần/ngày trong 2-4 tuần điều trị. 
• Kem désonide 0,1% tube 30g bôi 2 lần/ngày ưu tiên cho viêm da dị ứng tiếp xúc có rỉ nước. 

- Pimecrolimus và tacrolimus: là hai thuốc có tác dụng chống viêm  mạnh nhờ ức chế calcineurin. Tacrolimus và pimecrolimus làm tăng hoạt tính  của corticoid.  

• Kem pimecrolimus (1%) và tacrolimus (0,03%) dùng cho trẻ em từ hai  tuổi trở lên  
• Tacrolimus ointment (0,1%) chỉ dành cho người lớn.  
• Tác dụng phụ: hay gặp là cảm giác nóng ở da. Trong suốt quá trình sử dụng thuốc người bệnh nên tránh tiếp xúc ánh nắng mặt trời tự nhiên hoặc nhân  tạo. Biểu hiện teo da, sùi da rất ít gặp; chủ yếu khi dùng trên mặt. Một số tác giả khuyến cáo có thể dùng pimecrolimus tới một năm, tacrolimus tới bốn năm.  

b. Chống bội nhiễm: 

• Chăm sóc da sạch bằng các dung dịch sát trùng tại chỗ như triclosan,  chlorhexidine.  
• Tắm nước khoáng, nóng là phương pháp được khuyên dùng. 
• Nếu phải dùng kháng sinh thì nên chọn fusidic acid vì rất nhạy cảm  với tụ cầu vàng, dễ thâm nhập qua da và dùng lâu cũng ít gây nhờn thuốc,  thường được chỉ định trong 2 tuần.
• Đối với tụ cầu vàng ở niêm mạc mũi kháng methicillin nên dùng  mupirocin tại chỗ.  
• Nếu có nhiễm khuẩn thứ phát do nhiễm tụ cầu vàng nên dùng kháng  sinh toàn thân: cephalexin, floxacillin, amoxicillin, clavulanate 3-7 ngày rất hiệu  quả. Đối với người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc nên dùng clindamycin hoặc  fusidic acid. 

c. Điều trị khô da: 

• Khô da làm tăng tình trạng ngứa, nứt nẻ da sẽ tạo lối vào cho vi khuẩn  cũng như dị nguyên. Bền vững lớp mỡ dưới da sẽ giữ nước và hạn chế tác động  từ bên ngoài. Do đó, cần sử dụng các dung dịch hoặc các loại kem làm mềm da  giầu chất béo để bảo vệ da. Nên sử dụng các loại chế phẩm không có chứa cồn,  phẩm nhuộm, chất tạo mùi thơm hoặc các hóa chất khác. 
• Điều trị đều đặn hàng ngày khi có đợt cấp cũng như khi ổn định sẽ phục hồi và cải thiện cấu trúc da. 

d. Điều trị giảm ngứa 

•  Các thuốc kháng Histamin có tác dụng giảm phản ứng dị ứng và giảm  ngứa, giúp cải thiện tình trạng toàn thân, có thể dùng một trong các dẫn xuất  như desloratadin, fexofenadin, cetirizin… (liều dùng tham khảo bài Các thuốc  kháng histamin H1). Mỡ promethazine 2% tube 10g bôi 4 lần/ngày có thể giúp  giảm triệu chứng ngứa tại chỗ. 

e. Điều trị thể nặng: 

• Corticoid đường toàn thân: dùng liều tương đương prednisolon 0,5 - 1mg/ kg/24h rồi giảm liều và theo dõi các tác dụng phụ nếu có. 
• Cyclosporin A đường uống: bắt đầu với liều 2 – 5mg/kg/24h. Sau đó  giảm dần, thường dùng điều trị cho người lớn và cần có ý kiến của các bác sỹ chuyên khoa. 

6. PHÒNG BỆNH: 

• Giáo dục cho người bệnh, cha mẹ người bệnh về cơ chế, các hình thái  tổn thương, mức độ, nguyên nhân gây bệnh, quá trình tiến triển mạn tính, sự phối hợp có thể có với một số bệnh khác, cần theo dõi và kiên trì điều trị của  người bệnh. 
• Kết quả test áp, test lẩy da và kết quả chẩn đoán trong phòng thí  nghiệm sẽ là những thông tin cần thiết cho người bệnh biết.
• Thông báo danh sách một số sản phẩm, dị nguyên thường gây bệnh để người bệnh biết cách phòng tránh tiếp xúc. 
• Người có viêm da dị ứng tiếp xúc cần được theo dõi và quản lý để phòng tránh tiếp xúc lại bằng mọi cách nhất là tại nơi làm việc. Nếu không được  thì cần sử dụng các biện pháp bảo hộ lao động để hạn chế đến mức thấp nhất sự tiếp xúc với dị nguyên. 
• Phát hiện và điều trị các bệnh dị ứng kèm theo như hen, VMDƢ và  điều trị các ổ nhiễm khuẩn về răng, tai mũi họng.